邵軍 張宏?

膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻一例

邵軍 張宏?

膽石性腸梗阻是一種少見的梗阻類型，結(jié)石通過Oddis括約肌或膽腸瘺進入腸道引起腸梗阻。由于該病臨床癥狀不典型，易造成漏診及誤診，從而引起嚴重的臨床后果。隨著影像學廣泛應(yīng)用于臨床，CT不僅可明確有無梗阻，更能顯示梗阻的部位﹑原因等。本文報道1例膽囊十二指腸瘺并膽石性腸梗阻患者。

1 臨床資料

患者女，82歲。因上腹部疼痛2d，于2011年11月28日來院就診。體格檢查：腹部平坦，未見明顯胃腸型，腹壁靜脈無曲張，全腹軟，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾于肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常，未聞及明顯血管性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.04×109，N 75.3%。腹盆聯(lián)合CT：（1）部分小腸積氣﹑擴張，符合低位小腸梗阻表現(xiàn)。（2）肝內(nèi)膽管積氣（見圖1A），膽囊壁增厚，且與十二指腸球部分界不清（圖1B），左下腹腸腔內(nèi)致密影（圖1C），不除外膽囊-十二指腸瘺可能。入住消化內(nèi)科后予保守治療，無緩解，后轉(zhuǎn)入普外科在全身麻醉下行手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔淡黃色滲液，肝臟﹑胃﹑盆腔未見異常，膽囊與十二指腸球部致密粘連，膽囊三角粘連嚴重，解剖不清，右下腹部回腸與右下腹壁致密粘連成團，回腸內(nèi)2枚結(jié)石嵌頓于粘連回腸腸管內(nèi)，致完全梗阻，梗阻近端腸管擴張，腸壁水腫，遠端腸管空虛，結(jié)石分別約3cm×4cm及2.0cm×2.5cm大小，行回腸切開取石術(shù)。術(shù)中麻醉滿意，出血量約50ml左右，術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房。

2 討論

膽石性腸梗阻是膽系結(jié)石的少見并發(fā)癥，病理基礎(chǔ)是膽腸內(nèi)瘺，以膽囊十二指腸瘺最為常見?；颊哂心懩医Y(jié)石﹑膽囊炎病史，結(jié)石長期壓迫膽囊壁和鄰近腸壁造成血液循環(huán)受阻，局部組織壞死穿孔，膽囊與腸道間異常交通。

因腸道內(nèi)氣體干擾,B超檢查對腸道內(nèi)結(jié)石發(fā)現(xiàn)率較低［1］。隨著CT在臨床廣泛應(yīng)用，膽總管十二指腸瘺的診斷率逐年提高，以Rigler三聯(lián)征為典型［2］：腸梗阻﹑ 腸道積氣和異位結(jié)石。膽石性腸梗阻好發(fā)于＞65歲老年患者［3］，病情進展緩慢而反復且缺乏特異性。臨床結(jié)石直徑＞2.5cm,易造成腸梗阻［4］,即膽石性腸梗阻。梗阻部位多發(fā)于空腸上段和回腸末端［5］，與該部位腸管相對較細有關(guān)。近年來,隨著人們生活水平的提高及人口老齡化,膽石病患者增多,膽石性腸梗阻的發(fā)病率也有所上升［6］,故CT影像懷疑膽囊十二指腸瘺并發(fā)膽石性腸梗阻時，需要仔細分析梗阻的原因，降低漏診。

［1］ 張云,沈志勇,曹暉．膽石性腸梗阻17例診治分析．肝膽胰外科雜志,2005,17(4):322-324．

［2］ 王仕明,仲崇威,徐靜,等．膽石性腸梗阻16例診斷與治療．中國實用醫(yī)刊,2010,37(8):71．

［3］ Vasilescu A, Cotea E, Palaghia M, et al． Gallstone ileus: a rare cause of intestinal obstruction-case report and literature review．Chirur－gia (Bucur), 2013,108(5):741-744

［4］ 吳登峰,孫鍵,湯浩, 等． 膽石性腸梗阻的早期診斷與治療(附8例報告)．山東醫(yī)藥,2010,50(10) : 56-57．

［5］ 石悅洪,劉永康,宋宗濤,等．膽石性腸梗阻的診斷與治療．西南國防醫(yī)藥,2012,2( 12):1302-1303．

［6］ 邱云峰,任重,許海民,等．膽石性腸梗阻的診斷與治療:附15例報道．醫(yī)師進修雜志,2005,28(9):38-39．

圖1 A CT平掃示肝內(nèi)膽管擴張積氣；B 膽囊壁增厚、毛糙，膽囊形態(tài)不規(guī)則，與十二指腸球部分界不清，周圍見少許滲出。C 左下腹回腸見類圓形高密度影，小腸廣泛積氣積液

211100 南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院

*通信作者