程立，周臘梅，蔣雪峰，陸莉君

（江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕病科，江蘇 無錫 214071）

桂芍知母湯對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清TNF-α和趨化因子C X3C L1的影響*

程立，周臘梅，蔣雪峰，陸莉君

（江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕病科，江蘇 無錫 214071）

目的探討桂芍知母湯對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和趨化因子CX3CL1水平的影響。方法選取2012年1月-2014年1月該院門診就醫(yī)的64例RA患者為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各32例。對(duì)照組給予美洛昔康15 mg/次，1次/d和甲氨蝶呤15 mg/次，1次/周；觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用桂芍知母湯1劑/d，500 ml水煎服。比較兩組治療前后血清TNF-α和CX3CL1水平。結(jié)果治療12周后，觀察組血清TNF-α和CX3CL1分別為（39.3±21.3）和（76.2±35.4）pg/ml，低于治療前的（75.3±47.2）和（160.7±58.3）pg/ml（P＜0.05），低于對(duì)照組治療12周后的（54.9±35.2）和（131.8±50.6）pg/ml（P＜0.05）。而對(duì)照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組達(dá)ACR70、ACR50、ACR20標(biāo)準(zhǔn)及無效的比例分別為9.4%、28.1%、56.3%和6.3%，優(yōu)于對(duì)照組的3.1%、18.8%、50.0%和28.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。服藥期間所有患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.1%和0.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論桂芍知母湯可降低RA患者血清TNF-α和CX3CL1水平，抑制關(guān)節(jié)的滑膜炎癥反應(yīng)，提高臨床療效，安全可靠。

桂芍知母湯；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；腫瘤壞死因子-α；CX3CL1

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arhritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯南到y(tǒng)性、慢性、炎癥性的自身免疫性疾病，主要累及手、足的小關(guān)節(jié)，病因不明，具有反復(fù)發(fā)作和對(duì)稱分布的特點(diǎn)。炎癥首先累及關(guān)節(jié)滑膜，隨著疾病進(jìn)展可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織等，最終引起關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致其功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，故其治療一直是臨床研究的重點(diǎn)。目前以非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）為主的藥物治療是西醫(yī)治療RA的基本方法。雖然其短期療效令人滿意，但長(zhǎng)期服用后的不良反應(yīng)反而加深機(jī)體的免疫失調(diào)，由于傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療具有整體觀念、因人制宜、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，故近年來中醫(yī)藥治療RA越來越受到重視[1-2]。桂芍知母湯是治療RA的經(jīng)典方劑，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒及滋陰清熱等功效，以往的研究主要將其應(yīng)用在動(dòng)物模型中，較少關(guān)注其在臨床研究中的效果及作用機(jī)制[3-4]。本研究通過觀察桂芍知母湯對(duì)RA患者血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和趨化因子CX3CL1水平的影響，探討其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2014年1月在江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院門診就醫(yī)的64例RA患者為研究對(duì)象。其中，男性8例，女性55例；年齡25～65歲，平均（48.3±9.2）歲。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatic Diseases，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間、急性時(shí)相反應(yīng)物等項(xiàng)目的總分≥6分，即可確診RA；②年齡18～75歲；③臨床資料完整可靠。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如高熱不退、多發(fā)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎、腎臟淀粉樣變、縮窄性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等需要使用糖皮質(zhì)激素；②伴發(fā)其他自身免疫性疾?。虎墼袐D或哺乳期女性；④精神疾?。虎菰陔S訪過程中未持續(xù)服藥。

1.4 治療方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組各32例，記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程等基線資料。兩組患者均給予飲食控制、避免誘因等一般治療，對(duì)照組患者口服美洛昔康15 mg/次，1次/d和甲氨蝶呤15 mg/次，1次/周，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用桂芍知母湯（桂枝10g、白芍15g、甘草6g、麻黃10g、生姜10g、白術(shù)15g、知母20g、防風(fēng)10g、附子10g），1劑/d，200 ml水煎，早、晚飯后口服。分別于治療后第2、4、8、12周各隨訪1次。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者分別在治療前、治療后12周采靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，分離血清，置于-80℃冰箱冷凍保存，采用美國(guó)RG公司提供的試劑盒通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清TNF-α和CX3CL1水平。所有操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.6 療效評(píng)價(jià)

采用ACR制定的ACR20、ACR50、ACR70的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，ACR20的定義是患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個(gè)數(shù)有20%的改善，且患者對(duì)自身疼痛的視覺模擬量表評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、患者對(duì)目前疾病總體狀況的VAS評(píng)分、健康評(píng)估問卷（health assessment questionnaire，HAQ）、醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況的VAS評(píng)分及血C型反應(yīng)性蛋白/血沉值等5個(gè)方面中，≥3項(xiàng)有20%的改善。ACR50、ACR70采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)，分別定義為50%和70%的改善（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)）。

