周丹丹，龔 輝

(西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉行分娩鎮(zhèn)痛對分娩第二產(chǎn)程的影響

周丹丹，龔 輝

(西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061)

目的觀察腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛(CSEA)對第二產(chǎn)程的影響。方法對西北婦女兒童醫(yī)院2014年1月至2015年12月期間經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，采用多因素回歸分析方法，研究腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響，并比較對鎮(zhèn)痛組(CSEA組)與非鎮(zhèn)痛組(非CSEA組)第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間的差異及產(chǎn)婦和胎兒的影響。結(jié)果共納入研究對象11 994例，中5 748例(47.92%)產(chǎn)婦接受CSEA，6 246例(52.07%)產(chǎn)婦未實(shí)施CSEA。單因素分析結(jié)果顯示CSEA組第一產(chǎn)程時(shí)間為(529.03±162.03)min，第二產(chǎn)程時(shí)間為(43.86±21.19)min，非CSEA組第一產(chǎn)程時(shí)間為(348.17±161.31)min，第二產(chǎn)程時(shí)間中位數(shù)為(33.95±18.14)min，CSEA組第一及第二產(chǎn)程均較非CSEA組延長(t值分別為-53.20、-23.75，均P<0.001)。CSEA組會陰側(cè)切率為38.40%，顯著高于非CSEA組(χ2=28.65，P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，CSEA不增加二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.839，95%CI:0.767～1.205，P=0.691)。另外，CSEA組會陰側(cè)切率及器械助產(chǎn)率高于非CSEA組(χ2=37.32，P<0.001)，而新生兒5min Apgar評分及新生兒入院率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.063)，且CSEA組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于非CSEA組(χ2=84.46，P<0.001)。結(jié)論雖然CSEA延長了第一及第二產(chǎn)程時(shí)間，但不增加第二產(chǎn)程延長風(fēng)險(xiǎn)，對新生兒無不良影響。

腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛；第二產(chǎn)程；回顧性；隊(duì)列研究

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛包括硬膜外鎮(zhèn)痛及腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，是目前臨床上最常用的兩種分娩鎮(zhèn)痛方式，但其在臨床應(yīng)用過程中仍存在許多爭議性的問題。部分研究報(bào)道，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛延長產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程[1]，另有研究認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)程[2]。眾所周知，產(chǎn)程的延長，特別是第二產(chǎn)程的延長與一些產(chǎn)后并發(fā)癥密切相關(guān)，如發(fā)熱、感染等[3-5]。因此，進(jìn)一步明確椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響是目前臨床上亟待解決的問題。本研究擬通過大樣本的回顧性隊(duì)列研究，分析腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響，旨在為腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)及科學(xué)依據(jù)。

1材料與方法

1.1一般資料

該研究為大樣本的回顧性隊(duì)列研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為西北婦女兒童醫(yī)院2014年1月至2015年12月期間單胎、頭產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)為胎齡小于28周、經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、胎兒宮內(nèi)死亡或已知的致命的先天性異常。分娩及胎兒的信息均來自醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)。

1.2 處理因素及觀察指標(biāo)

本研究的主要處理因素為腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，患者進(jìn)入產(chǎn)房后根據(jù)其意愿，決定是否實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。實(shí)施鎮(zhèn)痛前常規(guī)開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，測血壓、脈搏氧飽和度，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.1% 羅哌卡因2～3mL，置入硬膜外導(dǎo)管，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，硬膜外鎮(zhèn)痛泵含0.1% 羅哌卡因及200μg芬太尼，總量100mL，采用持續(xù)輸注加患者自控鎮(zhèn)痛模式，設(shè)定背景計(jì)量6mL/h，追加計(jì)量6mL，鎖定時(shí)間。待產(chǎn)婦分娩后拔出硬膜外鎮(zhèn)痛泵。未接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦給予常規(guī)產(chǎn)程管理。所有產(chǎn)程的管理由助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生共同實(shí)施。

記錄產(chǎn)婦年齡、孕周、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及新生兒體重和性別。第二產(chǎn)程延長定義為：初產(chǎn)婦未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)間超過2h，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者第二產(chǎn)程時(shí)間超過3h[6]。次要的觀察指標(biāo)為第一產(chǎn)程時(shí)間，第二產(chǎn)程時(shí)間、器械助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、失血量、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、新生兒出生后5min Apgar評分、新生兒5min Apgar評分低于7分發(fā)病率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)入院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行計(jì)分析。因第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間為非正態(tài)分布變量，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較。其余連續(xù)性變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，非連續(xù)性變量采用卡方分析。使用多因素回歸分析研究CSEA與第二產(chǎn)程延長的關(guān)系，根據(jù)以往的研究結(jié)論及影響第二產(chǎn)程的臨床因素，納入方程的變量包括年齡、孕周、新生兒體重及CSEA，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較

