邵俊濤 吳曉華 鄭晶晶 齊俊巧 劉曉東 邵楠

·論著·

妊娠晚期孕婦頸圍與臍動脈血流相關性分析

邵俊濤 吳曉華 鄭晶晶 齊俊巧 劉曉東 邵楠

目的探討妊娠晚期孕婦頸圍與臍動脈Vs/Vd比值的相關性。方法126例妊娠晚期女性，按頸圍分為頸圍<34.7 cm組(n=81)和頸圍≥34.7 cm組(n=45)。分析妊娠晚期孕婦頸圍與臍動脈Vs/Vd比值的關系。結(jié)果頸圍 ≥ 34.7cm組臍動脈Vs/Vd≥3.0檢出率明顯高于頸圍<34.7 cm組(64.4% vs 19.8%，χ2=25.166，P=0.000)。多因素Logistic回歸分析，頸圍≥34.7 cm(Or=5.167,95%CI：2.138～12.491，P=0.000)是臍動脈Vs/Vd≥3.0的獨立危險因素。排除合并妊娠相關疾病孕婦后，頸圍 ≥ 34.7cm組Vs/Vd比值≥3.0檢出率仍明顯高于頸圍<34.7 cm組(47.8% vs 11.5%，χ2=14.728，P=0.000)。多因素Logistic回歸分析，頸圍≥34.7 cm(Or=7.028, 95%CI：2.403～20.555，P=0.000)是Vs/Vd比值≥3.0的獨立危險因素。結(jié)論頸圍與臍動脈Vs/Vd比值密切相關，提示肥胖與胎盤功能異常有關，即使在健康妊娠女性。

頸圍；臍動脈血流；妊娠晚期

伴隨經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活方式發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為熱量攝入增加及體力活動減少，生活方式改變導致肥胖患病率顯著增加[1]。有分析顯示1992年至2002年十年間超重肥胖患病率增加49.5%[2]。眾所周知，肥胖是動脈粥樣硬化性心血管疾病、2型糖尿病、血脂異常和高血壓的重要危險因素。同時，肥胖增加不良妊娠結(jié)局風險，育齡期女性肥胖已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[3]。國內(nèi)外大量研究證實，肥胖與許多不良妊娠結(jié)局密切相關，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期，巨大兒、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等[3-7]。臍動脈是連接胎盤與胎兒的血管，其血流動力學改變反映了胎兒宮內(nèi)供氧狀況。臍動脈血流監(jiān)測，是了解胎盤功能、預測圍產(chǎn)兒預后一種敏感、有效的監(jiān)護手段。孕20～30周出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流缺失胎兒病死率高，預后差[8]。新近研究表明，體重指數(shù)(BMI)增加與妊娠女性臍動脈血流密切相關，對胎盤功能有負面影響[9]，但國內(nèi)相關研究較少。目前關于肥胖和妊娠期相關疾病的研究多采用BMI作為肥胖評價指標。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)妊娠前體重指數(shù)增加可導致剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大兒及新生兒電解質(zhì)紊亂的風險增加[10]。頸圍是一種新的評價肥胖指標。頸圍最早用于評價阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征[11]。2001年Ben-Noun等[12]研究發(fā)現(xiàn)頸圍是篩查成人肥胖的簡單有效指標。2008年Ursavas等[13]發(fā)現(xiàn)頸圍是妊娠期高血壓和子癇前期的獨立危險因素。我們以前的研究亦證實頸圍增加與妊娠期高血壓密切相關[14]。本研究通過觀察不同頸圍孕婦胎兒臍動脈血流變化，來探討肥胖對妊娠女性臍動脈血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2011年12月期間，在秦皇島市第一醫(yī)院產(chǎn)科門診建卡登記的妊娠晚期孕婦 126例，均簽訂知情同意書并具有完整的產(chǎn)前檢查記錄，排除妊娠合并腎臟疾病、心臟疾病及妊娠合并病毒性肝炎，妊娠糖尿病，胎兒畸形患者，妊娠前無高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、心臟病和肝腎疾病，年齡在20～40歲。本組病例均滿足以下條件：(1)單胎妊娠;(2)產(chǎn)前月經(jīng)規(guī)律，孕周通過末次月經(jīng)、早孕反應和胎動出現(xiàn)時間及超聲診斷共同確診；(3)胎兒生長發(fā)育與孕周相符；(4)無胎兒畸形；(5)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前無慢性高血壓、貧血及其他心血管疾病史，孕期產(chǎn)前檢查肝腎功能均正常；(6)均未有服用高血壓及心血管藥物史；(7)臨床資料均完整。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查孕婦一般資料：包括姓名、性別、民族、年齡、孕周。測量孕期身高和體重，計算BMI=體重(kg)/身高2(m2)。頸圍測量：用皮尺測量,測量時受試者直立，頭部以眼耳平面定位，皮尺的上緣放在喉結(jié)的正下方，與頸部的長軸呈直角，自喉結(jié)上緣測量頸部的周徑。以頸圍≥34.7 cm為切點[13]，分為頸圍<34.7 cm組81例和頸圍≥34.7 cm組45例。妊娠高血壓綜合征診斷標準，參照樂杰主編的第5版《婦產(chǎn)科學》[15]。其主要診斷標準為：指孕婦妊娠前身體健康，無高血壓及與心血管相關的疾病如糖尿病、腎臟疾病等。妊娠20周以前檢查血壓正常，妊娠20周以后至分娩后24 h以內(nèi)發(fā)生不明原因的血壓增高，且間隔6 h測量血壓仍為≥140/90 mm Hg；或與20周前其基礎血壓相比收縮壓增高30 mm Hg、舒張壓增高15 mm Hg，伴有蛋白尿和水腫，病情嚴重者有自覺癥狀如頭痛、視力模糊，甚至發(fā)生抽搐等一系列癥狀。

