楊雯棟，馮 敬，楊啟遠(yuǎn)，銀春燕，羊禮軍

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 621000)

老年退行性腰椎管狹窄癥患者圍手術(shù)期心理狀況評(píng)估

楊雯棟，馮 敬，楊啟遠(yuǎn)，銀春燕，羊禮軍

(綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的 探討老年退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)患者圍手術(shù)期心理狀況，為其心理疾病防治提供參考。方法 以2014年1月-2015年6月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行手術(shù)治療的125例老年DLSS患者為研究對(duì)象。于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后半年和術(shù)后1年采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(HAMD-24)進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果 術(shù)后86例患者隨訪1～2年，平均隨訪1.4年。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、HAMA、HAMD-24評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其中術(shù)前和術(shù)后1年ODI評(píng)分[(46.00±1.81)分vs.(11.00±1.64)分]、HAMA評(píng)分[(24.18±2.20)分vs.(5.15±1.15)分]、HAMD-24評(píng)分[(29.46±2.30)分vs.(7.52±2.00)分]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，減分率分別為87%、79%和76%。結(jié)論 老年DLSS患者圍手術(shù)期可能存在焦慮或抑郁癥狀。

焦慮；腰椎管狹窄；老年

隨著老齡社會(huì)的到來，退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是中老年人的常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率逐年增高[1-2]，部分患者癥狀反復(fù)，體征不典型。通常在癥狀未嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的前提下盡量采取保守治療[3]，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)才進(jìn)行手術(shù)治療。在保守治療過程中，DLSS患者常常行走一段距離后出現(xiàn)神經(jīng)源性間隙性跛行，需要休息一段時(shí)間后癥狀緩解，因此患者不愿活動(dòng)，而久坐可導(dǎo)致腰后部肌群慢性勞損，加重腰痛癥狀[4]。隨著患者年齡的增長(zhǎng)常合并全身其他系統(tǒng)的疾病，治療過程癥狀易反復(fù)甚至加重，對(duì)手術(shù)的恐懼心理等常導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，故在對(duì)DLSS系統(tǒng)治療的過程中應(yīng)重視患者的心理狀況。朱天亮等[5]研究顯示，術(shù)前DLSS患者普遍存在焦慮情緒。手術(shù)成功不僅能使大多數(shù)患者腰腿痛癥狀明顯減輕、行走能力改善，而且可以改善多數(shù)患者的焦慮情緒。但實(shí)際上DLSS患者除了焦慮外是否伴有抑郁癥狀，也是值得關(guān)注的問題，抑郁癥的危害更大，自殺率更高[6-7]。本研究對(duì)86例接受手術(shù)治療的老年DLSS患者進(jìn)行回顧性分析，在手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index，ODI)[8]，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale HAMA)[9]，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)[10]評(píng)定DLSS患者心理狀況，為其心理疾病防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2014年1月-2015年6月在綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院脊柱外科行退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。DLSS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[11]：①年齡≥60歲，既往無(wú)明顯腰部外傷及手術(shù)史；②腰腿痛病程≥6個(gè)月，經(jīng)過至少3個(gè)月系統(tǒng)保守治療無(wú)效。間歇性跛行是DLSS特征性表現(xiàn)，行走距離小于200 m或進(jìn)行性加重者；③CT橫斷面掃描側(cè)隱窩的矢狀徑≤3 mm，椎管矢狀徑<10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦腎等功能障礙的內(nèi)科疾病者；②腰椎創(chuàng)傷、感染及腫瘤患者，既往腰椎行融合手術(shù)治療失敗者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱畸形者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共125例，其中男性87例，女性38例；年齡60～79歲，平均(65.38±5.21)歲。狹窄節(jié)段：L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段77例，L5/S1節(jié)段47例；42例合并腰椎不穩(wěn)癥，4例合并腰椎滑脫。本研究通過綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，后正中入路，術(shù)中狹窄節(jié)段進(jìn)行椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的徹底探查，切除致壓物；減壓后硬脊膜表面，神經(jīng)根外側(cè)覆蓋明膠海綿與止血紗，術(shù)區(qū)放置引流管，逐層縫合。單純減壓組40例；全椎板切除減壓，椎間植骨融合71例；Mis-Tlif減壓14例。

