李俊生 邵翔宇 張煒宇 嵇振嶺

膈疝是一種腹內(nèi)疝，是指腹腔臟器通過膈肌移位到胸腔的疾病。膈疝除了常見的食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)外，尚包括前肋緣下疝(morgagni)、膈肌后外側(cè)疝(bochdalek)及食管裂孔旁疝(parahiatal hernia)，其中食管裂孔旁疝較為罕見。與食管裂孔疝不同的是，食管裂孔旁疝的膈肌缺損部位與食管裂孔相鄰，中間隔著左側(cè)膈肌角，而食管裂孔的解剖往往正常[1]。食管裂孔旁疝通常發(fā)生在食管裂孔的左側(cè)，因右側(cè)有肝臟的存在，從而阻止了內(nèi)臟的疝出。食管裂孔旁疝的內(nèi)容物多數(shù)是胃底，容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、壞死等嚴重并發(fā)癥。本病的發(fā)生率較低，有文獻報道[1-2]食管裂孔旁疝發(fā)生率僅占所有膈疝的0.2%～0.35%。雖然發(fā)生率低，但是會導致嚴重的，甚至致命的并發(fā)癥，手術(shù)則是唯一有效的治療措施[3]?，F(xiàn)報道東南大學附屬中大醫(yī)院普外科對一例有嚴重胸腔胃粘連患者施行的腹腔鏡下食管裂孔旁疝修補手術(shù)，并進行文獻回顧。

患者女性，73歲，以“上腹部疼痛伴惡心及間斷性嘔吐半年”為主訴入院。服用抗酸劑癥狀可緩解，但停藥后癥狀反復，患者近半年來進食較少，常伴有惡心，嘔吐及反酸，消瘦，上述癥狀近1個月來加重。既往史：患者無外傷病史及手術(shù)史。查體發(fā)現(xiàn)患者消瘦，上腹部輕壓痛，未觸及包塊。入院后完善胃鏡發(fā)現(xiàn)：出血糜爛性胃炎，賁門炎，胃底憩室；胸腹部CT提示：左側(cè)膈疝，胸腔胃影(圖1)；上消化道鋇餐造影未見明顯異常，未見明顯十二指腸梗阻。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌癥后，于2017年10月24日在全麻下行腹腔鏡膈疝修補術(shù)。

術(shù)前行胃腸減壓，手術(shù)采取全身麻醉，術(shù)中患者體位為“大”字型，頭高腳底，術(shù)者站在患者的兩腿之間進行操作，扶腹腔鏡醫(yī)師站在患者的右側(cè)，第1助手醫(yī)師站在患者的左側(cè)，術(shù)中采用30°腹腔鏡。穿刺孔位置為：(1)臍上放置10 mm Trocar，用作觀察孔；(2)10 mm主操作孔在左側(cè)鎖骨中線肋緣下；(3)5 mm的左手操作孔位于右側(cè)鎖骨中線臍上4 cm；(4)5 cm的肝臟拉鉤在右側(cè)肋緣下腋前線；(5)5 cm的牽拉鉗位于左下腹腋前線附近。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，食管左側(cè)膈肌缺損，但是由于胃底致密粘連在膈肌，膈肌缺損(膈疝)與食管及食管裂孔的關(guān)系尚無法判斷(圖2)，經(jīng)過仔細分離胃底、膈肌缺損周圍的黏連后，發(fā)現(xiàn)胃底部分疝入胸腔，予以完全回納。膈疝位于食管裂孔的左側(cè)，與食管裂孔中間間隔著左側(cè)膈肌角，缺損沿著左側(cè)膈肌肌肉間隙穿出(圖3)，從而術(shù)中診斷為食管裂孔旁疝。此食管裂孔旁疝緊貼食管裂孔，在分離粘連的同時游離了食管裂孔，采用不可吸收縫線縫合關(guān)閉左側(cè)膈肌腳存在的缺損后，使用組織隔離補片對其進行了修補，并鑒于該患者有明顯的胃食管反流癥狀及食管賁門炎癥，故同時聯(lián)合了胃底折疊術(shù)(Dor)(圖4)。患者術(shù)后恢復順利，術(shù)后第2天進流質(zhì)飲食，術(shù)后第4天出院。出院后患者有過性吞咽困難，經(jīng)保守治療后緩解，再無明顯不適。

圖1 部分胃底疝入胸腔 圖2 膈疝缺損 圖3 缺損與食管裂孔間隔為左側(cè)膈肌角(箭頭所示為左側(cè)膈肌角) 圖4 食管裂孔旁疝補片修補聯(lián)合抗反流手術(shù)(Dor術(shù)式)

討論 食管裂孔旁疝是較少見的一類膈疝，與食管裂孔疝明顯不同，其疝缺損位于正常食管裂孔的外側(cè)。在過去的20年里，食管裂孔旁疝的報道日益增加，這可能歸因于腹腔鏡在臨床中的應用。據(jù)Palanivelu等[2]報道，在進行食管裂孔疝修補術(shù)的1 127例患者中，原發(fā)性食管裂孔旁疝有4例，占0.35%。Scheidler等[1]對917例食管裂孔疝患者行腹腔鏡修補術(shù)，發(fā)現(xiàn)食管裂孔旁疝2例(0.2%)。食管裂孔旁疝根據(jù)發(fā)生原因分為兩類，第1類為先天性/原發(fā)性；第2類屬于獲得性/繼發(fā)性，其中繼發(fā)性食管裂孔旁疝較原發(fā)性常見。繼發(fā)性食管裂孔旁疝與外傷或手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷相關(guān)，如食管切除或賁門切除術(shù)后，可能與術(shù)中游離胃食管連接部時對于膈肌角過度牽拉或損傷有關(guān)[4-5]。

