陳善鵬， 王智翔， 張小弟， 魏志力， 田 偉

(西安醫(yī)學(xué)院 普外科， 西安 710068)

膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤1例報(bào)告

陳善鵬， 王智翔， 張小弟， 魏志力， 田 偉

(西安醫(yī)學(xué)院 普外科， 西安 710068)

膽囊腫瘤； 黑色素瘤； 診斷； 治療； 病例報(bào)告

惡性黑色素瘤是最具侵襲性和高度轉(zhuǎn)移性的癌癥之一，惡性程度高，遠(yuǎn)期生存期較短，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是軟組織、肺、肝、皮膚和腦，僅極少數(shù)患者發(fā)生膽囊轉(zhuǎn)移[1]，膽囊惡性黑色素瘤比較少見(jiàn)，針對(duì)近期收治的1例膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤，結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特征、診斷及治療進(jìn)行探討。

1 病例資料

患者女性，56歲，因“持續(xù)性右上腹痛2 d”于2016年3月9日就診于西安醫(yī)學(xué)院。查體：右上腹輕度壓痛，Murphy征陽(yáng)性。血常規(guī)：WBC 9.41×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 73.1%，淋巴細(xì)胞百分比 21.5%。腹部B超提示：膽囊大小約6.0 cm×2.4 cm×2.4 cm，囊壁毛糙，壁厚0.4 cm，腔內(nèi)可探及直徑2.0 cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方聲影明顯。入院診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。因患者疼痛明顯，決定急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽床周圍小結(jié)節(jié)，考慮膽囊癌可能。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后見(jiàn)膽囊壁增厚，以體部及底部明顯，蒼白色，質(zhì)地硬，膽囊床肝組織周圍可見(jiàn)約0.6 cm蒼白結(jié)節(jié)，肝十二指腸韌帶內(nèi)數(shù)枚淋巴結(jié)腫大融合，術(shù)中取肝臟結(jié)節(jié)快速冰凍切片，結(jié)果示：惡性腫瘤。行膽囊癌根治性切除、清掃周圍淋巴結(jié)，放置T管。免疫組化結(jié)果(圖1)：HMB45、S-100和vimentin均陽(yáng)性，AFP、Glypican3 、Calretinin、EMA、CEA、CgA、CK20、 CK7、CD56均陰性 ，經(jīng)陜西省病理學(xué)會(huì)疑難病例討論后提示：膽囊惡性黑色素瘤浸及膽囊壁全層伴結(jié)石形成，淋巴管內(nèi)見(jiàn)大量瘤栓，肝固有韌帶旁淋巴結(jié)、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤結(jié)形成。術(shù)后進(jìn)一步取皮膚、眼睛、胃、腸道、肛管、直腸、生殖道等行活組織檢查均未見(jiàn)原發(fā)灶，予以達(dá)卡巴嗪等藥物化療，應(yīng)用IL-2、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子輔助免疫治療。6個(gè)月后，患者出現(xiàn)肝門部及腹腔干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予以局部放療。術(shù)后10個(gè)月，患者死于多臟器功能衰竭，排除全身其他部位病灶，結(jié)合患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方式，最終診斷為膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤。

圖1 膽囊黑色素瘤病理結(jié)果 (HE染色，×100)