1.3 評(píng)定方法

于術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后半年、術(shù)后1年隨訪時(shí)分別由非手術(shù)的1名骨科醫(yī)師進(jìn)行ODI評(píng)定，由2名精神科醫(yī)師進(jìn)行HAMA和HAMD-24評(píng)定，測(cè)試環(huán)境安靜、安全。評(píng)定耗時(shí)約10～15 min。

1.3.1 ODI評(píng)定

ODI由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游共10個(gè)方面的情況，采用0～5分6級(jí)評(píng)分法，計(jì)算累積得分所占總分的百分比，百分比越高，功能障礙越嚴(yán)重。減分率=(術(shù)前ODI評(píng)分-術(shù)后ODI評(píng)分)/(50-術(shù)前ODI評(píng)分)×100%[12]。減分率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，<25%為差。

1.3.2 HAMA評(píng)定

HAMA主要對(duì)焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)定，包括認(rèn)知和軀體癥狀的嚴(yán)重程度。采用0～4分5級(jí)評(píng)分法。無(wú)癥狀、輕、中等、重、極重分別評(píng)分0～4分。總評(píng)分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，沒有焦慮癥狀。以HAMA評(píng)分減分率評(píng)定療效，減分率=(術(shù)前HAMA評(píng)分-術(shù)后HAMA評(píng)分)/術(shù)前HAMA評(píng)分×100%[13]。減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為進(jìn)步，<25%為無(wú)效。

1.3.3 HAMD-24評(píng)定

HAMD-24是評(píng)定抑郁狀態(tài)普遍使用的量表。大部分項(xiàng)目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，無(wú)癥狀、輕、中等、重、極重分別評(píng)分0～4分；少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分3級(jí)評(píng)分。HAMD-24評(píng)分>35分可能為嚴(yán)重抑郁；21～35分可能為輕度或中毒抑郁；8～20分為可能存在抑郁；總分<8分為正常。以HAMD-24評(píng)分減分率評(píng)定療效，減分率=(術(shù)前HAMD-24評(píng)分-術(shù)后HAMD-24評(píng)分)/術(shù)前HAMD-24評(píng)分×100%[14]。減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯效，25%～49%為進(jìn)步，<25%為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用具有一個(gè)重復(fù)測(cè)量的單因素方差分析比較各時(shí)點(diǎn)患者ODI、HAMA、HAMD-24評(píng)分。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

86例患者完成門診隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均1.4年。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ODI、HAMA和HAMD-24評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。其中術(shù)前和術(shù)后1年ODI評(píng)分[(46.00±1.81)分vs.(11.0±1.64)分]、HAMA評(píng)分[(24.18±2.20)分vs.(5.15±1.15)分]、HAMD-24評(píng)分[(29.46±2.30)分vs.(7.52±2.00)分]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，減分率分別為87%、79%和76%。見表1。

表1 患者ODI、HAMA、HAMD-24評(píng)分比較分)

注：ODI，Oswestry功能障礙指數(shù)；HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版；與術(shù)前評(píng)分比較，aP<0.05；與術(shù)后1周比較，bP<0.05

3 討 論

老年退行性腰椎管狹窄癥按解剖部位分為中央椎管型、神經(jīng)根管型、側(cè)隱窩狹窄型。治療DLSS手術(shù)主要分為腰椎板切除減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合術(shù)等[15-16]。手術(shù)成功的要點(diǎn)在于了解疼痛的部位和起因，對(duì)受壓神經(jīng)根及硬膜的徹底減壓[17-19]。臨床工作中，術(shù)者更多地關(guān)注對(duì)患者腰腿痛等客觀臨床癥狀體征的評(píng)估，而忽視了患者的焦慮抑郁情緒及其對(duì)圍手術(shù)期治療的影響。