在臨床中，術(shù)前很難鑒別食管裂孔疝與食管裂孔旁疝，有學者試圖從影像學上描述食管裂孔旁疝的特征性表現(xiàn)，如Scheidler等[1]表示，在影像平片上可以觀察到疝入胸腔的內(nèi)臟位于中線的左側(cè)[1]，而多數(shù)食管裂孔疝發(fā)生的內(nèi)臟疝入位置則位于中線或者偏右。我們所報道的這例食管裂孔旁疝患者胸腹部CT中，疝入的胃底也位于中線的左側(cè)。另外，上消化道造影時能看到胃底造影劑和食管內(nèi)造影劑中間有軟組織分隔[1]。但上述典型的影像表現(xiàn)在臨床中并不總能看到，從而食管裂孔旁疝幾乎都是術(shù)中才能得以確診[1]。食管裂孔旁疝容易發(fā)生致命的并發(fā)癥，通常是胃底的嵌頓和壞死，故即使是偶然發(fā)現(xiàn)，也需要外科手術(shù)治療[6-7]。近年來，應用腹腔鏡技術(shù)治療食管裂孔旁疝取得很好的療效[2,8]。Palanielu等[2]報道了8例腹腔鏡下食管裂孔旁疝修補術(shù)，其中4例屬于原發(fā)性食管裂孔旁疝，余4例屬于繼發(fā)性食管裂孔旁疝，均取得良好的療效。腹腔鏡食管裂孔疝及食管裂孔旁疝修補術(shù)有很多優(yōu)點，視野更清晰，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快等。由于食管裂孔旁疝發(fā)病率低，循證醫(yī)學證據(jù)尚不足等原因，對食管裂孔旁疝修補后是否再需采用補片加強尚沒有明確定論。食管裂孔旁疝的修補術(shù)中，要堅持無張力原則，小的食管裂孔旁疝可以采用不可吸收縫線直接縫合關(guān)閉缺損，對于大的食管裂孔旁疝，可以采用補片加強，以防止復發(fā)。Lew等[8]研究發(fā)現(xiàn)采用復合補片修補食管裂孔旁疝，患者術(shù)后5 d出院，隨訪7個月未見復發(fā)。在Palanielu等[2]報道的8例食管裂孔旁疝修補術(shù)中，6例采用了補片加強(包括4例原發(fā)疝，2例繼發(fā)疝)，補片為復合補片或者膨體聚四氟乙烯(ePTFE)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，患者隨訪時間為6～24個月，沒有復發(fā)及死亡等并發(fā)癥。我們所報道的病例，由于缺損較大，膈肌角薄弱，粘連嚴重，且術(shù)中對膈肌角及食管裂孔均進行了游離的緣故，從而應用了補片修補，以防止術(shù)后復發(fā)。

食管裂孔旁疝的另一個爭議是，是否需要聯(lián)合抗反流手術(shù)，這也是食管裂孔疝和食管裂孔旁疝處理上的不同之一，食管裂孔疝往往需要加做抗反流手術(shù)，而對于食管裂孔旁疝，多數(shù)學者認為術(shù)前無反流癥狀，可以不做抗反流手術(shù)，但在有反流癥狀的患者中，需要聯(lián)合抗反流手術(shù)[2,9-10]，可進行Nissen抗反流手術(shù)；也有學者認為，對于食管旁疝患者，由于進行了食管裂孔和膈肌的游離，需要常規(guī)聯(lián)合抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性的食管裂孔疝[11]。本例由于術(shù)中游離食管裂孔，而患者術(shù)前又存在食管炎，故我們聯(lián)合了抗反流手術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)行Nissen抗反流術(shù)式張力較大，從而采用了Dor術(shù)式。由于食管裂孔旁疝大多發(fā)生在食管裂孔左側(cè)，故術(shù)中應對左側(cè)膈肌角的解剖加以注意，判斷有無食管裂孔旁疝存在，如懷疑是食管裂孔旁疝，則在游離膈肌角時，可僅針對左側(cè)膈肌角進行游離，避免了游離整個食管裂孔。

綜上所述，食管裂孔旁疝在臨床中較少見，術(shù)前難以與食管裂孔疝鑒別，卻可引起嚴重的并發(fā)癥。因此，需要積極手術(shù)治療，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)的無癥狀的食管裂孔旁疝，也要積極手術(shù)修補，根據(jù)患者的術(shù)前癥狀，術(shù)中缺損的大小，決定是否采用補片加強及是否需要加做抗反流手術(shù)。我們體會到，腹腔鏡食管裂孔旁疝修補術(shù)具有較多優(yōu)勢，即微創(chuàng)、視野好，恢復快等，同時可判斷整個膈肌及食管裂孔的狀態(tài)，是較為理想的手術(shù)方式。