尹 昱 范莎莎 呂艷玲 賈子善 趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051)

老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)

尹 昱 范莎莎1呂艷玲 賈子善2趙振彪 槐雅萍 閆彥寧 黃明威

(河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051)

目的通過(guò)比較老年與非老年腦卒中患者在日?；顒?dòng)、康復(fù)治療過(guò)程及康復(fù)療效上的差異，分析老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)。方法選取80例腦卒中患者，根據(jù)年齡分為老年組(n=40)和非老年組(n=40)。所有患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，1次/d，每次40 min，每周治療5 d，連續(xù)治療4 w。在治療前及治療4 w后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)、Barthel指數(shù)(BI)及基本動(dòng)作評(píng)定量表(ABMS)對(duì)兩組患者進(jìn)行功能評(píng)估。在治療期間通過(guò)自制的患者日?；顒?dòng)調(diào)查表對(duì)各患者進(jìn)行日?；顒?dòng)情況的調(diào)查。結(jié)果與非老年組相比，老年組患者每日總活動(dòng)時(shí)間及主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)；被動(dòng)+主動(dòng)輔助活動(dòng)時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.05)；康復(fù)積極性及配合度明顯降低(P<0.05)；家屬對(duì)患者康復(fù)的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)。治療前，兩組患者FMA及BI評(píng)分均無(wú)顯著差異(P>0.05)，ABMS評(píng)分非老年組明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)得分均較治療前有顯著提高(P<0.05)，而老年組BI和ABMS得分均顯著低于非老年組(P<0.05)，但FMA評(píng)分兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論老年腦卒中患者每日總活動(dòng)時(shí)間少、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間少、被動(dòng)及主動(dòng)輔助活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)積極性及配合度不高、家屬對(duì)老年患者的康復(fù)期望值較低，可能是影響老年腦卒中患者康復(fù)療效的主要原因。

腦卒中；康復(fù)特點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法〔1〕。但從整體來(lái)看，與年輕患者相比，老年腦卒中患者的預(yù)后較差，而且即使調(diào)整了腦卒中危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥等基線因素，這種差異仍然存在〔2〕。高齡、腦卒中嚴(yán)重程度、腦卒中病史、文化程度、認(rèn)知功能及病前功能狀況等為目前較肯定的影響老年腦卒中患者功能預(yù)后的因素，但從治療角度來(lái)探討影響其功能預(yù)后的報(bào)道并不多見(jiàn)。本文著重從康復(fù)治療過(guò)程及住院期間患者日?；顒?dòng)情況方面，分析影響老年腦卒中患者功能恢復(fù)的因素，并總結(jié)老年腦卒中患者的康復(fù)特點(diǎn)，進(jìn)而尋找出更加適合老年腦卒中患者且能夠提高其康復(fù)效果的新的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2013年1月在河北省人民醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者80例，按年齡分為老年組40例，非老年組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②初發(fā)前循環(huán)腦卒中，病程在≤2個(gè)月以內(nèi)；③生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分>8分；④有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分<85分；⑤日?；顒?dòng)能力(ADL)不能完全自理，Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分≤60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；②嚴(yán)重的肌肉骨關(guān)節(jié)及感覺(jué)功能障礙；③重度精神、心理、視覺(jué)及聽(tīng)理解障礙；④既往癡呆病史。兩組患者性別、病程、病變側(cè)別及神經(jīng)功能缺損程度無(wú)顯著差異(P>0.05)，發(fā)病類型、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分及受教育年限有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法 兩組患者康復(fù)治療主要采用以神經(jīng)生理學(xué)療法(如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)及PNF技術(shù)等)為主的常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)。具體內(nèi)容包括：①正確的體位擺放；②床上由仰臥位到側(cè)臥位的翻身訓(xùn)練、屈髖屈膝訓(xùn)練、下肢伸展刺激股四頭肌收縮訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)及髖內(nèi)收內(nèi)旋骨盆前傾(夾腿運(yùn)動(dòng))訓(xùn)練；③患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)以及痙攣肌肉的牽伸訓(xùn)練；④臥位起坐訓(xùn)練、坐位平衡、患側(cè)上肢負(fù)重及輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑤坐-站轉(zhuǎn)換、站位平衡、患側(cè)下肢負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；⑥行走、上下樓梯及改善步態(tài)訓(xùn)練。⑦日常生活活動(dòng)能力和上肢精細(xì)活動(dòng)功能訓(xùn)練：包括進(jìn)餐、穿脫衣服等，手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作練習(xí)?？祻?fù)治療師每日以一對(duì)一方式訓(xùn)練1次，每次40 min，5次/w，連續(xù)治療4 w。此外，根據(jù)患者情況給予低、中頻脈沖電治療、起立平臺(tái)、機(jī)器人輔助訓(xùn)練療法、有氧訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電子生物反饋、虛擬現(xiàn)實(shí)等輔助訓(xùn)練，所有患者均給予針灸療法。

