盧 霞，艾米拉古麗·艾白都拉，徐鴻麗，劉靖圓

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.成都雙流第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200；3.解放軍第451醫(yī)院，陜西 西安 710054)

經(jīng)陰道后穹窿行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析

盧 霞1，艾米拉古麗·艾白都拉1，徐鴻麗2，劉靖圓3

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.成都雙流第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200；3.解放軍第451醫(yī)院，陜西 西安 710054)

目的探討經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2011年12月至2016年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院住院進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者資料，其中經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)患者85例(陰式組)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)98例(腹腔鏡組)，比較兩種手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況，并加以分析。結(jié)果陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及VAS評(píng)分等方面與腹腔鏡組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.303、3.182、2.776、2.571、4.541，均P<0.05)。結(jié)論根據(jù)適應(yīng)證選擇經(jīng)陰道后穹窿行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法，是一種值得臨床上推廣的微創(chuàng)手術(shù)。

陰道后穹窿；陰式；腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%，手術(shù)仍然是其主要的治療手段。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展和社會(huì)生活水平的日益提升，患者對(duì)生活質(zhì)量有了更高的要求，對(duì)維持正常的月經(jīng)和生育功能及保留子宮越加重視，使得子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)式也不斷向多樣化微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。本文對(duì)經(jīng)陰道后穹窿路徑行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)患者85例與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)98例進(jìn)行對(duì)比分析，探討經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年12月至2016年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者的住院資料，所有患者均符合子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)患者85例(陰式組)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)98例(腹腔鏡組)。

陰式組適應(yīng)癥：子宮活動(dòng)度好，有陰道分娩史，子宮肌瘤位置以后壁為主。腹腔鏡組適應(yīng)癥：年齡在45歲以下，或年齡≥45歲但未生育或已生育但堅(jiān)決要求保留子宮者；漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶內(nèi)肌瘤，且單個(gè)肌瘤直徑≤2.5cm。如為肌壁間肌瘤最好不超過(guò)3個(gè)，漿膜下肌瘤可不受肌瘤大小和數(shù)目的限制。對(duì)所有患者術(shù)前行血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查外，均行盆腔及B超檢查，明確子宮肌瘤大小、數(shù)目、位置，同時(shí)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，并排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

所有患者于術(shù)前清潔灌腸1次，陰道灌洗3天。

陰式組：采用全麻，患者取膀胱截石位，頭低臀高15°～30°，常規(guī)消毒外陰陰道宮頸，以1:2 000腎上腺素生理鹽水溶液30mL注入陰道后穹窿及子宮直腸間隙，取陰道后穹窿為切口，分離子宮直腸間隙，打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入腹腔。暴露子宮肌瘤后，5IU垂體后葉素用生理鹽水10mL稀釋后注射其基底部，用長(zhǎng)Allis鉗鉗夾肌瘤向外牽引，縱行切開(kāi)肌壁并剝離肌瘤，較大肌瘤可碎瘤后取出，同時(shí)子宮后翻牽出腹腔置入陰道外，2-0可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面1～2層，手觸子宮切除其他肌瘤，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，宮體傷口涂抹防粘連劑，腹膜及陰道壁切口連續(xù)縫合，置入T型引流管留置，術(shù)后48小時(shí)后根據(jù)引流液情況拔除。

腹腔鏡組：采用全麻，患者取膀胱截石位，頭低臀高15°～30°，取臍輪上緣處10mm切口置鏡，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)10mm、5mm切口，氣腹壓力為12～15mmHg，經(jīng)陰道暴露子宮頸，上杯狀舉宮器，操縱子宮以利手術(shù)，暴露子宮肌瘤后，5IU垂體后葉素用生理鹽水10mL稀釋后注射其基底部，單極電凝刀剝離肌瘤，2-0可吸收縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面1～2層，剔除肌瘤用子宮粉碎器粉碎后取出，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，宮體傷口涂抹防粘連劑，縫合穿刺孔。

兩組術(shù)中均進(jìn)行冰凍快速病檢，排除惡性病變可能。

1.2.2術(shù)后觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及總醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，總分0～10分，0分表示無(wú)痛、10分表示劇痛，隨著評(píng)分的降低，患者的疼痛程度逐漸緩解。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組中單發(fā)肌瘤96例，2個(gè)肌瘤52例，3個(gè)及以上肌瘤35例；在肌瘤類型方面，肌壁間肌瘤80例，漿膜下肌瘤86例，黏膜下肌瘤17例。

兩組患者的年齡、肌瘤直徑、孕產(chǎn)次、分娩方式一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較結(jié)果

