李虹艾，李幫濤，崔蘭，海元平，黃婷，向偉

(1.南華大學附屬海南醫(yī)院兒內科，海南海口570206；2.海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學科，海南?？?70206；3.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒內科，海南?？?70206)

鏈球菌感染致急性脊髓炎一例

李虹艾1，2，李幫濤2，崔蘭3，海元平2，黃婷2，向偉2

(1.南華大學附屬海南醫(yī)院兒內科，海南?？?70206；2.海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學科，海南?？?70206；3.海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒內科，海南?？?70206)

急性脊髓炎；鏈球菌；病例報告

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)的病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前多認為是感染或接種疫苗后誘發(fā)的一種自身免疫損傷。前驅感染以病毒較為多見，如麻疹病毒、風疹病毒、腮腺炎病毒等，其他病原菌感染導致急性脊髓炎較為少見。檢索國內外文獻，不乏病毒感染致急性脊髓炎的病例報告，但急性鏈球菌(Streptococcus，SPP)感染致急性脊髓炎的病例報告罕見。海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學科收治鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒。本報道旨在提高臨床醫(yī)師對急性脊髓炎病因及發(fā)病機制的認識。

1 病例簡介

患者，男，11歲，因“頸部疼痛3 d，四肢無力2 d”，于2016年9月6日至海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)住院?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)后頸部疼痛，向四周反射，家屬予"風油精"涂抹后癥狀稍有好轉，次日勞動時突發(fā)四肢無力，無力行走，伴有四肢麻木感，當時有頭痛，嘔吐，病程中無發(fā)熱，無咳嗽，無鼻塞、流涕，無腹痛、腹瀉，無抽搐，無意識障礙，就住于屯昌縣人民醫(yī)院，該院考慮"脊髓炎？"，行腦脊液及頭顱CT、血常規(guī)等檢查未見異常，住院期間出現(xiàn)排尿困難，有尿意，但排尿慢，入院后予"頭孢哌酮舒巴坦鈉、甘露醇"等治療后癥狀未見好轉遂至海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)，門診以"頸部疼痛、四肢無力查因"收入院。發(fā)病以來，患者神志清，精神疲倦，大便未見異常。既往體健，無類似病史，無外傷史，按國家標準接種疫苗，近期無疫苗接種史，無家族性遺傳病史。查體：四測正常，神志清楚，精神差，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，雙瞳正圓等大，眼球運動自如，視物正常，呼吸規(guī)則，咽充血，扁桃體無腫大，未見潰瘍灶及膿點，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及心臟雜音，腹稍膨隆，未見胃腸型，蠕動波及疝，腹軟，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。額紋無變淺，雙側鼻唇溝無變淺，直接、間接對光反射均靈敏，眼球運動自如，無震顫，斜視。進食無嗆咳，四肢肌張力低下，右上、下肢肌力Ⅲ級，右側肢體不能抬起，手無力握持，左上、下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級，左側肢體能抬起，不能抗阻力，手無力握持，四肢感覺障礙，麻木感，雙側膝反射、跟腱反射均不能引出，腹壁反射、提睪反射未引出；病理反射未引出；腦膜刺激癥：頸軟，無抵抗，壓頸有疼痛，克氏征、布氏征為陰性。入院后病情進展，次日出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.3℃，神經系統(tǒng)查體出現(xiàn)雙側巴氏征陽性，以右側明顯。檢查結果：血常規(guī):白細胞12.8×109/L、中性粒細胞百分比65.2%、淋巴細胞百分比28.1%、血紅蛋白濃度128 g/L、血小板數208×109/L。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、電解質、肝腎功能、心肌酶、兒茶酚胺檢測、外周血淋巴細胞、抗核抗體(ANA)、雙鏈DNA、肥達氏、外斐氏試驗均未見明顯異常，C-反應蛋白＜0.5 mg/L，腦脊液常規(guī)+生化：有核細胞數14.00×106/L、紅細胞計數47 000×106/L、白細胞計數14×106/L、蛋白定性+++、蛋白定量1 870 mg/L、氯化物115.0 mmol/L、葡萄糖3.61 mmol/L、分葉核細胞百分比50.0%、單個核細胞百分比50.0%。病原學檢查：抗鏈球菌溶血素O測定(ASO):陽性，腦脊液培養(yǎng)、呼吸道病原九項、腦脊液CP-DNA、MP-DNA、EB-DNA，HCMV-DNA、EB病毒均陰性，腦脊液、血清寡克隆區(qū)帶分析正常，PICC管端細菌培養(yǎng)無細菌生長。脊髓平掃+MRM成像+頭顱平掃：C3～5段脊髓內可見少許斑片狀異常信號影，呈稍低T1(圖1)稍高T2 (圖2)表現(xiàn)，病灶邊緣欠清晰，以上央管周邊分布為主，周邊白質有累及，占位征像不明顯，病灶區(qū)呈輕微強化表現(xiàn)，未見明顯異常強化血管網，及腫瘤血管，余段未見明顯異。結論：(1)顱內未見明顯異常信號影；(2) C3～5脊髓內異常信號影，炎性脫髓鞘性病灶表現(xiàn)，首先考慮急性脊髓炎，請結合其他檢查。入院后診斷：急性脊髓炎；鏈球菌感染。予重癥監(jiān)護、血氧監(jiān)測、甲強龍360 mg qd(3 d，潑尼松25 mg bid(10 d)、潑尼松20 mg bid(7 d)、潑尼松15 mg bid(7 d)抗炎，并進行了4次血漿置換，9月13～14日應用靜脈丙種球蛋白1 g/(kg·d)靜脈滴注支持治療，青霉素(6 d)、美洛西林鈉舒巴坦鈉(17 d)抗感染，復方甘草酸單胺護肝等治療。病情好轉于入院后第10天轉至普通病房，繼續(xù)抗感染、抗炎等治療，并請康復科會診，指導康復訓練。3周后，患兒頸部疼痛逐漸消失，無乏力，雙上肢肌力逐步恢復，手握持力可，雙側膝反射、跟腱反射能引出，腹壁反射能引出，提睪反射可引出，雙側巴氏征陰性。于住院第23天，患兒臨床治愈出院。