1.2.2 臍動脈血流測定：采用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，胎兒相對安靜時用彩色多普勒及脈沖多普勒檢測胎兒臍動脈，取樣點選擇在臍帶距胎盤附著點近 2 cm處進行測量，取樣容積<2 mm，頻譜多普勒取樣線與血管之間的夾角<60°，獲取至少 3個以上清晰脈沖多普勒頻譜，測量臍動脈收縮期峰值血流速率(Vs)、舒張末期血流速率(Vd)和搏動指數(shù)(pulsative index,PI)，計算Vs/Vd比值，以Vs/Vd≥3.0 為臨界值切點[16]。

2 結(jié)果

2.1 妊娠晚期女性臍動脈血流與頸圍及妊高征關系 2組間年齡和孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸圍≥34.7 cm組BMI、收縮壓、舒張壓、PI及Vs/Vd值高于頸圍<34.7 cm組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

變量頸圍<34．7cm組(n=81)頸圍≥34．7cm組(n=45)t值P值年齡(歲)27．6±4．228．0±4．40．4450．657孕周(周)36．0±2．836．2±2．50．4080．684BMI(kg/m2)26．6±2．331．7±4．27．3320．000頸圍(cm)32．5±1．036．0±1．216．0460．000收縮壓(mmHg)116．7±9．1126．9±12．74．7280．000舒張壓(mmHg)77．2±7．885．0±10．24．7840．000搏動指數(shù)0．96±0．171．17±0．463．6320．000Vs/Vd比值2．6±0．43．1±0．55．2370．000

2.1.1 PI與孕婦年齡(r=-0.043,P=0.633)、孕周(r=-0.079,P=0.382) 和舒張壓(r=0.070,P=0.439)無相關性，與BMI(r=0.344,P=0.000)、頸圍(r=0.381,P=0.000)及收縮壓(r=0.246,P=0.006)呈正相關。Vs/Vd比值與孕婦年齡(r=0.027,P=0.762)無相關性，與孕周(r=-0.217,P=0.015)呈負相關，與BMI(r=0.382,P=0.000)、頸圍(r=0.490,P=0.000)、收縮壓(r=0.252,P=0.004)及舒張壓(r=0.224,P=0.012)呈正相關。

2.1.2 以PI為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍、收縮壓和舒張壓為自變量，行多元線性回歸顯示，頸圍為獨立危險因素(β=0.061,95%CI：0.035～0.088,P=0.000)。以Vs/Vd比值為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍、收縮壓和舒張壓為自變量，行多元線性回歸顯示，頸圍為獨立危險因素(β=-0.051,95%CI：-0.080～-0.021,P=0.001)。見表2、3。

