李海春， 許家亮， 肖雷

臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的臨床研究

李海春， 許家亮， 肖雷

目的探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及對(duì)患者手術(shù)后血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)及血紅蛋白(HGB)的影響。方法選取2012年6月至2015年6月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的120例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者為研究對(duì)象，其中60例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(腹腔鏡組)，另60例行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)(開(kāi)腹組)，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度、術(shù)后并發(fā)癥，以及兩組手術(shù)前后血清PA、ALB、TLC及HGB的變化。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.01)，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于開(kāi)腹組(P<0.01)，兩組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后CRP濃度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組(P<0.05)；術(shù)后兩組血清PA、ALB和HGB均較術(shù)前有上升(P<0.05)，且腹腔鏡組改善程度好于開(kāi)腹組(P<0.05)，但兩組TCL手術(shù)前后無(wú)明顯變化(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的干擾要少于開(kāi)腹組，更利于患者的恢復(fù)。

胃腫瘤； 腹腔鏡； 營(yíng)養(yǎng)狀況； 胃癌根治術(shù)； 手術(shù)并發(fā)癥； 前白蛋白； 白蛋白類； 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)； 血紅蛋白

調(diào)查顯示，我國(guó)每年新發(fā)胃癌40余萬(wàn)，死亡率約35%，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家之一[1-2]。目前，手術(shù)是治療胃癌的主要方法，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)因微創(chuàng)、有效、安全的優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，尤其是對(duì)進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡操作技術(shù)要求高、難度大，能否達(dá)到根治腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議[3-5]。血清前白蛋白等常作為胃癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[6-7]。本研究通過(guò)比較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者的術(shù)中、術(shù)后情況，以及患者手術(shù)前后血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)及血紅蛋白(HGB)的變化，探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2015年6月在我院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的120例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，其中60例行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(腹腔鏡組)，另60例行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)(開(kāi)腹組)。腹腔鏡組中男42例，女18例；年齡33～75歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.85±1.54)kg/m2；腫瘤直徑(4.71±1.32)cm；TNM分期Ⅱ期35例，Ⅲa期12例，Ⅲb期9例，Ⅲc期4例；組織病理分型：低分化23例，中、高分化34例，黏液腺癌3例。開(kāi)腹組中男39例，女21例；年齡35～78歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.33±1.34)kg/m2；腫瘤直徑(4.59±1.43)cm；TNM分期Ⅱ期33例，Ⅲa期15例，Ⅲb期7例，Ⅲc期5例；組織病理分型：低分化22例，中、高分化33例，黏液腺癌5例。所有患者經(jīng)胃鏡和組織病理學(xué)檢查確診為進(jìn)展期胃癌；術(shù)前經(jīng)體檢和影像學(xué)檢查排除了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹盆腔種植轉(zhuǎn)移以及向周圍組織器官?gòu)V泛侵襲者，無(wú)心、腦、肺等重要器官功能不全和精神障礙者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤大小、病理類型和TNM分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前征得患者和家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 開(kāi)腹組 行傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉。取上腹正中部縱行左繞臍長(zhǎng)約20 cm切口，護(hù)皮。處理胃周圍血管后行D2淋巴清掃，根據(jù)患者情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式胃腸吻合，重建消化道。

1.2.2 腹腔鏡組 行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同開(kāi)腹組。于患者臍下置入套管作為觀察孔，建立氣腹，維持腹壓在1.46～1.86 kPa，探查腹腔，確定腫瘤位置和大??；于左側(cè)肋緣腋前線置入套管作為主操作孔，鎖骨中線平臍及右側(cè)相應(yīng)位置分別置入5 mm套管以便超聲刀游離胃周圍的血管和組織。腹腔鏡安置完畢后行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。超聲刀離斷大網(wǎng)膜范圍由脾曲至胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，夾閉胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，依次清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)、結(jié)腸血管周圍淋巴結(jié)和第6組淋巴結(jié)；游離小網(wǎng)膜，暴露肝總動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，清掃第5、8、12組淋巴結(jié)；游離胃右動(dòng)脈并鉗夾，于幽門右側(cè)約4 cm處離斷十二指腸，分離并充分暴露脾動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈，鉗夾離斷胃左動(dòng)脈，清掃第7、9、11組淋巴結(jié)；離斷小網(wǎng)膜，清掃第1、2組淋巴結(jié)。取上腹正中切口5～6 cm長(zhǎng)，將胃移出腹腔，于預(yù)切除位置切除腫瘤，根據(jù)患者情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，重建消化道，常規(guī)引流，縫合切口，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，患者恢復(fù)飲食前采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)食流食。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)前1 d及術(shù)后1、7、10 d患者的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及住院時(shí)間，另外分別于手術(shù)前1 d、手術(shù)后1 d檢測(cè)兩組患者血清PA、ALB、TLC及HGB值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者術(shù)中所用時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.01)，而術(shù)中出血量以及切口長(zhǎng)度均小于開(kāi)腹組(P<0.01)，兩組術(shù)中清掃的淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

腹腔鏡組住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間短于開(kāi)腹組(P<0.01)。兩組術(shù)前1 d的CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d的CRP水平均升高(P<0.05)，且開(kāi)腹組高于腹腔鏡組(P<0.01)；在術(shù)后7、10 d，兩組CRP水平均逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且腹腔鏡組的CRP水平比開(kāi)腹組更低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