圖1 MRI示鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒C3～5段脊髓內少許斑片狀異常信號影，T1信號表現(xiàn)

圖2 MRI示鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒C3～5段脊髓內少許斑片狀異常信號影，T2信號表現(xiàn)

2 討論

鏈球菌是一種廣泛分布于自然界、人及動物的腸道及鼻咽部的人畜共患病原菌，屬于革蘭氏陽性菌，是人類的重要病原之一[1]。根據臨床經驗，A群鏈球菌(group A Streptococcus，GAS)致病力強，可產生多種外毒素和侵襲性酶，引起化膿性疾病以及自身免疫性疾病[2]。脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應所引起的脊髓炎癥。按照起病形式分為急性、亞急性和慢性脊髓炎，其中以急性非特異性脊髓炎最為常見，臨床主要表現(xiàn)為運動障礙、傳導束性感覺障礙伴自主神經功能障礙等[3]。

AM的確切病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前多認為是感染或接種疫苗后誘發(fā)的一種自身免疫損傷。前驅感染以病毒較為多見，如麻疹病毒、風疹病毒、腮腺炎病毒等。除了這些常見病毒，也有一些少見病原體的報道，如由人類T細胞白血病病毒I型所致的脊髓炎，可表現(xiàn)為熱帶痙攣性麻痹[4]，以及乙型戊型肝炎重疊感染并發(fā)急性脊髓炎2例[5]；去年亦有文獻報道寨卡病毒(Zika virus)感染致急性脊髓炎1例[6]。其他病原菌感染導致急性脊髓炎較為少見，王乙函等[7]曾報道布氏桿菌感染引起急性脊髓炎一例，這些病原菌感染所致的急性脊髓炎大多為個例；有文獻報道本病可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，但確切病因及發(fā)病機理未明[8-10]。對于本例病例的病因及發(fā)病機制，作者考慮為GAS感染后引起的自身免疫反應而并發(fā)的急性脊髓炎。類似的報道在國內外較為少見，一項對756例鏈球菌感染患兒的臨床分析有報道發(fā)現(xiàn)2例為急性脊髓炎(0.3%)[11]。