2.2兩組患者術(shù)中情況的比較

陰式組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著低于腹腔鏡組，VAS評(píng)分顯著低于腹腔鏡組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)VAS評(píng)分(分)陰式組8565.7±24.2105.8±47.22.3±0.5腹腔鏡組98104.6±30.8190.4±70.65.5±1.4t4.3033.1824.541P<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組術(shù)前30分鐘及術(shù)后48小時(shí)分別給予常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后6～24小時(shí)進(jìn)流食并下地活動(dòng)。陰式組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、總醫(yī)療費(fèi)用均明顯低于腹腔鏡組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)首次排氣時(shí)間(小時(shí))住院時(shí)間(天)總醫(yī)療費(fèi)用(元)陰式組8522.8±14.15.3±2.76049.7±341.2腹腔鏡組9835.6±16.37.1±3.37183.6±625.8t2.7762.5712.447P<0.05<0.05<0.05

2.3.1兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果

兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示：子宮平滑肌瘤168例，占總數(shù)的91.8%，富于細(xì)胞性平滑肌瘤4例，占總數(shù)的2.2%，上皮樣平滑肌瘤5例，占總數(shù)的2.7%，子宮肌瘤伴囊性病變6例，占總數(shù)的3.3%。

2.3.2兩組并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。陰式組患者術(shù)后有5例(5.9%)發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃；1例(1.2%)T型引流留置管細(xì)菌培養(yǎng)出糞球菌，抗感染治療后治愈。腹腔鏡組患者術(shù)后有4例(4.1%)發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，對(duì)癥治療后治愈。兩組術(shù)后發(fā)熱率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.320，P>0.05)。

2.4術(shù)后隨訪情況

術(shù)后1～3個(gè)月于門(mén)診隨訪，每月1次，共3次。常規(guī)行B超及婦科檢查，所有患者恢復(fù)良好，陰道及腹部傷口愈合良好。術(shù)前月經(jīng)周期、經(jīng)量異?；蛴邪螂字蹦c壓迫癥狀者，術(shù)后癥狀緩解；子宮正常大小，B超檢查未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。對(duì)平滑肌瘤患者門(mén)診隨訪6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

3.1經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)子宮肌瘤手術(shù)方式為經(jīng)腹手術(shù)，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展成熟，已逐步取代開(kāi)腹手術(shù)，然而手術(shù)要求技巧高，對(duì)器械依賴性強(qiáng)，手術(shù)費(fèi)用高；而經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是通過(guò)自然生理腔道完成手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近年來(lái)在婦科臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果表明，陰式組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面優(yōu)于腹腔鏡組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組術(shù)后發(fā)熱率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)：①腹部無(wú)手術(shù)瘢痕及瘢痕所造成的疼痛不適感，與腹腔鏡手術(shù)比較明顯降低了術(shù)后疼痛感，術(shù)后活動(dòng)早、不適感少；②術(shù)中可將子宮牽出腹腔后直接操作，或是在子宮直腸陷窩內(nèi)操作，對(duì)腹腔腸道干擾刺激明顯減少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快；③子宮直腸陷窩容積大，有較大的空間可適度將子宮倒轉(zhuǎn)后翻出，同時(shí)阻斷血運(yùn)，減少剝離肌瘤的出血量；④術(shù)中可直視下直接觸及子宮，不易忽視肌壁間肌瘤，可發(fā)現(xiàn)并剔除位置較深以及倒轉(zhuǎn)子宮前后壁的子宮肌瘤，同時(shí)可如同開(kāi)腹手術(shù)縫合瘤腔，使手術(shù)更徹底、止血更充分；⑤手術(shù)時(shí)間短，不必借助特殊器械設(shè)備，醫(yī)療消耗低，手術(shù)技巧易掌握。本院前期開(kāi)展了腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)及腹腔鏡子宮切除術(shù)或陰式子宮切除術(shù)，但是手術(shù)時(shí)間均較長(zhǎng)，在此前手術(shù)方式的基礎(chǔ)上經(jīng)陰道后穹隆行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)合其手術(shù)時(shí)間較短的特點(diǎn)，總結(jié)選擇合適病例，經(jīng)陰道后穹窿路徑進(jìn)行陰式手術(shù)是可行的，手術(shù)時(shí)間短，縫合操作可靠。

3.2經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的注意事項(xiàng)