表2 搏動指數(shù)相關危險因素多元線性回歸分析

表3 Vs/Vd比值相關危險因素多元線性回歸分析

2.1.3 因變量：收縮期峰值血流速率(Vs)和舒張末期血流速率(Vd)比值(Vs/Vd比值)。頸圍≥34.7 cm組Vs/Vd比值≥3.0檢出率明顯高于頸圍<34.7 cm組(64.4% vs 19.8%，χ2=25.166，P=0.000)。頸圍≥34.7cm組妊高征檢出率明顯高于頸圍<34.7 cm組(35.6% vs 2.5%，χ2=25.863，P=0.000)。以是否Vs/Vd比值≥3.0為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍和妊高征為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸圍≥34.7 cm(Or=5.167,95%CI：2.138～12.491，P=0.000)和妊高征(Or=3.666,95%CI：1.001～13.455，P=0.049)是Vs/Vd比值≥3.0的獨立危險因素。

2.2 健康妊娠晚期女性臍動脈血流與頸圍關系 本研究中 101例為健康妊娠晚期女性。2組間年齡、孕周和收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頸圍≥34.7 cm組BMI，舒張壓，PI及Vs/Vd值高于頸圍<34.7 cm組(P<0.01)。見表4。

變量頸圍<34．7cm組(n=78)頸圍≥34．7cm(n=23)t值P值年齡(歲)27．6±4．327．8±5．50．2080．835孕周(周)36．0±2．936．0±2．80．0150．988BMI(kg/m2)26．6±2．329．5±2．84．8760．000頸圍(cm)32．5±1．035．6±1．111．6470．000收縮壓(mmHg)116．8±9．2120．2±6．81．9030．063舒張壓(mmHg)76．9±7．580．8±5．32．7490．008搏動指數(shù)0．96±0．161．09±0．203．3250．001Vs/Vd比值2．59±0．423．04±0．643．8780．000

2.2.1 PI與孕婦年齡(r=0.081,P=0.420)、體重指數(shù)(r=0.081,P=0.421)、收縮壓(r=0.008,P=0.941)和舒張壓(r=0.116,P=0.248)無相關性， 與孕周(r=-0.316,P=0.001)呈負相關，與頸圍(r=0.224,P=0.024)呈正相關。Vs/Vd比值與孕婦年齡(r=0.069,P=0.496)、收縮壓(r=0.005,P=0.963)及舒張壓(r=0.071,P=0.482)無相關性，與孕周(r=-0.334,P=0.001)呈負相關，與BMI(r=0.206,P=0.038)和頸圍(r=0.415,P=0.000)呈正相關。

2.2.2 以PI為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍、收縮壓和舒張壓為自變量，行多元線性回歸顯示，頸圍為獨立危險因素(β=0.026,95%CI：0.005～0.047,P=0.016)。以Vs/Vd比值為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍、收縮壓和舒張壓為自變量，行多元線性回歸顯示，頸圍為獨立危險因素(β=0.132,95%CI：0.079～0.186,P=0.000)。見表5、6。

表5 搏動指數(shù)相關危險因素多元線性回歸分析

表6 Vs/Vd比值相關危險因素多元線性回歸分析

2.2.3 因變量：收縮期峰值血流速率(Vs)和舒張末期血流速率(Vd)比值(Vs/Vd比值)。頸圍 ≥34.7 cm組Vs/Vd比值≥3.0檢出率明顯高于頸圍<34.7 cm組(47.8% vs 11.5%，χ2=14.728，P=0.000)。以是否Vs/Vd比值≥3.0為因變量，以年齡、孕周、BMI、頸圍、收縮壓和舒張壓為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，頸圍≥34.7 cm(Or=7.028,95%CI：2.403～20.555，P=0.000)是Vs/Vd比值≥3.0的獨立危險因素。