表1 兩組患者一般資料比較(±s,n=40)

與非老年組比較:1)P<0.05

1.3評(píng)估方法 兩組患者均于入組時(shí)及治療4 w后進(jìn)行功能評(píng)定，采用盲法，由專人評(píng)定。運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)進(jìn)行評(píng)定，ADL采用BI進(jìn)行評(píng)定，基本動(dòng)作采用基本動(dòng)作評(píng)定量表(ABMS)進(jìn)行評(píng)定。采用自制的患者日?；顒?dòng)調(diào)查表對(duì)各患者進(jìn)行日?；顒?dòng)情況的調(diào)查。該調(diào)查表內(nèi)容包括患者在治療期間的訓(xùn)練時(shí)間、項(xiàng)目及方式，在非治療期間自主練習(xí)的時(shí)間、項(xiàng)目和方式，患者的積極性及配合度，家屬對(duì)患者康復(fù)的期望值等。其中患者在治療過(guò)程中所表現(xiàn)的積極性和配合度，由治療師根據(jù)自己的感受，對(duì)其進(jìn)行評(píng)分；家屬對(duì)患者康復(fù)的期望值進(jìn)行評(píng)分，滿分10分，0分表示最差，10分表示最好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者日活動(dòng)時(shí)間比較 老年組患者每日總活動(dòng)時(shí)間、在治療室總活動(dòng)時(shí)間、在治療室主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間以及在治療室外自主活動(dòng)時(shí)間均明顯短于非老年組(P<0.05)；而被動(dòng)及主動(dòng)輔助活動(dòng)時(shí)間顯著長(zhǎng)于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組日活動(dòng)時(shí)間比較(±s,n=40)

與非老年組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療積極性、配合度及家屬的期望值比較 老年組康復(fù)積極性及配合度明顯低于非老年組(P<0.05)，老年組家屬對(duì)患者康復(fù)的期望值也明顯低于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療積極性、配合度及家屬對(duì)患者

2.3兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組患者治療前FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療4 w后的評(píng)分均顯著高于各組治療前(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組治療前后BI評(píng)分比較 兩組患者治療前BI評(píng)分無(wú)明顯差別；治療4 w后，兩組BI評(píng)分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，且非老年組BI評(píng)分明顯高于老年組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5兩組治療前后ABMS評(píng)分比較 治療前，非老年組患者ABMS得分明顯高于老年組(P<0.05)；治療4 w后，兩組患者ABMS積分較各組治療前均有明顯改善(P<0.05)，但老年組得分仍顯著低于非老年組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前、后FMA、BI及ABMS