雖然經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，但也有其局限性。該術(shù)式存在手術(shù)視野小、操作空間狹小，對(duì)伴有嚴(yán)重盆腔粘連者手術(shù)完成困難，有損傷腸道臟器的可能。通過(guò)本文病例總結(jié)，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)需注意：①選擇適應(yīng)的病例。有陰道分娩史、陰道松弛、子宮體積≤12孕周大小、以子宮后壁肌瘤為主、單發(fā)肌瘤直徑≤10cm者為理想手術(shù)適應(yīng)癥，而有下腹部手術(shù)史，盆腔粘連，陰道狹窄粘連者，不宜采用陰式手術(shù)[2]；②掌握手術(shù)操作技巧。經(jīng)陰道后穹窿為切口，可直接打開(kāi)后腹膜，如有活動(dòng)性出血應(yīng)結(jié)扎止血；使用長(zhǎng)布巾鉗牽住肌瘤，如肌瘤過(guò)大時(shí)可劈開(kāi)剔除瘤塊取出后適中力度緩慢牽出，以免造成副損傷；子宮直腸陷窩容積較大，可將子宮倒轉(zhuǎn)后翻出，同時(shí)阻斷血運(yùn)，減少剝離肌瘤的出血量，直視下可檢查子宮前壁及側(cè)壁剝除其他肌瘤結(jié)節(jié)。本資料中發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡下處理子宮后壁肌瘤比較，陰式手術(shù)更加方便安全。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，在有必要的情況下可結(jié)合腹腔鏡檢查有無(wú)嚴(yán)重粘連，并可分離粘連，便于臨床醫(yī)師直視下進(jìn)行手術(shù)操作，同時(shí)術(shù)后可檢查子宮傷口及腹腔情況，更加保證了手術(shù)安全成功[3]；③術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理。陰道內(nèi)微生物菌群較多，菌群平衡失調(diào)后易導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，陰式手術(shù)可能存在逆行感染加重。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血較多、肌瘤數(shù)多有密切關(guān)系[4]。本資料顯示陰式組患者術(shù)后有5例發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，1例T型引流留置管細(xì)菌培養(yǎng)出糞球菌，經(jīng)抗感染治療后治愈。因此陰式子宮肌瘤剔除術(shù)前需嚴(yán)格進(jìn)行陰道及宮頸化驗(yàn)檢查，通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作及術(shù)后加強(qiáng)管理等措施減少感染的發(fā)生。另外，術(shù)前應(yīng)排除惡性病變，術(shù)中常規(guī)冰凍病檢，術(shù)后可經(jīng)陰道放置盆腔引流管，以觀察術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性出血。有文獻(xiàn)報(bào)道陰式子宮肌瘤剔除術(shù)血腫的發(fā)生率高達(dá)11%[5]。本資料中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫的發(fā)生，考慮與選擇合適病例，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥等有關(guān)。

3.3小結(jié)

隨著手術(shù)技能及器械的不斷完善和創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)理念已深入婦科領(lǐng)域。然而陰式手術(shù)仍然有較大的局限性，不能完全取代開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)[6]。但隨著陰式手術(shù)的增多、醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的積累和儀器設(shè)備的不斷優(yōu)化，手術(shù)技巧配合逐漸熟練，手術(shù)指征也在拓展。Deval等[7]報(bào)道對(duì)一名38歲經(jīng)產(chǎn)婦行經(jīng)陰道切除直徑13cm的子宮肌瘤，說(shuō)明經(jīng)陰道后穹隆行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具有一定的可行性。本資料中還發(fā)現(xiàn)，利用經(jīng)陰道后穹窿路徑陰式子宮肌瘤剔除術(shù)也可切除較大或多發(fā)子宮肌瘤，陰式組6例患者曾有剖宮產(chǎn)史或腹部手術(shù)史，均成功手術(shù)，且未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，提示通過(guò)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前充分準(zhǔn)備，細(xì)致的手術(shù)操作，陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的[8]，是一種經(jīng)濟(jì)有效，值得臨床應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張忠明]

Clinical analysis of transvaginal myomectomy through pathway of posterior vaginal fornix

LU Xia1, Aimilaguli·AIBAIDULA1, XU Hong-li2, LIU Jing-yuan3

(1.TheAffiliatedNo.6HospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830000,China; 2.TheFirstPeople’sHospitalofChengduShuangliuDistrict,SichuanChengdu610200,China;3.The451stHospitalofPLA,ShaanxiXi’an710054,China)

ObjectiveTo study the safety and clinical value of transvaginal hysterectomy through pathway of posterior vaginal fornix.MethodsFrom December 2011 to June 2016, a retrospective analysis was made on data of cases undergoing myomectomy in the Affiliated No.6 Hospital of Xinjiang Medical University. There were 85 cases of transvaginal hysterectomy through the pathway of posterior vaginal fornix, and 98 cases of laparoscopic myomectomy. Operation effect and postoperative recovery were compared.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and VAS score of transvaginal hysterectomy group were better than laparoscopic myomectomy group with statistically significant differences (tvalue was 4.303, 3.182, 2.776, 2.571 and 4.541, respectively, allP<0.05).ConclusionTransvaginal myomectomy according to indications is a kind of safe and economic operation method. It is a kind of minimally invasive surgery worthy of being popularized.

posterior vaginal fornix；transvaginal；laparoscopic；myomectomy

2017-05-23

盧 霞(1977—)，女，主治醫(yī)生，碩士，主要從事婦科腫瘤的研究。

徐鴻麗，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.027

R711.7

A

1673-5293(2017)09-1121-03