2.3 不同頸圍和血壓水平孕婦臍動脈血流特征 圖1示31歲女性，孕36周，孕前血壓100/70 mm Hg，孕晚期血壓120/80 mm Hg，頸圍33 cm， Vs/Vd比值2.6，搏動指數(shù)0.89。圖 2示27歲女性，孕34周，孕前血壓110/70 mm Hg，孕晚期血壓140/90 mm Hg，頸圍33 cm，Vs/Vd比值2.9,搏動指數(shù)0.98。圖 3示33歲女性，孕37周，孕前血壓100/70 mm Hg，孕晚期血壓130/80 mm Hg，頸圍35 cm，Vs/Vd比值3.7，搏動指數(shù)1.13。圖 4示29歲女性，孕32周，孕前血壓110/70 mm Hg，孕晚期血壓150/90 mm Hg，輕度先兆子癇，頸圍37 cm，Vs/Vd比值4.3，搏動指數(shù)1.23。由此可見，隨血壓和頸圍水平升高，PI和Vs/Vd比值逐漸升高。見圖1～4。

圖1 頸圍和血壓正常孕婦臍動脈血流圖

圖2 頸圍正常妊高征孕婦臍動脈血流圖

圖3 血壓正常伴頸圍增粗孕婦臍動脈血流圖

圖4 頸圍增粗伴妊高征孕婦臍動脈血流圖

3 討論

臍動脈是胎兒從母體獲取營養(yǎng)的唯一途徑，臍動脈血流速度反映胎兒循環(huán)阻力，PI和Vs/Vd比值是目前反映臍動脈血流的常用指標。當臍動脈Vs/Vd比值≥3時，胎盤阻力明顯增高，絨毛血管有50%以上發(fā)生閉塞[16]，致胎盤功能減退，胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，易發(fā)生圍產(chǎn)兒預后不良，并多發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，羊水過少，子癇前期及胎兒畸形等。妊娠合并羊水過少、臍帶繞頸、宮內(nèi)生長受限、臨床病理妊娠或胎兒畸形亦可引起臍動脈PI值改變[17]。應用彩色多普勒血流成像對孕婦進行臍動脈PI和Vs/Vd比值測量具有重要臨床價值。本研究發(fā)現(xiàn)頸圍≥34.7 cm組PI和Vs/Vd比值均明顯高于頸圍<34.7 cm組。頸圍≥34.7 cm組Vs/Vd≥3.0檢出率明顯高于頸圍<34.7 cm 組。此結(jié)果提示隨頸圍增加，孕婦胎盤血流阻力增加。

妊娠高血壓綜合征時，子宮肌層和蛻膜其他部分血管發(fā)生急性動脈硬化，胎盤循環(huán)阻力極度增高，使臍動脈舒張末期血流急劇減慢，停滯甚至反流，Vs/Vd比值和PI均明顯升高[18,19]。本研究亦證實妊高征孕婦Vs/Vd比值≥3.0風險增加。PI 和Vs/Vd比值與肥胖指標和血壓均呈正相關?？紤]到頸圍增粗孕婦有著更高的妊高征檢出率，不能排除頸圍≥34.7 cm組Vs/Vd比值增加是由于妊高征導致。因此，我們進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)頸圍與Vs/Vd比值獨立相關，且獨立于妊娠高血壓綜合征。同時，我們在排除合并妊娠相關疾病孕婦后再次分析頸圍與Vs/Vd比值和PI關系，結(jié)果仍提示頸圍與孕婦臍動脈血流密切相關。此結(jié)果進一步證明頸圍對孕婦臍動脈血流的影響。

以往研究發(fā)現(xiàn)在看似健康肥胖女性存在微血管反應性降低[20]。過多的白色脂肪組織導致不適當脂肪因子分泌參與肥胖相關病理過程，包括內(nèi)皮功能障礙和炎癥[21]。這個過程可能影響子宮和胎盤灌注。Sarno等[9]研究發(fā)現(xiàn)BMI與妊娠女性臍動脈血流密切相關。本研究與Sarno等[9]研究結(jié)果一致。本研究同時評價了BMI和頸圍兩個肥胖指標，我們發(fā)現(xiàn)頸圍與臍動脈血流關系更為密切。BMI反映整體脂肪增加，頸圍是評估的上身脂肪有效指標，且與胰島素抵抗和低水平炎癥狀態(tài)密切相關[22,23]。上身脂肪是代謝活躍的組織，以頸圍評估的上身皮下脂肪可能是一個優(yōu)于BMI與臍動脈血流獨立關聯(lián)的指標。

