許冰楊

重慶市北培區(qū)委黨校

區(qū)縣分級(jí)診療制度運(yùn)行的困境與對(duì)策

許冰楊

重慶市北培區(qū)委黨校

分級(jí)診療能夠有效緩解我國(guó)“看病難”、“看病貴”問(wèn)題，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。但在推行實(shí)踐中遭遇困境，應(yīng)著力于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行、協(xié)同推進(jìn)配套政策的綜合改革，促進(jìn)分級(jí)診療的整體推進(jìn)。

分級(jí)診療；醫(yī)聯(lián)體；區(qū)縣；政策支撐

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，“看病難”和“看病貴”是一個(gè)突出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在這一問(wèn)題的背后，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的惡性循環(huán)一直難以破解，醫(yī)療資源閑置與浪費(fèi)并存。建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，有助于理順就醫(yī)秩序、合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。

目前，全國(guó)已有65%以上的地市啟動(dòng)了分級(jí)診療試點(diǎn)，因地制宜進(jìn)行了有益探索，江蘇、上海、廈門、宜昌等部分省市已取得了階段性成果。但是，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1-4月，全國(guó)醫(yī)院總診療人次為25.7億，同比增長(zhǎng)1.0%；醫(yī)院10.6億人次，同比提高3.0%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為14.2億人次，同比下降0.7%；醫(yī)院出院人次數(shù)5859.8萬(wàn)，同比提高5.2%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1331.9萬(wàn)人，同比降低1.6%。顯然，更多的醫(yī)療服務(wù)仍然集中于中大型醫(yī)院，構(gòu)建分級(jí)診療制度任重道遠(yuǎn)。到2020年，能否基本實(shí)現(xiàn)“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，大病不出縣”的目標(biāo)任務(wù)？關(guān)鍵在于破解區(qū)縣級(jí)分級(jí)診療實(shí)施的困境。

二、區(qū)縣實(shí)施分級(jí)診療的主要困境

(一)基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，難以承擔(dān)首診重任

相較于大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和水平太差，是造成患者普遍舍近求遠(yuǎn)、一味追捧大醫(yī)院的根本原因。一方面，基層醫(yī)療“硬件”資源匱乏，服務(wù)能力不足。一是基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備陳舊，缺乏準(zhǔn)確診斷一些復(fù)雜疑難病癥的的檢驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備。以重慶市B區(qū)為例，全區(qū)13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有DR影像系統(tǒng)的僅有23%，成為制約遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)搭建、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的瓶頸。二是配備藥物品種少，不少慢性病患者在基層買不到常用藥。另一方面，大多數(shù)基層醫(yī)生技術(shù)薄弱。一是基層全科醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，數(shù)量配比遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平，[1]難以履行居民健康的“守門人”職責(zé)。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍不穩(wěn)。受收入低、環(huán)境差等因素影響，優(yōu)秀的基層醫(yī)生“招不來(lái)，留不住”現(xiàn)象普遍存在。

(二)醫(yī)聯(lián)體間協(xié)作不足，“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制銜接不暢

作為推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體具有整合資源、幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)壯大的功能。[2]但實(shí)際上，雙向轉(zhuǎn)診卻出現(xiàn)“一邊倒”，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，主要有四個(gè)方面的原因。一是雙向轉(zhuǎn)診涉及的醫(yī)聯(lián)體之間存在利益分配問(wèn)題，導(dǎo)致一些大醫(yī)院不愿意遵循“康復(fù)回社區(qū)”的轉(zhuǎn)診原則。二是“雙向轉(zhuǎn)診”配套政策不到位，諸如醫(yī)保支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗(yàn)互認(rèn)機(jī)制等存在缺陷，向下轉(zhuǎn)診后的患者享受不到連續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，不愿轉(zhuǎn)診。三是缺乏雙向轉(zhuǎn)診信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。醫(yī)聯(lián)體間的醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行，“信息孤島”現(xiàn)象制約資源縱向統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。四是缺乏雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況的監(jiān)督機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)淪為衛(wèi)生行政部門的一紙文件。

