諶漸輝，馬 林

·肝硬化·

乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血相關(guān)因素分析

諶漸輝，馬 林

目的 分析乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的相關(guān)因素。方法 2014年1月～2015年12月納入128例乙型肝炎肝硬化患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)因素的不同分類，進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素賦值，再行Logistic多因素回歸分析，以獲得影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素。結(jié)果 在符合納入條件的128例乙型肝炎肝硬化患者中，49例（38.3%）發(fā)生門脈高壓性胃病出血，其中粘膜炎癥性糜爛出血41例（32.0%），潰瘍性出血8例（6.3%）；胃部有基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為60.0%，顯著高于胃部沒有基礎(chǔ)疾病的患者（30.1%，P＜0.05），有幽門螺旋桿菌（HP）感染的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為54.8%，顯著高于無HP感染的患者（33.0%，P＜0.05），存在腹水的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為46.3%，顯著高于無腹水的患者（23.9%，P＜0.05），Child-Pugh C級、B級和A級患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例分別為58.3%、41.5%和15.4%（P＜0.05），重度、中度和輕度食管靜脈曲張（EV）患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例分別為51.8%、41.9%和6.9%（P＜0.05），抗病毒治療不規(guī)律的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為55.6%，顯著高于抗病毒治療規(guī)律的患者（31.5%，P＜0.05），門靜脈內(nèi)徑＞14 mm的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為48.3%，顯著高于門靜脈內(nèi)徑≤14 mm的患者（30.0%，P＜0.05），脾靜脈內(nèi)徑＞9 mm的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例為48.4%，顯著高于脾靜脈內(nèi)徑≤9 mm的（28.8%，P＜0.05）；多因素分析顯示胃部存在基礎(chǔ)疾病、Child-Pugh分級差、EV程度高和門靜脈內(nèi)徑寬為發(fā)生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素。結(jié)論 應(yīng)針對存在出血風(fēng)險的乙型肝炎肝硬化患者給予風(fēng)險控制，早期防治。

肝硬化；門脈高壓性胃??；上消化道出血；相關(guān)因素

積極分析辨別乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性胃出血的危險因素對降低門脈高壓性胃病出血患者病死率，改善預(yù)后具有重要意義[1～4]。本研究回顧性分析了128例乙型肝炎肝硬化門脈高壓性胃病出血患者的臨床資料，對相關(guān)危險因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年1月～2015年12月我科收治的乙型肝炎肝硬化患者128例，男82例，女46例；年齡30～65歲，平均年齡（56.3±5.2）歲。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.1±1.4）kg/m2。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5，6]和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)胃鏡檢查，依據(jù)胃竇黏膜呈現(xiàn)密集點狀或紅斑，胃底或者胃體呈現(xiàn)馬賽克征或猩紅熱樣疹，胃壁彌漫增厚，診斷為門脈高壓性胃病。參照McCormark制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]和電子胃鏡檢查結(jié)果，均為門脈高壓性胃病引起的上消化道出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血；（2）胃癌或其他部位腫瘤；（3）有胃部手術(shù)史或曲張靜脈套扎史；（4）就診前服用過非甾體類藥物者；（5）心、肺、腎等器官存在功能不全者?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 檢測和檢查 采用ELISA法檢測血清肌酐（serum creatinine，sCr）水平（上海常斤生物科技有限公司，南京德鐵HBS-1096C酶標(biāo)儀）；采用14C尿素呼氣試驗檢測幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）感染；行腹部彩超檢查測量門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑；常規(guī)行胃鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，應(yīng)用Logistic回歸分析影響胃出血的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門脈高壓性胃病出血發(fā)生情況 在128例乙型肝炎肝硬化患者中，49例（38.3%）發(fā)生門脈高壓性胃病出血，其中粘膜炎癥性糜爛出血41例（32.0%），潰瘍性出血8例（6.3%）。2.2乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的單因素分析 胃部有基礎(chǔ)疾病、有HP感染、發(fā)生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規(guī)律、門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑寬的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的比例顯著高于其對應(yīng)相反條件的患者（P＜0.05，表 1）。

表1 128例門脈高壓性胃病出血的單因素分析

表2 變量賦值表

表 3乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的多因素Logistic回歸分析

2.3 乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的多因素Logistic回歸分析 給表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的分類變量賦值（表2），結(jié)果顯示胃部有基礎(chǔ)疾病、Child-Pugh分級差、EV程度高和門靜脈內(nèi)徑寬為發(fā)生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素（均P＜0.05，表 3）。

3 討論

門脈高壓癥是中晚期肝硬化的常見臨床癥狀之一，嚴(yán)重的門脈高壓癥可導(dǎo)致患者食管胃底靜脈壓力性充血曲張，曲張靜脈可因壓力過大或外因刺激而破裂發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，也可因靜脈充血造成門脈高壓性胃病致胃粘膜糜爛或潰瘍而出血[10，11]。消化道出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[12，13]。國內(nèi)外均有乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生上消化道出血相關(guān)危險因素的研究報道。