對于AM的診斷，目前仍多采用2002年由Johns Hopkins醫(yī)院神經內科牽頭的急性橫貫性脊髓炎國際協(xié)作組(Transverse Myelitis Consortium Working Group，TMCWG)指定的診斷標準[12]，屬于排除性診斷，包括納入標準和排除標準。急性脊髓炎的治療目標是減輕脊髓進一步損傷、防治并發(fā)癥及促進功能恢復。目前治療方法包括一般治療、對癥治療、藥物治療及康復訓練等。對重癥患者行血漿置換(plasma exchange，PE)或腦脊液過濾可清除致炎的體液因子，從而達到免疫調節(jié)的治療目的，相關詢證指南報道，Ⅱ類證據表明PE療法對于大劑量激素治療效果欠佳的包括AM在內的急性中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病是有效的[1，3]。除此之外，近年來越來越多的研究報道，中醫(yī)治療亦可取得較好的療效。

綜上所述，AM的相關病原菌及可能的發(fā)病機制多種多樣，本例患兒即為少見的SPP感染所致AM。AM治療手段較多，臨床上應當以個體化治療為原則，根據患者情況不同而有針對性地制定綜合治療方案。針對病原菌治療十分重要，本例患兒為SPP感染所致，故抗鏈球菌治療對本例患兒有效。除此之外，激素治療對于AM的炎性反應抑制起到十分重要的作用，目前大多數研究結果表明甲基強的松龍是有效且安全的選擇。血漿置換同樣作用顯著，本例患兒治療過程中多次行血漿置換，預后較好。通過早期診斷及有效的治療，本病可以達到臨床治愈。

[1]陸德勝.鏈球菌屬的特性及其檢驗[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(31): 80-81.

[2]楊志光,尤元海,張建中.A組鏈球菌檢測方法研究進展[J].中國病原生物學雜志,2010,6:456-457.

[3]王維治.神經病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:12-13.

[4]Develoux M,Dupont A,Meynard D,et al.A case of tropical spastic paraparesis associated with HTLV1 in the Niger Republic[J].Medecine tropicale:revue du Corps de sante colonial,1996,56(1):100-101.

[5]宣祝清,孫永仍.乙型戊型肝炎重疊感染并發(fā)急性脊髓炎二例報告[J].冶金醫(yī)藥情報,1993,6:64.

[6]Mecharles S,Herrmann C,Poullain P,et al.Acute myelitis due to Zika virus infection[J].Lancet(London,England),2016,387 (10026):1481.

[7]王乙涵,趙陽,解文菁,等.布氏桿菌感染導致急性脊髓炎1例報告[J].中風與神經疾病雜志,2016,33(2):183-184.

[8]高倩,胡洪濤.國人系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并縱向脊髓炎的臨床分析(附1例病例報道并文獻回顧)[J].中風與神經疾病雜志,2014(08): 727-729.

[9]譚立夫,李昊,梁柳琴,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并橫貫性脊髓炎6例分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2011，31(2):313-316.

[10]張上珠,李夢濤,徐東,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并橫貫性脊髓炎患者臨床特征[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2015,99(2):96-102.

[11]劉鈞菲,馮一川.鏈球菌感染756例患兒臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,35:5-7.

[12]Group TMCW.Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J].Neurology,2002,59(4):499-505.

[13]李海峰,高翔.美國神經病學學會治療和技術評價委員會關于血漿置換在神經科疾病應用的循證指南(更新版)[S].中國神經免疫學和神經病學雜志,2012,2:146.

R744.3

D

1003—6350（2017）16—2734—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.054

2017-03-09)

向偉。E-mail：13907533529@163.com