王坤+張新偉+王培民

【摘要】目的探討不同CO2氣腹壓對腹腔鏡老年結(jié)直腸癌手術患者下肢靜脈回流的影響，為老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者的治療提供參考。方法收集老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術患者63 例，根據(jù)不同氣腹壓將患者分為：低氣腹壓組（8 mmHg CO2）20 例、中氣腹壓組（12 mmHg CO2）24 例、高氣腹壓組（16 mmHg CO2）19 例。比較各組氣腹建立前（T1）、氣腹設定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時（T2）、氣腹消除后20分鐘時（T3）的股靜脈直徑、血管血流、血流量及術后下肢靜脈血栓形成情況。結(jié)果T2時，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低（P<0.05）；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低（P<0.05）。T3時，高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組、中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組、中氣腹壓組降低（P<0.05）。結(jié)論在確保手術術野清晰，不影響手術操作的情況下，盡可能降低CO2氣腹壓，而維持氣腹壓在12 mmHg較為合適。

【關鍵詞】CO2氣腹壓； 腹腔鏡；結(jié)直腸癌

中圖分類號：R574.63 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different CO2 pneumoperitoneum pressures on lower extremity venous reflux in elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery，so as to provide reference for treating elderly patients with colorectal cancer.Methods63 elderly patients with laparoscopic surgery for colorectal cancer were collected，according to different pneumoperitoneum pressures，they were divided into low pneumoperitoneum pressure group（8 mmHg CO2）（n=20），middle pneumoperitoneum pressure group（12 mmHg CO2）（n=24） and high pneumoperitoneum pressure group（16 mmHg CO2）（n=19）.Femoral venous diameter，vascular blood flow and blood flow volume at T1（before establishment of pneumoperitoneum），T2（setting of pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg and maintaining for 20 minutes）and T3（20 minutes after elimination of pneumoperitoneum）and postoperative lower extremity venous thrombosis were compared between the two groups.ResultsAt T2，the femoral venous diameters in the middle pneumoperitoneum pressure group and the high pneumoperitoneum pressure group were significantly larger than that in the lower pneumoperitoneum pressure group，while the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in lower pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）；the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than that in the middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower（P<0.05）.At T3，the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than those in low pneumoperitoneum pressure group and middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in the low pneumoperitoneum pressure group and the middle pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）.ConclusionUnder the conditions of ensuring the operation field clear and without affecting the operation，CO2 pneumoperitoneum pressure should be reduced as much as possible，and it is more appropriate to maintain it at 12 mmHg.endprint

【Key words】CO2 pneumoperitoneum pressure；laparoscopy；colorectal cancer

近年來，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的增加，腹腔鏡手術已成為結(jié)直腸癌治療的首選。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術主要通過CO2氣腹來獲得手術操作空間，然而CO2氣腹壓會對患者的下肢靜脈回流造成一定程度的影響，嚴重者可引起血栓形成，尤其是老年患者，血管彈性減弱、血管阻力增加等因素會增加下肢靜脈血栓形成的風險[1]。因此，了解不同CO2氣腹壓對老年結(jié)直腸手術患者下肢靜脈回流的影響，為臨床此類手術患者選擇合適的氣腹壓具有一定的臨床意義。筆者對60例老年結(jié)直腸癌患者采用不同CO2氣腹壓腹腔鏡切除術治療，術中對患者的下肢靜脈血流進行分析，以探討不同CO2氣腹壓對老年患者下肢靜脈回流的影響，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象收集2014年1月至2015年12月在河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普外科住院治療的老年結(jié)直腸癌患者63 例，均擇期行腹腔鏡手術治療?；颊呔醒焊吣⒎嗡ㄈ驕\表靜脈血栓等病史，無下肢靜脈血栓癥狀或體征。患者年齡均超60歲，無嚴重肝腎、心臟功能不全，圍手術期間均未使用對血液系統(tǒng)有影響的藥物，腫瘤分期均為Ⅱ期或Ⅲ期。根據(jù)不同氣腹壓將患者分為：低氣腹壓組（8 mmHg CO2）20例、中氣腹壓組（12 mmHg CO2）24例、高氣腹壓組（16 mmHg CO2）19 例。低氣腹壓組男12 例，女8 例；年齡61～82歲，平均（67.3±4.1）歲；結(jié)腸癌9 例，直腸癌11 例。中氣腹壓組男14 例，女10 例；年齡61～83歲，平均（68.1±4.5）歲；結(jié)腸癌12 例，直腸癌12 例。高氣腹壓組男10 例，女9 例；年齡61～81歲，平均（67.2±4.2）歲；結(jié)腸癌9 例，直腸癌10 例。三組性別、年齡、腫瘤灶位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。上述患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法所有患者均采用腹腔鏡手術切除治療，為避免手術體位對下肢靜脈血回流的影響，三組采用的手術體位基本相同?；颊呷槌晒螅瑴y定并記錄氣腹建立前（T1）、氣腹設定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時（T2）、氣腹消除后20分鐘時（T3）的股靜脈直徑、血管血流、血流量。采用美國ATL公司生產(chǎn)的HDI 1000 超聲診斷儀，用6～9 MHz超聲探頭在右腹股溝區(qū)卵圓窩-恥骨結(jié)節(jié)外下方2～3 cm處找到股靜脈后，取大隱靜脈入股靜脈近端約1 cm處，調(diào)整多普勒聲束方向與血流方向夾角約52°，進行上述指標的測定和計算，實驗操作由相同的影像學醫(yī)生進行。檢測時患者體位均為平臥位。血流量計算公式：血流量=血流速度×π（股靜脈直徑/2）2。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1各組不同時間點的股靜脈直徑、血流速度及血流量比較情況T1時，三組股靜脈直徑、血流速度及血流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T2時，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）；T3時，高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組、中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組、中氣腹壓組降低（P<0.05或0.01）。見表1。