既往報道認(rèn)為乙型肝炎肝硬化患者的門脈內(nèi)徑、合并基礎(chǔ)疾病、食管胃底靜脈曲張程度等均是患者發(fā)生急性上消化道出血的危險因素[14]。本研究通過分析128例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)胃部有基礎(chǔ)疾病、有HP感染、發(fā)生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規(guī)律、門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑寬等因素與門脈高壓性胃病出血的發(fā)生關(guān)系密切。門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑是判斷乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)之一。研究證實門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑寬的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性上消化道出血的機(jī)率顯著增加[15，16]。本研究結(jié)果顯示門靜脈內(nèi)徑＞14 mm的患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的機(jī)率達(dá)48.3%，顯著高于門靜脈內(nèi)徑≤14 mm的乙型肝炎肝硬化患者。EV程度與門靜脈內(nèi)徑或脾靜脈內(nèi)徑類似，均是提示患者門靜脈高壓程度的指標(biāo)，其中EV程度越重則提示乙型肝炎肝硬化患者門靜脈血流回流障礙越明顯[17，18]。本研究結(jié)果顯示重度EV的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性門靜脈高壓性胃出血的機(jī)率達(dá)51.8%，顯著高于中度或輕度的EV患者，但此比例略低于石艷等[19]的研究結(jié)果，分析其原因可能與本次研究納入的乙型肝炎肝硬化患者疾病程度與之可能存在差異有關(guān)。

既往有關(guān)胃部基礎(chǔ)疾病對乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃出血的影響研究較少，此次結(jié)果顯示合并有胃炎、胃潰瘍的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的機(jī)率是未合并胃部基礎(chǔ)疾病患者的2倍，提示胃炎、胃潰瘍等基礎(chǔ)疾病可顯著促進(jìn)乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃出血，分析其原因可能與胃部基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的患者胃黏膜和血管等結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)[20]。通過回顧性分析我們發(fā)現(xiàn)患者是否接受嚴(yán)格的抗病毒治療與門脈高壓性胃病出血的發(fā)生關(guān)系密切，其中接受正規(guī)的、持續(xù)的抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的機(jī)率更低，分析其原因可能與接受抗病毒治療的患者肝硬化程度進(jìn)展較慢有關(guān)[21]。既往有研究認(rèn)為胃黏膜幽門螺旋桿菌感染參與了急性胃出血的發(fā)生。此次結(jié)果同樣顯示HP感染與乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性門脈高壓性胃出血關(guān)系密切，其中合并HP感染的乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性門脈高壓性胃出血的比例達(dá)54.8%，此結(jié)果略高于Sakamoto Y et al[22]的研究結(jié)果，分析其原因可能與納入的乙型肝炎肝硬化患者基線資料存在差異有關(guān)。

本研究對諸多影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的危險因素進(jìn)行了進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胃部基礎(chǔ)疾病、Child-Pugh分級、EV程度和門靜脈內(nèi)徑為發(fā)生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素，提示我們在臨床工作中可重點關(guān)注合并有以上危險因素的患者，以盡可能進(jìn)行針對性的防治。

綜上所述，胃部有基礎(chǔ)疾病、有HP感染、發(fā)生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規(guī)律、門靜脈內(nèi)徑和脾靜脈內(nèi)徑寬會增加乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門脈高壓性胃病出血的風(fēng)險，其中胃部基礎(chǔ)疾病、Child-Pugh分級、EV程度和門靜脈內(nèi)徑為發(fā)生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素，臨床上應(yīng)采取措施進(jìn)行風(fēng)險控制和預(yù)防性治療。

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（收稿：2016-12-06）

（本文編輯：陳從新）

Risk factors for gastric bleeding in patients w ith hepatitis B-induced liver cirrhosis and portal hypertensive gastropathy

Chen Jianhui，Ma Lin.Department of Liver Diseases，Traditional Chinese Medicine Hospital，Leshan 614000，Sichuan Province

Objective To analyze the risk factors for gastric bleeding in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis and portal hypertensive gastropathy （PHG）.M ethods 128 hepatitis B liver cirrhosis patients with PHG were retrospectively analyzed between January 2014 and December 2015.The incidence of gastric bleeding in each condition was compared.The multivariate Logistic regression analysis was performed to get independent risk factors when any significant statistical results were found.Results In 128 eligible patients with hepatitis B cirrhosis and PHG，49 patients（38.3%） had acute gastric bleeding；the prevalence of acute gastric bleeding in patients with and without underlying gastric diseases were 60.0% vs.30.1%（P ＜0.05），with and without Helicobacter pylori infection were 54.8%vs.33.0% （P＜0.05），with and without ascites were 46.3%vs.23.9%（P＜0.05），with Child-Pugh class C，class B and class A were 58.3% ，41.5% and 15.4%（P＜0.05），with severe，moderate and mild esophageal varices（EV） were 51.8%，41.9%and 6.9%（P＜0.05），with and without regular antiviral therapy were 55.6%vs.31.5% （P＜0.05），with portal vein diameter wider than and less than 14 mm were 48.3%vs.30.0%（P＜0.05），with splenic vein diameter wider than and less than 9 mm were 48.4%vs.28.8%（P＜0.05）；Multivariate analysis showed that underlying gastric diseases，poor Child-Pugh classification， severe EV degree and wider portal vein diameter were the independent risk factors for acute gastric bleeding in patients with hepatitis B cirrhosis and PHG.Conclusion The patients with hepatitis B cirrhosis and PHG have a risk of gastrointestinal bleeding，and should be supervised for early prophylaxis and treatment.

Liver cirrhosis；Portal hypertensive gastropathy；Gastrointestinal bleeding；Risk factors

614000四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院肝病科

諶漸輝，女，46歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要從事傳染病臨床工作。E-mail：zzgc1765@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.013