注：*與開(kāi)腹組相比，P<0.05；△與術(shù)前1 d相比，P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)肺部感染、腸梗阻和吻合口出血各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(3/60)；開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)腸梗阻3例，切口感染和肺部感染各2例，吻合口瘺、吻合口出血、術(shù)后胃癱各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%(10/60)。兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組手術(shù)前后相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的血清PA、ALB、TLC及HGB值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者的血清PA、ALB和HGB含量較術(shù)前上升(P<0.05)，而又以腹腔鏡組的改善程度好于開(kāi)腹組(P<0.05)，但兩組的TLC均無(wú)變化(P>0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)前血清PA、ALB、TLC、HGB的比較

表4 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后血清PA、ALB、TLC、HGB的比較

注：*與開(kāi)腹組相比，P<0.05；△與術(shù)前相比，P<0.05

3 討論

上世紀(jì)90年代，Kitano等人首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌根治術(shù)，經(jīng)過(guò)20多年的應(yīng)用和改進(jìn)，其微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可[8]。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清掃要求高，一般需要清掃至D2以上，但由于進(jìn)展期胃癌患者的腫瘤周圍血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，解剖層面復(fù)雜，增加了手術(shù)的操作難度[9]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)耗時(shí)明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05)，可能與手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)；但切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量均小于開(kāi)腹組(P<0.05)，且淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)山M的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)能達(dá)到和傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相同的根治效果，而創(chuàng)傷更小。隨著操作熟練程度提高，手術(shù)時(shí)間可能縮短。

CRP是一種參與炎癥調(diào)節(jié)和感染反應(yīng)的蛋白，腹部損傷后機(jī)體的CRP濃度會(huì)迅速升高，本研究中腹腔鏡組的術(shù)后排氣時(shí)間、CRP濃度以及住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組(P<0.05)，表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小，對(duì)患者的胃腸動(dòng)力影響小，可降低術(shù)后急性期反應(yīng)，減少感染發(fā)生率。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組，表明對(duì)進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有較高的近期安全性。當(dāng)然，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

進(jìn)展期胃癌患者消化道的消化、吸收能力降低，加上惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗，患者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)攝入不足的狀態(tài)。有研究報(bào)道，患者術(shù)前以及術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響到患者手術(shù)的耐受力及預(yù)后[10]。減少創(chuàng)傷、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床始終關(guān)注的課題。血清PA在手術(shù)創(chuàng)傷或肝功能異常情況下會(huì)迅速降低，ALB是血液系統(tǒng)的重要組分，參與維持血液膠體滲透壓，抗凝血，抑制血小板功能和轉(zhuǎn)運(yùn)氧自由基，PA、ALB的降低均會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。淋巴細(xì)胞主要參與機(jī)體免疫應(yīng)答，HGB負(fù)責(zé)氧的運(yùn)輸，HGB降低會(huì)導(dǎo)致組織缺氧，影響組織修復(fù)愈合能力，TLC和HGB異常均會(huì)影響機(jī)體免疫功能和預(yù)后[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后兩組患者血清PA、ALB和HGB均較術(shù)前升高，且腹腔鏡組指標(biāo)升高幅度多于開(kāi)腹組(P<0.05)；而兩組手術(shù)前后TLC變化不明顯(P>0.05)，顯示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)患者。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，但是遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步探討。

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EffectoflaparoscopicradicalgastrectomyonPA,ALB,TLCandHGBlevelsinpatientswithadvancedgastriccancer

LIHaichun,XUJialiang,XIAOLei.

(DepartmentofSurgicalOncology,XinyangCentralHospital,Xinyang464000,China)

LIHaichun,Email:hxjuang213@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of laparoscopic assisted gastrectomy on the safety of advanced gastric cancer and serum prealbumin (PA), albumin (ALB), total lymphocyte count (TLC) and hemoglobin (HGB).MethodsFrom January 2012 to June 2015, Xinyang Central Hospital recruited 120 patients with advanced gastric cancer. Sixty patients underwent laparoscopic assisted gastrectomy (the laparoscopic group) and 60 patients underwent gastrectomy (the open group). The levels of serum PA, ALB, TLC, HGB, operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, postoperative urination time, postoperative C-reactive protein (CRP) concentration, and postoperative complications were observed.ResultsThe time of the laparoscopic group was significantly longer than that of the open group (P<0.01). The intraoperative blood loss and incision length were lower than those in the open group (P<0.01). There was no significant difference in the number of lymph nodes removed (P>0.05). There were significant differences between the two groups in hospitalization time, postoperative urination time and postoperative CRP concentration (P<0.05). The incidence of postoperative complications in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group (P<0.05). The levels of PA, ALB and HGB in the two groups were significantly higher than those in the open group (P<0.05), the difference was not statistically significant (P>0.05). The improvement degree of the laparoscopic group was better than that of the open group (P<0.05), but there was no obvious change in TCL before and after operation between two groups (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic assisted gastrectomy has the advantages of low trauma, less intraoperative blood loss and low incidence of postoperative complications of advanced gastric cancer. At the same time, the nutritional status of patients is with less interference than the open group, which is more conducive to patient recovery.

Advanced gastric cancer; Laparoscopy; Nutritional status; Radical gastrectomy; Complications of surgery; Prealbumin; Albumin; Total lymphocyte count; Hemoglobin

464000 河南 信陽(yáng)，信陽(yáng)市中心醫(yī)院 腫瘤外科

李海春，Email:hxjuang213@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.011

1674-4136(2017)04-0246-04

2016-09-25][本文編輯：李慶]