2.2兩組下肢靜脈血栓形成情況三組均無一例下肢靜脈血栓形成。3討論

腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)點而被臨床各科廣泛使用。CO2氣腹為手術獲得術野和操作空間創(chuàng)造了條件。近年來，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)CO2氣腹對患者機體血流動力學產(chǎn)生一定的影響[2]。本研究結(jié)果顯示，氣腹設定壓力14 mmHg并維持20 分鐘時，中氣腹壓組、高氣腹壓組股靜脈直徑較低氣腹壓組增大，血流速度、血流量較低氣腹壓組降低；高氣腹壓組股靜脈直徑較中氣腹壓組增大，血流速度、血流量較中氣腹壓組降低，說明隨著CO2氣腹壓力的增加，患者股靜脈直徑增大，血流速度逐漸降低，血流量逐漸減少，從而造成血液回流減少。低氣腹壓組和中氣腹壓組患者靜脈管徑、血流速度、血流量在氣腹壓消除后20分鐘能較快地恢復至術前，但高氣腹壓組仍未恢復在術前，說明高氣腹壓對老年腹腔鏡手術患者下肢靜脈血流影響最為顯著。

腹腔鏡手術清晰的術野和較好的操作空間，需通過建立CO2氣腹來獲得。正常情況下，下腔靜脈壓為2～5 mmHg，臨床上CO2氣腹壓一般為12～16 mmHg，高于正常下腔靜脈壓[3]。CO2氣腹壓建立后，由于下腔靜脈及兩側(cè)髂靜脈受壓，增加了血管阻力，使下肢和盆腔靜脈回流受阻；同時腹內(nèi)壓的增加，會抬高膈肌，增加胸腔壓力，使心臟容量減少，進而使下腔靜脈阻力增加而引起管徑增大，血流速度減慢，血流量減少[4]。手術體位也會影響腹腔鏡手術患者的下肢靜脈血流動力學，如頭高腳低體位時，通過血流重力作用來增加下肢靜脈血的回流[5]。本研究三組患者采用手術體位基本相同，從而增加了研究結(jié)論的可信度。

下肢深靜脈血栓（DVT）是老年腹腔鏡手術患者常見的術后并發(fā)癥，其發(fā)生與靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關[6]。本研究三組患者術后并無一例出現(xiàn)靜脈血栓事件，但高腹壓組患者術后20分鐘血流動力學仍未恢復正常，有可能增加了血栓事件的發(fā)生風險，未有血栓形成可能與研究樣本量小有關。近年來，有關腹腔鏡手術術后DVT發(fā)生的相關文獻統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，約有70%的下肢DVT患者無任何臨床征象，其發(fā)病率的差異較大[7]。但術后靜脈淤滯會增加靜脈血栓的風險是客觀存在的。因此，通過本研究結(jié)果，筆者認為，在確保手術術野清晰，不影響手術操作的情況下，盡可能降低CO2氣腹壓，維持氣腹壓在12 mmHg較為合適。

參考文獻

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