(三)政策動(dòng)力機(jī)制不健全，分級(jí)診療“被動(dòng)式”推進(jìn)

分級(jí)診療是涉及多個(gè)部門的一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)工程。但由于缺乏有效的政策動(dòng)力機(jī)制，與醫(yī)改相關(guān)的部門各自為政，分級(jí)診療實(shí)施呈現(xiàn)被動(dòng)狀態(tài)。一是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全，尤其是醫(yī)保支付方式、醫(yī)藥供應(yīng)保障滯后于醫(yī)療服務(wù)體制改革，嚴(yán)重阻礙分級(jí)診療的整體推進(jìn)。二是推行分級(jí)診療制度的行政化色彩濃厚，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等利益主體被動(dòng)服從居多。三是政策激勵(lì)機(jī)制不健全，不能緩解分級(jí)診療對(duì)各級(jí)醫(yī)療組織帶來(lái)的成本增量、資源消耗等壓力，無(wú)法客觀體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值，抑制了自主性的發(fā)揮。[3]

三、區(qū)縣推進(jìn)分級(jí)診療制度的建議

(一)強(qiáng)化基層服務(wù)能力，夯實(shí)分級(jí)診療基礎(chǔ)

一是加大醫(yī)療硬件投入，采取政府投資、社會(huì)資本PPP模式、專項(xiàng)援建等多種渠道，增設(shè)和更新基層醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，改善群眾就醫(yī)條件。二是推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)人才下沉。加大基層財(cái)政投入，提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。擴(kuò)大面向基層的本科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，完善全科醫(yī)生、住院醫(yī)師的系統(tǒng)性、規(guī)范化培養(yǎng)制度；強(qiáng)化長(zhǎng)效對(duì)口支援機(jī)制，通過(guò)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、反聘等政策手段，促進(jìn)大醫(yī)院醫(yī)生、高級(jí)退休醫(yī)生下基層診療。

(二)規(guī)范醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行，暢通分級(jí)診療渠道

一是明確不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，科學(xué)測(cè)算、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)大醫(yī)院主動(dòng)向下轉(zhuǎn)診患者。二是建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)參股、托管、并購(gòu)等方式開(kāi)展深度合作，確保優(yōu)質(zhì)資源共享。三是以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，搭建統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享和整合，為患者提供優(yōu)質(zhì)連續(xù)的服務(wù)。四是結(jié)合病種，科學(xué)制定上下轉(zhuǎn)診率的綜合考核指標(biāo)，注重雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況的監(jiān)督檢查和追蹤隨訪。

(三)協(xié)同推進(jìn)綜合改革，強(qiáng)化分級(jí)診療的政策支撐

一是強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，加強(qiáng)部門協(xié)同、制度銜接和政策互動(dòng)，促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。深化醫(yī)保支付方式改革，拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，適當(dāng)向基層傾斜，引導(dǎo)就醫(yī)有序流動(dòng)。建立穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系，完善高血壓、糖尿病等常見(jiàn)病和多發(fā)病的醫(yī)藥品種結(jié)構(gòu)，滿足下轉(zhuǎn)患者康復(fù)治療的用藥需求。二是建立差別化的補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策性虧損和成本增量進(jìn)行合理投入。三是建立績(jī)效考核機(jī)制，將二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層的支持情況納入醫(yī)院的績(jī)效考核體系，并與資源投入相掛鉤。四是加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配自主權(quán)，探索收入結(jié)余補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)分級(jí)診療長(zhǎng)效發(fā)展。

[1]何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015(2).

[2]王敏，余郭莉，黃玉梅，等.分級(jí)診療制度實(shí)施障礙及應(yīng)對(duì)策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2017(4).

[3]胡志.我國(guó)分級(jí)診療制度運(yùn)行中的問(wèn)題和對(duì)策[N].光明日?qǐng)?bào)，2017-2-16(11).