林銘新 朱長(zhǎng)富 侯秀昆

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116000)

高頻超聲診斷老年肉芽腫性小葉性乳腺炎的臨床價(jià)值

林銘新 朱長(zhǎng)富 侯秀昆

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 大連 116000)

目的探討高頻超聲診斷老年肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)的臨床價(jià)值。方法總結(jié)32例經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理檢查確診的GLM病灶的超聲聲像圖特征，對(duì)其進(jìn)行乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)乳腺超聲分類并綜合研究分析。結(jié)果32例GLM病灶的聲像圖分為低回聲團(tuán)塊型18例，混合回聲結(jié)節(jié)型9例，彌漫散布型5例。BI-RADS 3類9例，4a類10例，4b類5例，4c類8例。結(jié)論GLM超聲聲像圖無明顯特異性，通過高頻超聲聲像圖特征和BI-RADS乳腺超聲分級(jí)共同分析能提高GLM診斷的準(zhǔn)確性。

高頻超聲；乳腺；肉芽腫性小葉性乳腺炎

肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)是一種局限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，特殊而又少見的。致病因素暫不能定論，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查都類似乳腺癌，二者發(fā)生誤診的概率在50%以上〔1～3〕。本研究旨在探討高頻超聲在提高診斷GLM準(zhǔn)確性方面的臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月至2016年9月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢病理確診的32例GLM患者，所有均為女性，年齡55～81歲，平均(64.0±1.2)歲，均為單側(cè)乳腺發(fā)病。其中乳腺觸及腫塊23例，乳腺疼痛15例，乳頭溢液3例，皮膚紅腫5例。臨床觸及的腫塊位于乳腺的各個(gè)象限，乳暈區(qū)少見，邊界欠清且活動(dòng)度較差，觸及同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大12例。

1.2儀器與方法 使用Philips HD15和Philips HDI 5000彩色多普勒超聲診斷儀，選用實(shí)時(shí)線陣探頭，頻率7～12 MHz?；颊叱Ｒ?guī)仰臥位，充分暴露乳腺及腋下，適當(dāng)配合側(cè)臥位，對(duì)乳腺進(jìn)行縱、橫掃查及環(huán)繞乳頭的放射狀掃查。根據(jù)患者病灶的情況來調(diào)節(jié)增益、深度和聚焦至圖像的最佳效果，觀察腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及彩色多普勒超聲顯示的患者血流情況。應(yīng)用美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行超聲BI-RADS分級(jí)診斷，同時(shí)掃查雙側(cè)腋窩有無淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié) 果

2.1聲像圖特點(diǎn) 大部分GLM的腫塊較大，直徑為5～46 mm，可位于任何象限，但很少累及乳暈區(qū)。32例腫塊中聲像圖表現(xiàn)為低回聲23例，混合回聲9例。23例低回聲腫塊中，單發(fā)孤立性腫塊18例，彌漫散布型低回聲5例，聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻、形態(tài)不規(guī)則、部分腫塊周邊回聲呈包繞狀增強(qiáng)。6例出現(xiàn)成角樣改變，3例出現(xiàn)毛刺征，3例腫塊內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，22例伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。BI-RADS 3類9例，4a類10例，4b類5例，4c類8例。

圖1 聲像圖分型

2.2聲像圖分型 見圖1。32例GLM病灶按聲像圖的特征分型：①混合回聲結(jié)節(jié)型9例(28.1%)，其特點(diǎn)為腫塊呈低回聲，內(nèi)部呈略強(qiáng)回聲或內(nèi)部見散在分布的小囊狀、管狀液性暗區(qū)，腫塊回聲不均勻，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清，腫塊周邊見回聲不規(guī)則增強(qiáng)，1例伴有毛刺征。5例伴導(dǎo)管擴(kuò)張，4例發(fā)現(xiàn)同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。BI-RADS 3類3例，4a類5例，4c類1例。當(dāng)腫塊出現(xiàn)毛刺時(shí)尤難與乳腺癌鑒別，本研究中此類型高度可疑診斷為乳腺癌1例。②低回聲團(tuán)塊型18例(56.3%)，其特點(diǎn)為腫塊為低回聲，形態(tài)不規(guī)整，邊界清晰或不清晰，可出現(xiàn)毛刺。腫塊周邊見厚度為4～8 mm的高回聲環(huán)。6例出現(xiàn)成角樣改變，3例出現(xiàn)毛刺征，3例鈣化均出現(xiàn)在此類型內(nèi)。BI-RADS 3類6例，4a類2例，4b類4例，4c類6例。2例伴導(dǎo)管擴(kuò)張，3例病灶內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，15例伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，本研究中此類型高度可疑診斷為乳腺癌6例。③彌漫散布型5例(15.6%)其特點(diǎn)為在腫脹的腺體回聲中，可見低回聲呈大片的彌漫性分布，回聲不均勻，腺體內(nèi)部回聲紊亂，累及范圍大于兩個(gè)象限但無明顯占位效應(yīng)。BI-RADS 4a類3例，4b類1例，4c類1例。3例伴導(dǎo)管擴(kuò)張，3例伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，此類型中高度可疑診斷為乳腺癌1例。