本研究期間共有15 063名產(chǎn)婦在本院分娩， 11 994名產(chǎn)婦符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除了3 069名產(chǎn)婦。納入研究的產(chǎn)婦中有5 748例接受CSEA，6 246例未實(shí)施CSEA。胎齡越高、新生兒體重越大的產(chǎn)婦更愿意選擇分娩鎮(zhèn)痛。CSEA組18～24歲的人群所占比例顯著高于非CSEA組(P<0.05)，兩組BMI和妊娠史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目非CSEA組(n=6246)CSEA組(n=5748)t/χ2P年齡(歲) 18～24720(11.52)562(9.77)9.600.002 25～293882(62.15)3641(63.34)1.790.186 30～351558(24.94)1483(25.80)1.160.284 >3586(1.37)62(1.07)2.190.159BMI(kg/m2)27.91±5.7428.03±2.761.250.290孕產(chǎn)史 無4135(66.20)3776(65.69)0.350.563 1次1524(24.39)1380(24.00)0.250.624 2次及以上587(9.39)592(10.30)2.740.104孕周(w) 37～333(5.33)211(3.67)19.03<0.001 38～1044(16.71)776(13.50)24.03<0.001 39～1914(30.64)1771(30.81)0.040.843 40～2035(32.58)2007(34.91)7.310.007 41～920(14.73)983(17.10)12.60<0.001新生兒體重(g)3288.54±376.423372.66±373.85-11.40<0.001

2.2兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組第一產(chǎn)程時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間分布均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，CSEA組第一產(chǎn)程時(shí)間及第二產(chǎn)程時(shí)間均較非CSEA組延長，見表2。

項(xiàng)目非CSEA組(n=4450)CSEA組(n=5748)tP第一產(chǎn)程時(shí)間348.17±161.31529.03±162.03-53.20<0.001第二產(chǎn)程時(shí)間33.95±18.1443.86±21.19-23.75<0.001

2.3兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的比較

CSEA組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率及會陰側(cè)切率均顯著高于非CSEA組(均P<0.05)，然而非CSEA組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于CSEA組(P<0.001)。兩組新生兒5min Apgar評分低于7分發(fā)生率、新生兒入院率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.063，P=0.440)，而非CSEA組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率顯著高于CSEA組(P<0.001)，見表3。

表3產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and neonatal complications between two groups [n(%)]

2.4第二產(chǎn)程延長的多因素分析

其中CSEA組351名(6.11%)產(chǎn)婦發(fā)生第二產(chǎn)程延長，非CSEA組194名(3.11%)產(chǎn)婦發(fā)生了第二產(chǎn)程延長。多因素回歸分析結(jié)果顯示，CSEA不增加第二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.839，95%CI：0.767～1.205，P=0.691)。產(chǎn)婦年齡(OR=1.402，95%CI:1.051～1.870，P=0.022)和新生兒出生體重(OR=1.001，95%CI:1.000～1.001，P=0.033)是第二產(chǎn)程延長率增高的主要危險(xiǎn)因素，見表4。

Table 4 Multivariate analysis of prolonged second stage of labor[n(%),±S]

變量第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程未延長OR(95%CI)P孕周(w)0.906(0.709～1.156)0.425 37～27(4.87)527(95.13) 38～48(2.64)1772(97.36) 39～110(2.99)3575(97.01) 40～100(2.47)3942(97.52) 41～106(5.49)1824(94.50)新生兒體重(g)3399.71±387.763311.02±387.841.001(1.000-1.001)0.033

3討論

3.1椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響

既往的研究結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛不增加第二產(chǎn)程的延長風(fēng)險(xiǎn)[7]。然而關(guān)于腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛與第二產(chǎn)程延長的關(guān)系目前的研究結(jié)論是不一致的。在本研究中，單因素分析結(jié)果表明使用腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均延長，然而即使該產(chǎn)程延長是否具有臨床意義是需要進(jìn)一步研究和探討的問題。一方面，既往的研究表明，產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括感染和尿潴留在第二產(chǎn)程1h內(nèi)的產(chǎn)婦中發(fā)病率較低[4]。在本研究中，使用分娩鎮(zhèn)痛和不使用鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦其第二產(chǎn)程的中位數(shù)分別是40min和30min，均在1h。另一方面，多變量logistic回歸分析表明，腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的使用不增加第二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)，在多變量模型中，孕周及分娩鎮(zhèn)痛均不增加第二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦年齡和胎兒大小是第二產(chǎn)程延長的主要原因。與以往的研究結(jié)果相同[8]，隨著出生體重的增加，第二產(chǎn)程延長發(fā)生率增高。

3.2椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對器械助產(chǎn)率的影響

有研究表明，與非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，CSEA不增加器械助產(chǎn)率的發(fā)生[9]。但在本研究中，發(fā)現(xiàn)CSEA增加了器械助產(chǎn)率，這與先前的研究結(jié)論不一致，這種不一致可能是由于不同的醫(yī)院之間對產(chǎn)程的管理和器械助產(chǎn)使用指征的不同造成的。目前，很少有研究評估椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對會陰側(cè)切的影響，因?yàn)闀巶?cè)切目前缺乏明確的指征，在不同醫(yī)院之間差異很大。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦會陰側(cè)切率較高，然而導(dǎo)致會陰側(cè)切的因素是多方面的，尚需進(jìn)一步多因素分析評估腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛是否增加會陰側(cè)切的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組器械助產(chǎn)率及會陰側(cè)切率均增高，但其剖宮產(chǎn)率低于非鎮(zhèn)痛組，其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究探討。

