馬力，于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩

·短篇論著·

白蛋白輸注聯(lián)合腹腔置管持續(xù)引流與支鏈氨基酸聯(lián)合利尿劑治療失代償期肝硬化張力性腹水的效果對比分析

馬力，于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩

目的 觀察白蛋白輸注聯(lián)合腹腔置管持續(xù)引流與支鏈氨基酸聯(lián)合利尿劑治療肝硬化張力性腹水患者的療效差異。方法 2014年12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化張力性腹水患者被隨機(jī)分為對照組32例，給予白蛋白聯(lián)合腹腔置管持續(xù)引流治療，試驗(yàn)組46例接受支鏈氨基酸聯(lián)合利尿劑治療，療程均為2 w。結(jié)果 在治療2 w末，試驗(yàn)組與對照組肝性腦病（x2=5.472，P＜0.05）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率（x2=4.092，P＜0.05）有顯著性差異；試驗(yàn)組 24 h尿量為（1321±278）m l，顯著多于對照組的（1102±239）ml（P＜0.05）；兩組血清TBIL[（36.8±23.1）μmol/L對（36.3±26.8）μmol/L，P＞0.05]、PT-INR[（1.05±0.91）對（1.16±1.03），P＞0.05]、ALB[（32.9±9.1）g/L 對（30.7±8.5）g/L，P＞0.05]、Cr[（65.2±45.7）μmol/L 對（72.4±38.8）μmol/L，P＞0.05]均無顯著性相差。結(jié)論 白蛋白聯(lián)合腹腔置管持續(xù)引流是治療肝硬化張力性腹水公認(rèn)有效的方法，而應(yīng)用支鏈氨基酸聯(lián)合利尿劑具有相對安全、劑量可控、價(jià)格低廉、無創(chuàng)的特點(diǎn)，短期效果也較好。

肝硬化；張力性腹水；腹腔置管持續(xù)引流；支鏈氨基酸

張

力性腹水是肝硬化門靜脈高壓癥的常見臨床表現(xiàn)，是失代償期肝硬化最常見的臨床表現(xiàn)之一。在我國，導(dǎo)致肝硬化最常見的病因是肝炎病毒感染，特別是以乙型肝炎為常見[1]。大量的腹水不但影響心肺功能，且易導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝腎綜合征而危及生命。針對肝硬化張力性腹水，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，白蛋白（Alb）輸注聯(lián)合腹腔置管持續(xù)引流是治療肝硬化張力性腹水公認(rèn)有效的方法[2]。近年來，我們也觀察了應(yīng)用支鏈氨基酸（BCAA）制劑聯(lián)合利尿劑治療肝硬化張力性腹水患者的效果，發(fā)現(xiàn)該療法有效，且相對安全、劑量可控、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷。本研究對這兩種治療方法的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年 12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化張力性腹水患者，男性48例，女性30例；平均年齡（49.4±6.2）歲。診斷均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。在臨床癥狀、體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合血生化及影像學(xué)等檢查診斷。其中乙型肝炎肝硬化患者35例，丙型肝炎肝硬化患者12例，酒精性肝硬化患者31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有上消化道出血；（2）血尿素氮 ＞18 mmol/L，血肌酐 ＞220 μmol/L；（3）肝性腦病；（4）凝血酶原活動＜40%；（5）血小板計(jì)數(shù)＜4.0×109/L；（6）血清總膽紅素＞85 μmol/L；（7）尿鈉濃度 ＜20 mmol/L；（8）充血性心力衰竭患者。

1.2 治療方法 將入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組46例和對照組32例，兩組在年齡、性別、生化檢查等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊咄膺M(jìn)入研究并簽署知情同意書。給予所有患者合理飲食、嚴(yán)格限水限鈉、糾正電解質(zhì)紊亂、護(hù)肝、降黃等常規(guī)治療。給予對照組患者人血白蛋白（山西康寶生物制品股份有限公司）10 g靜脈滴注，1次/1～2 d，放腹水1000 m l/1～3 d，連續(xù)14 d；給予試驗(yàn)組患者BCAA(天津天安藥業(yè)股份有限公司）250 ml～500 m l靜脈滴注，1次/d，螺內(nèi)酯100 mg/d和呋塞米40 mg/d口服，使患者體質(zhì)量每日下降0.5～1.0 kg以內(nèi)，治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 使用貝克曼庫爾特 AU5800全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)（寧波美康生物科技股份有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)變化的比較 在治療2 w末，兩組患者血清TBIL、ALB、INR、Cr水平變化無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 1）。

2.2 尿量、體質(zhì)量變化情況比較 試驗(yàn)組患者治療前每日尿量為（587±106）m l，治療結(jié)束時(shí)，尿量為（1321±278）m l，對照組則分別（602±98）m l和（1102±239）ml，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 兩組花費(fèi)和并發(fā)癥情況 試驗(yàn)組住院費(fèi)用為（6843.3±2743.4）元，對照組為（12743.3±4328.5）元（P＜0.05）；試驗(yàn)組肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組治療前后血清肝腎功能指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組治療前后血清肝腎功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù)TBIL（μmol/L）ALB（g/L）INR Cr（μmol/L）試驗(yàn)組治療前 46 52.4±22.9 30.7±8.2 1.4±0.3 67.4±47.2治療后 46 36.8±23.1 32.9±9.1 1.0±0.4 65.2±45.7對照組治療前 32 49.4±29.7 30.5±7.9 1.4±0.2 54.9±39.8治療后 32 36.3±26.8 30.7±8.5 1.2±0.3 72.4±38.8