2 討論

膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤十分罕見(jiàn)，自1907年Hambi和Wieting[2]報(bào)道第1例膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤以來(lái)，截至目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅4例[3-4]，國(guó)外文獻(xiàn)記載30余例[5-10]，累計(jì)尚不足40例。 患者發(fā)病高峰年齡為40～60歲，男女均可受累，部分患者合并膽囊結(jié)石。有研究[11]認(rèn)為，膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤通常沒(méi)有癥狀， 但腫瘤可堵塞膽囊管或膽總管引起急性膽囊炎或梗阻性黃疸。臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛、惡心、嘔吐、厭食、消瘦，少數(shù)患者合并膽道出血。查體可見(jiàn)黃疸、Murphy征陽(yáng)性，多數(shù)患者因急、慢性膽囊炎就診后確診。關(guān)于膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤的組織學(xué)來(lái)源尚有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的觀點(diǎn)為：胚胎發(fā)育期間，源自神經(jīng)嵴的黑色素細(xì)胞遷移至膽囊，在炎癥、結(jié)石等多種因素刺激下逐漸惡變?yōu)閻盒院谏亓鯷8]。B超是膽囊黑色素瘤的首選檢查手段，有助于發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)腫塊或息肉，多普勒超聲顯示病灶內(nèi)血流豐富。另外，CT、MRI均可顯示病灶，(18F-脫氧葡萄糖)PET/CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶。目前大多數(shù)學(xué)者支持的膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)由Allen和Spitzzhi制訂，后經(jīng)Heath和Womack修訂[10]：(1)腫瘤是孤立性的，發(fā)生于膽囊黏膜淺層；(2)腫瘤呈息肉狀或乳頭狀；(3)病灶或鄰近上皮內(nèi)出現(xiàn)交界變化，且通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及全身檢查，排除其他位置的原發(fā)灶。該病主要與轉(zhuǎn)移性膽囊惡性黑色素瘤鑒別，二者僅從病灶特征、病理免疫表型難以區(qū)分，所以上述標(biāo)準(zhǔn)第3條是診斷膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤的重要依據(jù)。本例患者經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，既往沒(méi)有皮膚黑痣切除史，進(jìn)一步行全身及局部檢查，未發(fā)現(xiàn)膽囊外黑色素瘤存在，明確診斷為膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤。

膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤預(yù)后極差，與腫瘤侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移范圍有關(guān)，病灶局限于膽囊患者，1年生存率達(dá)100%，發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，1年生存率為0[8]。到目前為止，對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤應(yīng)常規(guī)行膽囊切除術(shù)加局部淋巴結(jié)清掃，盡可能的行根治性切除，可延長(zhǎng)生存時(shí)間[6,12]，局部淋巴結(jié)清掃的作用尚待進(jìn)一步討論[5]。對(duì)于選擇腹腔鏡還是開(kāi)放手術(shù)爭(zhēng)議很大，許多學(xué)者推薦開(kāi)放手術(shù)，典型的證據(jù)如Katz等[11]完成的3例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2例患者出現(xiàn)Trocar處復(fù)發(fā)；但支持腹腔鏡手術(shù)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是避免腫瘤播散至胃腸道的最佳選擇，在腹腔鏡手術(shù)中使用標(biāo)本袋取標(biāo)本，可減少Trocar處的種植風(fēng)險(xiǎn)[1,9]。除手術(shù)治療外，其他治療方法包括化療、免疫治療、靶向治療，但輔助治療的作用仍存在爭(zhēng)議[1,6]。研究[13]表明大劑量IL-2可減緩腫瘤進(jìn)展。另外，近年來(lái)BRAF抑制劑和免疫療法是研究熱點(diǎn)，上述療法通過(guò)刺激機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)發(fā)揮作用，有研究[14-15]結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者使用后總體生存率升高。

在本病例中，患者因急性膽囊炎癥狀行手術(shù)治療，術(shù)中快速冰凍活組織檢查提示膽囊惡性腫瘤，并已侵犯周圍淋巴結(jié)及肝臟。開(kāi)腹行膽囊腫瘤根治性切除術(shù)+周圍淋巴結(jié)清掃以及肝臟部分切除，盡可能清理附近病灶，防止腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散，延長(zhǎng)生存時(shí)間，使患者生存受益[16-17]。但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊黑色素瘤患者，手術(shù)目的僅僅是減輕癥狀，腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢(shì)選擇。綜上所述，對(duì)于局限性膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤，積極行根治性切除可能是唯一有效延長(zhǎng)生存期的治療方法。

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引證本文：CHEN SP, WANG ZX, ZHANG XD, et al. Primary malignant melanoma of the gallbladder: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1782-1783. (in Chinese) 陳善鵬， 王智翔， 張小弟， 等. 膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤1例報(bào)告 [J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1782-1783.

(本文編輯：王 瑩)

Primarymalignantmelanomaofthegallbladder:acasereport

CHENShanpeng,WANGZhixiang,ZHANGXiaodi,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710068,China)

gallbladder neoplasms； melanoma； diagnosis； therapy； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.033

2017-03-22；

：2017-04-12。

陳善鵬(1992-)，男，主要從事普通外科疾病的研究。

張小弟，電子信箱：zhangxd215@163.com。

R735.8

：B

：1001-5256(2017)09-1782-02