同時，頸圍作為孕期女性肥胖評價指標具有以下優(yōu)勢：(1)測量方便，特別是在冬天，不需要孕婦暴露腹部；(2)測量準確，有研究表明頸圍在測量者自身及測量者之間的變異很小[24]；(3)孕期相對穩(wěn)定，在整個妊娠過程中，體重和腹圍均會隨妊娠周數(shù)延長，而明顯增加。由于體重增加，孕期頸圍隨之增加，但變化幅度相對較小。

正常臍動脈在孕12～14周前無舒張末期血流，孕 14～16周以后臍動脈舒張末期血流出現(xiàn)，隨著胎兒-胎盤循環(huán)的日臻完善,臍血管血流阻力指數(shù)逐漸下降。本研究發(fā)現(xiàn)在健康妊娠女性孕周與Vs/Vd比值和PI呈負相關，說明隨孕周增加，臍動脈血流阻力下降。同時，我們發(fā)現(xiàn)在包括妊高征女性后，孕周與臍動脈血流指數(shù)的相關性減弱，甚至消失。提示妊娠相關疾病導致臍動脈血流阻力居高不降。對合并妊娠相關疾病女性應定期監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，積極干預。

綜上所述，頸圍與臍動脈PI和Vs/Vd比值密切相關，提示肥胖與胎盤功能異常有關。對于評價孕婦肥胖狀態(tài)，頸圍可能更為有效。對于頸圍增粗孕婦應常規(guī)進行超聲臍動脈血流監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常，及時干預，改善妊娠結(jié)局。

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Correlationbetweenneckcircumferenceofpregnantwomaninlatetrimesterofpregnancyandumbilicalarterybloodflow

SHAOJuntao*,WUXiaohua,ZHENGJingjing*,etal.

*DepartmentofUltrasonicDiagnosis,TheFirstHospitalofQinhuangdaoCity,Hebei,Qinhuangdao066000,China.

ObjectiveTo investigate the correlation between neck circumference of pregnant woman in late trimester of pregnancy and systolic/diastolic ratio (Vs/Vd) of umbilical artery.MethodsOne hundred and twenty-six pregnant women in late trimester of pregnancy were enrolled in the study. According to the neck circumference,these pregnant women were divided into two groups: group A (n=81) in which the pregnant women with neck circumference < 34.7cm,and group B (n=45) in which the pregnant women with neck circumference ≥34.7cm. The correlation between neck circumference of pregnant woman in late trimester of pregnancy and Vs/Vd ratio of umbilical artery was analyzed.ResultsThe detection rate of Vs/Vd≥3.0 in group B was significantly higher than that in group A (64.4% vs 19.8%,χ2=25.166,P<0.01). The multiple factor logistic regression analysis showed that neck circumference ≥34.7cm (r=5.167,95%,CI：2.138～12.491,P<0.01) was an independent risk factor of systolic/diastolic ratio≥3.0. After the pregnant women with pregnancy-related disease were excluded, the detection rate of Vs/Vd≥3.0 in group B was also significantly higher than that in group A (47.8% vs 11.5%,χ2=14.728,P<0.01). The multiple factor logistic regression analysis showed that neck circumference ≥34.7cm (r=7.028, 95%CI：2.403～20.555,P<0.01) was an independent risk factor of systolic/diastolic ratio≥3.0.ConclusionThe neck circumference of pregnant woman is closely correlated to Vs/Vd ratio of umbilical artery,which suggests that obesity is related with placental function abnormality, even in healthy pregnant women.

neck circumference;umbilical artery blood flow;late trimester of pregnancy

項目來源：秦皇島市科學技術研究與發(fā)展指導計劃項目(編號：201602A164)

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院超聲診斷科(邵俊濤、鄭晶晶、劉曉東、邵楠)，普外科(吳曉華)，婦產(chǎn)科(齊俊巧)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.007

R 714.2

A

1002-7386(2017)19-2910-05

2016-12-20)