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

目前臨床上治療肝硬化張力性腹水的主要方法有限水限鈉、大劑量應(yīng)用利尿劑、放腹水等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]出現(xiàn)腹水的肝硬化患者 5年病死率高達(dá)44%。陸青峰[5]對22例肝硬化合并難治性腹水的研究表明，經(jīng)腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白治療，取得滿意療效。2013年美國肝病學(xué)會（AASLD）肝硬化腹水指南[6]建議，病因治療、限鈉（每日鈉攝入量≤2000 mg）、利尿（螺內(nèi)酯：呋塞米=100 mg：40mg）依然是門脈高壓腹水患者的一線常規(guī)治療方案。當(dāng)腹水＞5 L時(shí)，推薦 白蛋白輸注（每丟失1 L腹水輸注6～8 g）。

營養(yǎng)不良在肝臟疾病中普遍存在，營養(yǎng)不良也可影響住院肝硬化患者短期生存率,并與腹水、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[7]。因此，營養(yǎng)支持治療是肝硬化內(nèi)科綜合治療中極其重要的組成部分。肝硬化患者血清BCAA因參與分解供能與氨的代謝而水平較低，可以在不明顯增加肝臟負(fù)擔(dān)的前提下，直接供能于骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等重要器官，因此被認(rèn)為是肝硬化患者理想的營養(yǎng)素來源[6]。BCAA能有效降低感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。BCAA為纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、靜氨酸、谷氨酸、門冬氨酸合劑，補(bǔ)充 BCAA不但能改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，而且還能改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，BCAA可能還具有較好的藥理學(xué)作用[9]。陳永平等研究表明[10]，失代償期肝硬化患者應(yīng)少食多餐，建議夜間服用少量含糖類和BCAA的營養(yǎng)混合物，從而改善患者白蛋白水平和能量代謝。

在本次研究過程中，我們也獲得了一些經(jīng)驗(yàn)體會：（1）肝硬化張力性腹水患者存在大量腹水與有效循環(huán)血容量不足的矛盾，在采取大量放腹水治療的同時(shí)，如何維持有效的循環(huán)血容量顯得至關(guān)重要。輸注白蛋白的目的就在于提高血漿滲透壓，擴(kuò)充有效循環(huán)血容量，增加心輸出量和腎灌注血量，促進(jìn)自發(fā)性利尿作用，既可消除腹水，又能避免并發(fā)癥的發(fā)生；（2）雖然結(jié)果顯示大量放腹水加白蛋白輸注治療可以獲得良好的療效而且并發(fā)癥少，但腹腔穿刺終究是有創(chuàng)治療，不能長時(shí)期反復(fù)使用，而且白蛋白價(jià)格昂貴，來源困難；（3）支鏈氨基酸聯(lián)合利尿劑具有相對安全、劑量可控、價(jià)格低廉、無創(chuàng)的特點(diǎn)，依據(jù)個(gè)體差異的不同，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析和個(gè)體化治療。

[1] 朱冰，劉利敏.重癥酒精性肝炎治療進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（1）:117-120.

[2]杜君彥，李成安.大量放腹水加白蛋白治療肝硬化張力性腹水療效分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（5）：1207-1208.

[3] 葛均波，徐永?。畠?nèi)科學(xué)．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：419－428．

[4] EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis．J Hepatol，2010，53（3）:397－417．

[5]陸青峰.腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白治療肝硬化難治性腹水22 例療效觀察. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，12（33）:41.

[6]田秋菊，賈繼東.肝硬化腹水及其相關(guān)并發(fā)癥治療新進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志，2015，18（1）:1-3.

[7] 周永健，余祖江.肝硬化患者的營養(yǎng)評價(jià)與營養(yǎng)治療.世界華人消化病雜志，2014，22（31）：4750-4756.

[8]袁偉，張宇一.高支鏈氨基酸飲食對乙型肝炎肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后的影響. 肝臟，2014，19（5）：307-310.

[9] Gluud LL，Dam G，Borre M，et al．Oral branched-chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials．J Nutr，2013，143（8）:1263-1268.

[10]陳永平，許爛漫.肝衰竭若干診治要點(diǎn)探討.實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（3）:266-269.

（收稿：2016-11-17）

（本文編輯：陳宗炳）

A lbum in transfusion and continunous paracentesis versus branched chain am ino acids w ith diuretics in treatm ent o f patients liver cirrhosis and tension ascites

Ma Li，Department of Gastroenterology，JianLi 433300，JingZhou，HuBei Province;Yu Chuanke，Li Peixia，Wei Yaoling，et al.Department of Gastroenterology，Clinic Medical College，Inner Mongolia University for Nationalities，TongLiao 028000，Inner Mongolia Autonomous Region

Liver Cirrhosis；Tension ascites；Paracentesis；Branched chain amino acid

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.032

433300湖北省荊州市監(jiān)利縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科（馬力）；028000內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市 內(nèi)蒙古民族大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩）

馬力，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail:horsepower2008@163.com

姜浩，E-mail：greatjiang_edu@sina.cn