32例GLM中22例(68.8%)超聲聲像圖顯示腋下淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

GLM的病理結(jié)果與高頻超聲表現(xiàn)對(duì)比表明，32例肉芽腫性乳腺炎中有8例誤診為乳腺癌，其余24例超聲提示建議定期隨診，超聲診斷符合率為75.0%。

3 討 論

GLM在臨床中是一種較少見的乳腺慢性疾病，病因暫不明確，1972年由Kessler等〔4〕最先報(bào)道。目前，多認(rèn)為GLM是自身免疫性疾病，與乳汁刺激、口服避孕藥等體內(nèi)激素失衡或創(chuàng)傷、感染、化學(xué)刺激誘發(fā)的小葉肉芽腫癥有關(guān)。GLM以乳腺小葉為中心，表現(xiàn)為多灶性分布。病灶一般局限在小葉內(nèi)，但偶爾可累及小葉以外。Yilmaz等〔5〕對(duì)GLM的研究指出，由于機(jī)體病變波及的程度及范圍不相同，使肉芽腫性乳腺炎的超聲下表現(xiàn)十分的復(fù)雜。本研究結(jié)果提示GLM的超聲共性表現(xiàn)為腫塊多為不規(guī)則低回聲，邊界欠清或不清，腫塊周邊有顯著增厚的環(huán)狀高回聲，部分病例腫塊內(nèi)部可見散在分布的小囊狀、管狀液性暗區(qū)，病灶內(nèi)部血管走行自然、規(guī)則。這些都是診斷GLM的重要指標(biāo)，但缺乏特異性，這與嚴(yán)松莉等〔6〕研究結(jié)果相一致。本研究及相關(guān)臨床研究〔7～12〕均得出GLM超聲表現(xiàn)不具有特異性，需要與乳腺癌進(jìn)行鑒別診斷。本研究提示GLM表現(xiàn)為混合回聲結(jié)節(jié)型和彌漫散布型時(shí)容易與乳腺癌區(qū)分，較易診斷。本研究中混合回聲結(jié)節(jié)型1例誤診乳腺癌是因?yàn)槠渎曄駡D出現(xiàn)不典型的毛刺征(BI-RADS 4c類)。而彌漫散布型中1例高度懷疑乳腺癌者(BI-RADS 4c類)的臨床表現(xiàn)大片皮膚紅腫，皮下組織腫脹，乳腺腺體回聲雜亂，同側(cè)腋下淋巴結(jié)明顯腫大，可能為炎性病變的急性期，此時(shí)不能排除炎性乳癌因而致誤診。

本研究顯示GLM表現(xiàn)為低回聲實(shí)性腫塊型時(shí)與乳腺癌鑒別較困難。此類型中6例高度可疑為乳腺癌(BI-RADS 4c類6例)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲。參考肖永芳〔13，14〕等的研究結(jié)果分析兩者的區(qū)別：①GLM邊緣多為較大的分葉；乳腺癌腫塊邊緣多為小分葉，毛刺征。②乳腺癌病灶后方回聲明顯衰減，縱橫比多>1，鈣化灶大多表現(xiàn)為簇狀微小鈣化；GLM病灶縱橫比<1，后方回聲衰減不明顯，簇狀微小鈣化灶較少見。本研究中出現(xiàn)的3例鈣化為散在分布的中-強(qiáng)回聲，可能為炎性病灶中的有形成分集聚，亮度不如微小鈣化灶。③CDFI顯示血流豐富者占31.3%。與劉秉彥〔15〕等報(bào)道的GLM血供較少、多為低速低阻血流結(jié)果一致。這一血流特點(diǎn)區(qū)別于乳腺癌高速高阻的血流頻譜，可以鑒別。④BI-RADS分類在乳腺腫塊的定性診斷方面是臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生交流的最直接指標(biāo)，對(duì)于乳腺病灶BI-RADS分類達(dá)4以上的需要進(jìn)行病理組織活檢確診。⑤GLM常伴有同側(cè)淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，當(dāng)探及的淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，皮質(zhì)增厚均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)清晰時(shí)可有別于乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

由上述對(duì)比看出，GLM表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨別腫塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)如邊界、縱橫比值，內(nèi)部回聲特點(diǎn)，出現(xiàn)鈣化的特點(diǎn)及血流信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。建議對(duì)于疑診患者、BI-RADS分類分為4類以上者進(jìn)行病理組織學(xué)活檢確診。有研究報(bào)道〔16〕將GLM超聲聲像圖進(jìn)行分型：管樣型：主要表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲的腫塊周圍有較多低回聲導(dǎo)管延續(xù)；實(shí)塊型：主要表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲的腫塊周圍以成角及分葉為主；彌漫型：與本研究中的彌漫散布型聲像圖特點(diǎn)相似。此歸類方法主要注重的是腫塊邊界的特異性，在實(shí)際工作中可以充分利用這些不同的分類特征分析病灶的特點(diǎn)，有助于提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。

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〔2017-04-12修回〕

(編輯 郭 菁)

朱長(zhǎng)富(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床疾病超聲診斷研究。

林銘新(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床疾病超聲診斷研究。

R445.1

A

1005-9202(2017)16-4085-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.081