與本組治療前比較：1)P<0.05；與非老年組同期比較：2)P<0.05

3 討 論

康復(fù)干預(yù)可以明顯改善腦卒中患者的功能狀況，對(duì)于減輕患者的殘疾程度，預(yù)防并發(fā)癥和提高其生存質(zhì)量起到了積極的作用〔3〕。本研究中，經(jīng)過(guò)4 w系統(tǒng)的康復(fù)治療，兩組腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力均較治療前顯著提高，但老年組日常生活活動(dòng)能力卻明顯低于較年輕患者。其原因可能源于多方面的影響，其中老年組患者M(jìn)MSE評(píng)分及受教育年限均較非老年組低，而高齡、認(rèn)知功能及文化程度是目前已知的影響卒中患者功能預(yù)后的較肯定的因素。除此之外，通過(guò)觀察分析，在康復(fù)過(guò)程及日常生活中我們還發(fā)現(xiàn)了其他一些影響老年患者恢復(fù)的不良因素。

首先，在不使用扶手等輔助器具的情況下，從仰臥位翻身到側(cè)臥位、從臥位坐起、坐位保持及坐站轉(zhuǎn)換等基本動(dòng)作，需要軀干及肢體具有一定的力量及平衡能力，尤其對(duì)于非受損一側(cè)的功能代償能力要求較高。而肌力在20歲之后即隨年齡的增大逐漸下降，年齡越大下降速度會(huì)越快，且隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，廢用性肌肉萎縮程度的加重，老年患者健側(cè)代償能力將會(huì)更差。Hashimoto等〔4〕研究已經(jīng)證實(shí)早期患者基本動(dòng)作的完成情況是預(yù)測(cè)腦卒中后患者功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素，其早期ABMS得分與康復(fù)4 w后的日常生活活動(dòng)能力呈明顯正相關(guān)。本研究也顯示，治療前基本動(dòng)作情況較差的老年組患者，在治療4 w后，其BI評(píng)分也明顯低于非老年患者。

其次，通過(guò)對(duì)患者日?；顒?dòng)情況的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)老年患者在康復(fù)治療的過(guò)程中，能夠獨(dú)立完成的活動(dòng)非常有限，多數(shù)情況下要在治療師的引導(dǎo)及幫助下完成。在日常生活中，由于家屬的過(guò)度照顧及患者的依賴心理，使得患者本能夠通過(guò)自己的努力完成的動(dòng)作也交由了照顧者全權(quán)負(fù)責(zé)。而非老年組患者，由于恢復(fù)的愿望較強(qiáng)烈，對(duì)自己及以后的生活質(zhì)量有較高的期望，所以無(wú)論是在康復(fù)過(guò)程中還是在日常生活中更愿意盡自己最大的努力嘗試自己獨(dú)立完成各項(xiàng)活動(dòng)，其主動(dòng)活動(dòng)占主要地位。有研究顯示與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比，患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能產(chǎn)生更為豐富的離心及向心沖動(dòng)，對(duì)活躍局部新陳代謝、維持肢體的正常解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)有更大的作用〔5〕。嚴(yán)翎等〔6〕通過(guò)研究表明，主動(dòng)訓(xùn)練的程度越高，患者生活質(zhì)量的提高和患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)越好。

第三，Kwakkel等〔7〕通過(guò)一項(xiàng)Meta分析表明，增加康復(fù)治療時(shí)間可以明顯提高患者的ADL能力。本研究中，通過(guò)觀察計(jì)算我們發(fā)現(xiàn)，與非老年組患者相比，老年組患者在治療室的治療時(shí)間較短，治療結(jié)束后患者普遍有疲勞感，表現(xiàn)為繼續(xù)活動(dòng)的不配合及厭倦感，且體力恢復(fù)較慢，除治療時(shí)間外，大部分時(shí)間均處于休息狀態(tài)，自主活動(dòng)較少。而非老年組患者大多數(shù)會(huì)相互交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，聽(tīng)取不同治療師的意見(jiàn)，并且在家屬或護(hù)工的監(jiān)護(hù)下，積極主動(dòng)的進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，總活動(dòng)時(shí)間明顯多于非老年組。