3.3椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對新生兒的影響

雖然有效的分娩鎮(zhèn)痛可抑制分娩疼痛引起的不良反應(yīng)，改善胎兒的狀況，但也有一些研究表明，鞘內(nèi)注射局麻及鎮(zhèn)痛藥物使胎兒早期胎兒心動過緩或胎心率異常發(fā)病率增加，然而對新生兒結(jié)局無不良影響[10-11]。與以往的研究結(jié)論一致，本研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)痛和不使用鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，低Apgar評分的發(fā)生率和新生兒入住NICU率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)組產(chǎn)程時(shí)間延長，然而其并不增加第二產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加剖宮產(chǎn)率及胎兒不良反應(yīng)發(fā)病率。因此需進(jìn)一步多因素分析評估其對器械助產(chǎn)率及會陰側(cè)切的影響。

[1]王黎黎, 王芬, 柯善高,等. 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛及患者自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2016, 37(3):314-317.

[2]容婕, 廖偉雁. 羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015,36(35): 5352-5353.

[3]Laughon S K,Berghella V,Reddy U M,etal.Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor[J].Obstet Gynecol,2014,124(1):57-67.

[4]Stephansson O, Sandstr?m A, Petersson G,etal. Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other complications in the early postpartum period[J].BJOG, 2016, 123(4):608-616.

[5]Gimovsky A C, Guarente J, Berghella V. Prolonged second stage in nulliparous with epidurals: a systematic review[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(4):461-465.

[6]Hanley G E, Munro S, Greyson D,etal. Diagnosing onset of labor: a systematic review of definitions in the research literature[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2016,16:71.

[7]王永琴, 魏興武, 段志良,等. 可行走式分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮及產(chǎn)程、分娩結(jié)局的影響分析[J]. 中國婦幼健康研究, 2016, 27(10):1248-1251.

[8]樊云.新生兒出生體重對產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響[J].江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(13):1581-1582.

[9]Singh S K, Yahya N, Misiran K,etal.Combined spinal-epidural analgesia in labour: its effects on delivery outcome[J]. Braz J Anesthesiol, 2016,66(3):259-264.

[10]Gambling D R, Bender M, Faron S,etal. Prophylactic intravenous ephedrine to minimize fetal bradycardia after combined spinal-epidural labour analgesia: a randomized controlled study[J]. Can J Anaesth, 2015, 62(11):1201-1208.

[11]梁銳枝, 朱懷郡, 梁劍江,等. 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué), 2016, 6(12):104-107.

[專業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

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Effects of combined spinal-epidural analgesia on second stage of labor

ZHOU Dan-dan, GONG Hui

(DepartmentofAnesthesiology,NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo investigate the effects of combined spinal-epidural analgesia (CSEA) on second stage of labor.MethodsA retrospective study was conducted on puerperas undertaking vaginal delivery during the period of January 2014 to December 2015 in Northwest Women and Children Hospital. The effect of CSEA on second stage of labor was analyzed by using multivariable Logistic regression. And its influence on the difference in first and second stage of labor as well as maternal and neonatal outcomes was compared between CSEA group and non-CSEA group.ResultsDuring the study a total of 11 994 women were recruited, among whom 5 748 (47.92%) women

CSEA and 6 246 (52.07%) did not. Univariate analysis showed that the first stage of labor was 529.03±162.03min and second stage of labor was 43.86±21.19 min respectively in CSEA group, and that was 348.17±161.31min and 33.95±18.14min respectively in non-CSEA group. The first and second stage of labor were longer in CSEA group than in non-CSEA group (P<0.001). Episiotomy rate was 38.40% in CSEA group, which was significantly higher than that in non-CSEA group (χ2=28.65，P<0.05). Multivariable analysis showed CSEA did not increase the risk of prolonging second stage of labor (OR=0.839，95%CI: 0.767-1.205，P=0.691). In addition, episiotomy rate and instrumental midwifery rate were higher in CSEA group than in non-CSEA group (χ2=37.32，P<0.001), but there were no significant differences in neonatal 5min Apgar score and neonatal admission rate between two groups (P=0.063). The rate transfer for cesarean section in CSEA group was lower than that in non-CSEA group (χ2=84.46，P<0.001).ConclusionAlthough CSEA prolongs both the first and second stage of labor, it does not increase the risk of two stages of labor. And no adverse reaction is found on neonates.

combined spinal-epidural analgesia (CSEA); second stage of labor; retrospective; cohort study

2017-03-04

陜西省科技廳科技攻關(guān)資助項(xiàng)目(編號：2016SF-035)

周丹丹(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)科麻醉的研究。

龔 輝，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.037

R714.2

A

1673-5293(2017)09-1151-03