Weiner等[20]研究表明，脊柱慢性疾病的進(jìn)展過程往往伴隨著焦慮和抑郁情緒。DLSS患者大多經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)疼痛和保守治療過程，受到了較多負(fù)面情緒的影響。例如對(duì)于脊柱手術(shù)可能導(dǎo)致的脊髓神經(jīng)損傷甚至癱瘓風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，家庭成員對(duì)手術(shù)治療意見不統(tǒng)一，術(shù)后恢復(fù)不確定性等情況。而心理因素與疼痛互為影響，Linton[21]認(rèn)為疼痛與心理情緒有密切關(guān)系，而不僅僅是傷害性刺激對(duì)身體的直接刺激結(jié)果。Marras等[22]認(rèn)為心理壓力與脊柱負(fù)荷的生物力學(xué)機(jī)制有關(guān)，可增加腰椎的不穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致腰背痛。軀體疾病與不良心理因素的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者病情加重。本研究也顯示，術(shù)前DLSS患者腰腿痛癥狀較重，ODI評(píng)分高，同時(shí)HAMA、HAMD-24評(píng)分顯示患者存在焦慮和抑郁情緒。因此術(shù)前應(yīng)與精神?？漆t(yī)師共同分析患者焦慮和抑郁情緒原因，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)患者術(shù)前術(shù)后的心理治療[23]。術(shù)后1周HAMA、HAMD-24和ODI評(píng)分均較術(shù)前低，因?yàn)榇似陂g患者經(jīng)過手術(shù)的打擊，術(shù)后切口的疼痛，神經(jīng)根水腫反應(yīng)所致腰腿痛癥狀，對(duì)于恢復(fù)情況的擔(dān)憂，患者的焦慮、抑郁狀況仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，但總體情況較治療前好。術(shù)后半年各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)的成功不僅緩解了患者軀體癥狀，而且焦慮、抑郁情緒明顯緩解，末次隨訪處于正常范圍。

本研究局限性在于僅涉及進(jìn)行手術(shù)的DLSS患者，未涉及患者的個(gè)體差異，如性別、身體健康狀況、手術(shù)節(jié)段等差異，也未討論不同治療方式之間的差異。今后可針對(duì)此進(jìn)一步加以完善，探討不同手術(shù)節(jié)段、不同治療方式的老年DLSS患者圍手術(shù)期心理狀況的差異。

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(本文編輯：吳俊林)

Evaluation of the perioperative psychological status in senile patients with degenerative lumbar spinal stenosis

YangWendong,FengJing,YangQiyuan,YinChunyan,YangLijun

(TheThirdPeople'sHospitalofMianyang,MentalHealthCenterofSichuanProvince,Mianyang621000,China)

Objective To investigate the psychological status in senile patients with degenerative lumbar spinal stenosis(DLSS) during the perioperative period, and to provide references for preventing anxiety or depression.Methods A total of 125 senile patients with DLSS were recruited who were treated with spine surgery in the Third People's Hospital of Mianyang from January 2014 to June 2015.The Oswestry Dysfunction Index (ODI), Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale-24 item(HAMD-24) were used to evaluated the outcomes before and after the surgery of 1 week, half a year after and one year. Results After operation, 86 patients were followed up for 1～2 years, with an average follow-up of 1.4 years. There were statistically significant differences of ODI, HAMA and HAMD-24 scores of different time points(P<0.05). Compared with the datas before surgery, the ODI scores[(46.00±1.81)vs. (11.00±1.64)], HAMA scores[(24.18±2.20)vs. (5.15±1.15)], the HAMD-24 scores[(29.46±2.30)vs.(7.52±2.00)] after surgery for one year were statistically significant different(P<0.05). The reduction rates of ODI, HAMA and HAMD-24 scores during the two periods were 87%, 79% and 76%, respectively. Conclusion Anxiety and depression may be exist in elderly patients with DLSS during the perioperative period.

Anxiety;Degenerative lumbar spinal stenosis; Agedness

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.04.011

2017-06-05)