文／海南省衛(wèi)生計(jì)生委副主任 周國(guó)明

海南省位于祖國(guó)的最南端，作為全國(guó)著名的旅游勝地和避寒勝地，每年都有大量的外來(lái)人口，跨省就醫(yī)直接結(jié)算的需求非常旺盛。

目前，海南省已聯(lián)通31個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）的353家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合患者，可享受出院窗口聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。打通了外省轉(zhuǎn)入患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的障礙，實(shí)現(xiàn)了國(guó)家平臺(tái)、省新農(nóng)合平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“信息通”。通過(guò)不懈努力，積極推進(jìn)新農(nóng)合跨省結(jié)算省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“全域通”。目前，海南省已實(shí)現(xiàn)各市（縣）至少有1家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為外省參合群眾提供跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。

第一，有效發(fā)揮第三方經(jīng)辦作用。

為確?？缡【歪t(yī)結(jié)算工作順利開展，2017年2月，海南省與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司簽訂跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)框架協(xié)議，委托中國(guó)人壽承擔(dān)省級(jí)經(jīng)辦職能。

中國(guó)人壽通過(guò)聯(lián)通醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立起“資金通”，縮短回款時(shí)間，解決醫(yī)院墊付后資金回籠周期長(zhǎng)的壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院先墊付、群眾少負(fù)擔(dān)。中國(guó)人壽開設(shè)銀行專用賬戶，用于醫(yī)院墊付資金的周轉(zhuǎn)，實(shí)行封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ?。中國(guó)人壽在接收到墊付醫(yī)院提交的回款申請(qǐng)后，及時(shí)向其撥付資金，而后再由患者參合地的合管辦向中國(guó)人壽支付墊付款項(xiàng)。這種創(chuàng)新性的第三方參與的資金周轉(zhuǎn)機(jī)制得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的充分肯定。

自2015年10月起，中國(guó)人壽承辦了海南省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并按照服務(wù)協(xié)議要求，及時(shí)配備了專兼職管理和服務(wù)人員38人。自2016年起，已與全省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并探索開展跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。

第二，打通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)節(jié)。

疏通海南省轉(zhuǎn)出患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的障礙，實(shí)現(xiàn)了外省醫(yī)院的“定點(diǎn)通”。

第三，推進(jìn)“五道防線”制度銜接和一站式結(jié)算服務(wù)。

為保障困難群眾能夠獲得均等化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保障水平，海南省建立了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助和健康扶貧醫(yī)療兜底保障資金“五道防線”。

按照《海南省健康扶貧工程實(shí)施方案》中“建立貧困人口兜底保障機(jī)制和落實(shí)一站式結(jié)算服務(wù)”的要求，海南省各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全省新農(nóng)合結(jié)算平臺(tái)為統(tǒng)一平臺(tái)，已完成了新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助3個(gè)系統(tǒng)的銜接和升級(jí)改造，連接了8個(gè)市（縣）的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)和4個(gè)市（縣）的醫(yī)療兜底保障資金，并逐步實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用的一站式結(jié)算。

在全省各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的積極動(dòng)員、配合下，海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作推進(jìn)順利。自3月22日起，陜西、安徽、貴州、四川、遼寧等省的新農(nóng)合患者陸續(xù)在海南省人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、儋州西部中心醫(yī)院、海南省第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4月7日，海南省首例參合患者在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算。截至8月31日，海南省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共為87名省外患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，總費(fèi)用為121.99萬(wàn)元，新農(nóng)合基金補(bǔ)償45.72萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償比37.48％，為患者平均墊付5255元；省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為137名海南省患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，總費(fèi)用為564.94萬(wàn)元，新農(nóng)合基金補(bǔ)償252.77萬(wàn)元，實(shí)際補(bǔ)償比44.74％，為患者平均墊付1.85萬(wàn)元。海南省參合患者轉(zhuǎn)診申請(qǐng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核回復(fù)的時(shí)間為0.56天，極大地方便了患者，實(shí)現(xiàn)了患者轉(zhuǎn)診“數(shù)據(jù)網(wǎng)上走，百姓少跑腿”。中國(guó)人壽在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款申請(qǐng)后，均在1個(gè)工作日內(nèi)（協(xié)議約定為5天）完成資金撥付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均回款周期（由國(guó)家新農(nóng)合結(jié)算管理中心收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款申請(qǐng)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到回款）僅10天。

下一步，海南省將繼續(xù)完善制度措施，強(qiáng)化管理服務(wù)，努力為省內(nèi)外參合患者提供更高水平的結(jié)算服務(wù)。