麥爾哈巴·哈力克 趙艷霞

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化系統(tǒng)常見病之一，胃內(nèi)容物反流可累及胃食管、耳鼻喉、呼吸道、呼吸道和口腔等而表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀[1]，其發(fā)病率在西方國家為10%～20%[2]。目前GERD的食管外表現(xiàn)越來越受到學(xué)界重視，研究發(fā)現(xiàn)多種呼吸系統(tǒng)疾病與GERD有關(guān)，包括哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)等[3]。Sakae等[4]系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，26.6%的COPD患者有白天和(或)夜間GERD癥狀,且GERD是COPD急性發(fā)作的顯著危險(xiǎn)因素之一。本研究通過臨床數(shù)據(jù)的采集與分析，探討COPD患者中GERD對其肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年4月至2017年9月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科收治并確診COPD的358例患者臨床資料，根據(jù)是否合并有GERD患者分為GERD組(122例)和非GERD組(236例)，其中，男性189例，女性169例，年齡32～74歲，平均年齡為(58.33±9.10)歲，平均身高(167.28±9.25)cm，平均體質(zhì)量(69.25±8.53)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(body mass Index，BMI)為(24.78±5.66)kg/cm2。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診COPD者[6]：即1秒率(FEV1/FVC%)<70%；(2)年齡18～75歲；(3)簽署知情同意書的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非COPD患者；FEV1/FVC%>70%；(2)呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤患者(3)年齡<18歲或>75歲患者；(4)合并嚴(yán)重循環(huán)及消化系統(tǒng)疾病患者；(5)未簽署知情同意書患者。

3. GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年中國胃食管反流病專家共識意見[7](1)胃鏡證實(shí)為反流性食管炎或Barrett食管；(2)胃鏡檢查無器質(zhì)性破損，但有(反酸、燒心等)典型的反流癥狀，且食管24 h pH監(jiān)測提示病理性反酸；(3)診斷性質(zhì)子泵抑制劑治療后癥狀緩解患者；滿足其中一項(xiàng)或多項(xiàng)均可確診。

二、方法

采用Master Screen PFT呼吸氣流-流速描計(jì)儀器(Jaeger?;Care Fusion,德國)由專科肺功能監(jiān)測醫(yī)師進(jìn)行操作，提前向受試患者解釋并教授如何配合操作，檢查前患者安靜休息10～15 min，吸入支氣管舒張劑后進(jìn)行測量，每項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測量2～3次，取最佳值后記錄并報(bào)告結(jié)果，比較2組患者肺功能指標(biāo)及其嚴(yán)重程度。

1. 檢測指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC%、最大呼氣峰流速(peakexpiratory flow rate,PEF)、最大呼氣中期流速(forced expiratory flow，F(xiàn)EF25%-75%)。

2. 肺功能嚴(yán)重程度分度[6]：FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%為輕度；50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<80%為中度；30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值<50%為重度；FEV1占預(yù)計(jì)值<30%為極重度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

358例COPD患者中合并GERD患者為122例，占34.1%(122/358)；2組患者年齡、性別、身高、體重及BMI等一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1；GERD組患者中COPD的嚴(yán)重程度顯著高于非GERD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；GERD組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC%、PEF、FEF25%-75%均明顯低于非GERD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 GERD組與非GERD組患者

討 論

GERD及COPD分別是消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)常見病，二者在發(fā)病機(jī)制上互相影響，然而，其之間潛在的相互作用機(jī)制等不十分明確，可能與氣管和食管的化學(xué)感受器觸發(fā)迷走神經(jīng)返射，引起支氣管痙攣和反流物的微吸入，導(dǎo)致反流物直接接觸氣道黏膜有關(guān)[5]。COPD中GERD的發(fā)生率相當(dāng)高[8]，GERD可誘導(dǎo)COPD急性發(fā)作，導(dǎo)致COPD難以控制，從而其之間形成惡性循環(huán)[5]。Lee等[9]研究中，GERD在COPD患者中發(fā)生率為17%～78%,與本研究結(jié)果34.1%(122/358)相似。Lee等[10]研究中發(fā)現(xiàn)，有33%的中度及重度COPD患者痰液樣本中可檢測到胃蛋白酶，而胃蛋白酶又是由胃粘膜主細(xì)胞分泌的。Gamaletsou等[11]研究中證實(shí)，GERD患者因誤吸導(dǎo)致胃蛋白酶吸入肺，從而損傷呼吸道上皮細(xì)胞，暴露上皮細(xì)胞膜蛋白，使免疫防御功能受損，以致或加重呼吸系統(tǒng)疾病。

表1 GERD組與非GERD組患者一般情況比較

表3 GERD組與非GERD組患者肺功能檢查指標(biāo)比較

食管的正常結(jié)構(gòu)和功能構(gòu)成了胃食管反流的主要防御基礎(chǔ)，食管下括約肌壓力下降導(dǎo)致胃食管內(nèi)壓力差縮小是反流發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[12]。已有研究證實(shí)，COPD患者中食管蠕動功能及食管上括約肌壓力降低[13]。COPD導(dǎo)致氣道阻塞，增加胸腔內(nèi)負(fù)壓，使跨膈肌壓力梯度增加，進(jìn)而有利于胃食管反流的發(fā)生，而肺內(nèi)氣體潴留使得膈肌低平，也在一定程度上削弱了抗反流屏障，由此導(dǎo)致的反流加重。COPD嚴(yán)重程度與病死率增高、肺功能惡化及生活質(zhì)量降低密切相關(guān)。本研究中，GERD組患者COPD的嚴(yán)重程度明顯高于非GERD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GERD組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC%、PEF、FEF25%-75%均明顯低于非GERD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Sakae等[4]系統(tǒng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，GERD是COPD急性加重的危險(xiǎn)因素之一(RR=7.57;95%CI：3.84～14.94)。GERD對COPD患者肺功能的影響機(jī)制較為復(fù)雜，COPD患者會有不同程度的缺氧，缺氧可引起胃酸增多，賁門括約肌松弛，食管上皮細(xì)胞間隙增寬及食管內(nèi)臟敏感性增高[14]，從而導(dǎo)致或加重GERD。胃內(nèi)容物反流中包含多種物質(zhì)，隨著胃食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌及胃蛋白酶等均可沿氣管進(jìn)入下呼吸道，從而增加惡化呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對于重度或極重度COPD患者，可考慮使用質(zhì)子泵抑制劑輔助治療。COPD病因及進(jìn)展較復(fù)雜，胃食管反流并非COPD的主要致病因素，但其可誘發(fā)或加重COPD。

綜上所述，GERD是COPD患者常見的并發(fā)癥，GERD可影響COPD患者肺功能嚴(yán)重程度，兩種疾病相互加重，形成惡性循環(huán)。積極治療GERD可能對控制COPD起到重要作用，兩者是因果還是伴隨關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。