再者，由于老年患者認(rèn)知及執(zhí)行能力不同程度的下降，在康復(fù)治療過(guò)程中，治療師向其溝通解釋的時(shí)間較長(zhǎng)，老年組患者做動(dòng)作的速度較慢、重復(fù)的次數(shù)較少。所做輔助器械中，老年患者以偏被動(dòng)的低、中頻脈沖電治療、起立平臺(tái)、下肢機(jī)器人及電子生物反饋療法為主，而較年輕患者則以減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練及虛擬現(xiàn)實(shí)等偏主動(dòng)的項(xiàng)目為主。這說(shuō)明與非老年患者相比，老年患者的治療強(qiáng)度明顯偏低。目前雖沒(méi)有統(tǒng)一的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的準(zhǔn)則，但Chen等〔8〕通過(guò)分析大量相關(guān)文獻(xiàn)表明，康復(fù)治療的強(qiáng)度與患者功能的恢復(fù)呈正相關(guān)，而與患者的死亡率呈負(fù)相關(guān)。Kwakkel等〔9〕通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究也表明，在增加康復(fù)治療的強(qiáng)度后，下肢的行走能力明顯好轉(zhuǎn)。2011版中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南〔1〕中也推薦，在考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況下，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)患者的功能恢復(fù)是有益的。因此，我們應(yīng)在老年患者體力能夠耐受的情況下，盡量為其設(shè)計(jì)些簡(jiǎn)單易完成的活動(dòng)，增加主動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間，提高治療的強(qiáng)度。

最后，從評(píng)定方法上來(lái)講，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)價(jià)法是瑞典學(xué)者Fugl-Meyer 根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)設(shè)計(jì)的定量化的評(píng)價(jià)法，其運(yùn)動(dòng)功能部分(Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法)是目前評(píng)定腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能時(shí)使用最多的方法。其評(píng)估重點(diǎn)在協(xié)同運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)〔10〕，對(duì)于肌肉力量、耐力等方面涉及的很少。所以即使Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能得分有明顯的進(jìn)步，Brunnstrom級(jí)別有了顯著提高，但其對(duì)于實(shí)際的應(yīng)用程度仍是未知的。這也提示過(guò)度強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式及恢復(fù)級(jí)別的神經(jīng)生理學(xué)療法可能對(duì)于老年患者并不是很適用。另一方面BI評(píng)定的是患者整體功能，綜合運(yùn)用能力的提高，其涉及運(yùn)動(dòng)控制、感覺(jué)整合、健側(cè)代償、認(rèn)知判斷等多方面〔11〕，故其分值的提高比單純FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的提高難度要大。而隨著年齡的增長(zhǎng)無(wú)論是感覺(jué)認(rèn)知，還是肌力耐力等均會(huì)下降，所以對(duì)于老年患者綜合能力的提升更加困難。因此，老年患者肢體功能的部分提高并不一定會(huì)伴隨著相應(yīng)程度的能力的提高。

綜上所述，與非老年腦卒中患者相比，老年患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)普遍較差。雖然我們從老年患者自身生理?xiàng)l件、康復(fù)治療過(guò)程、日常生活活動(dòng)和心理情緒上找到了許多的影響其功能恢復(fù)的因素。但本研究尚存在許多不足之處，如許多項(xiàng)目的評(píng)分依賴于治療師的主觀感受，并無(wú)明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；許多活動(dòng)中患者自己完成比例，主動(dòng)用力程度無(wú)法量化。所以，我們會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)目前的調(diào)查方法，爭(zhēng)取能夠留下患者治療時(shí)的視頻材料，以便反復(fù)比對(duì)、分析，找到更加詳細(xì)的影響老年患者康復(fù)的因素，對(duì)因施治，以便達(dá)到更好的康復(fù)效果。

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〔2015-09-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.20120008)

賈子善(1963-)，男，博士，教授，主要從事腦卒中康復(fù)、老年康復(fù)研究。

尹 昱(1976-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦卒中康復(fù)、老年康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)研究。

R493；R743.3

A

1005-9202(2017)16-3981-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.033

1 山西大醫(yī)院康復(fù)科 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院