1.7 安全性分析

服藥期間對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，定期復(fù)查血尿、大便常規(guī)、肝腎功能等，監(jiān)測(cè)患者有無不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后血清各指標(biāo)比較

兩組治療前血清TNF-α、CX3CL1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療12周后，兩組血清TNF-α、CX3CL1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組血清TNF-α、CX3CL1水平低于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.201，P=0.028），觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

2.4 安全性分析

服藥期間所有患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，未停藥退出研究。觀察組中僅發(fā)生1例不良反應(yīng)，發(fā)生率為3.1%，為輕度嘔吐，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組未發(fā)生任何不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

表1 兩組基線資料比較 （n=32）

表2 兩組治療前后血清各指標(biāo)比較 （n=32，pg/ml，±s）

表2 兩組治療前后血清各指標(biāo)比較 （n=32，pg/ml，±s）

t值組別T N F -α C X 3 C L 1治療1 2周后觀察組 7 5 . 3 ± 4 7 . 2 3 9 . 3 ± 2 1 . 3 3 . 9 3 3 0 . 0 0 0 1 6 0 . 7 ± 5 8 . 3 7 6 . 2 ± 3 5 . 4 7 . 0 0 8 0 . 0 0 0對(duì)照組 7 0 . 8 ± 3 9 . 6 5 4 . 9 ± 3 5 . 2 1 . 6 9 8 0 . 0 9 5 1 5 8 . 3 ± 6 8 . 2 1 3 1 . 8 ± 5 0 . 6 1 . 7 6 5 0 . 0 8 2 t值 0 . 4 1 3 2 . 1 4 5 - - 0 . 1 5 1 5 . 0 9 3 - -P值 0 . 6 8 1 0 . 0 3 6 - - 0 . 8 8 0 0 . 0 0 0 - -治療前治療1 2周后t值P值治療前P值

表3 兩組臨床療效比較 [n=32，例（%）]

3 討論

在中醫(yī)學(xué)上，RA屬于痹癥，也有骨痹、頑痹、尪痹、厲節(jié)等稱呼，發(fā)病后難以痊愈，主要引起手、足等處的小關(guān)節(jié)疼、腫、僵等癥狀，中晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前認(rèn)為RA的根本原因是正氣不足，氣血不足、肝腎虧虛、營(yíng)衛(wèi)失和，而濕、熱、風(fēng)、寒等外包括邪入侵是該病重要外因，內(nèi)外相合，導(dǎo)致發(fā)病，故扶正和祛邪兩者都是RA治療的關(guān)鍵，只有標(biāo)本兼顧才能有好的療效。桂芍知母湯是治療RA的經(jīng)典方劑，其來自《金匱要略·中風(fēng)·歷節(jié)篇》里的“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”[6]，即該方劑主要治療全身關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的疼痛，且關(guān)節(jié)腫大或變形，身體多瘦弱，這些與RA活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)較相像。包括桂枝、白芍、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子9種藥物，其以桂枝作為君藥，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)通脈的作用；選白芍的目的是清血分之熱盛，以緩解患者的疼痛；甘草屬于佐使之藥，與白芍配合以達(dá)到調(diào)和藥性、緩解止痛效果。麻黃的作用是溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)寒邪；生姜的作用除宣散風(fēng)寒水氣外，還能起到宣暢胃腸之氣、降逆止吐的功效；白術(shù)的作用是燥濕、補(bǔ)虛、除痹；知母性苦寒，通過清氣分實(shí)熱來消腫；防風(fēng)的作用是除濕、祛風(fēng)、散寒及通絡(luò)；附子主要起到散寒作用[7]。總之，桂芍知母湯中聯(lián)用桂枝、白芍、甘草 3個(gè)藥物，主要起到扶正作用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，治療RA的內(nèi)因，同時(shí)聯(lián)用麻黃、白術(shù)、防風(fēng)、附子4味藥，將風(fēng)、寒、濕等外邪逐一去除，除痹之痛，再添加生姜、知母二藥以“先安未受邪之地”，起到預(yù)防效果。諸藥配伍，氣血同治，外邪俱除，內(nèi)外兼顧。以往多個(gè)臨床研究均證實(shí)桂芍知母湯對(duì)RA的療效顯著，安全可靠[8-9]。

在西醫(yī)理論中，RA屬于自身免疫性疾病，由抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)，進(jìn)而活化其他免疫細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，促進(jìn)多種炎癥細(xì)胞因子的生成，導(dǎo)致滑膜炎癥和血管翳的形成，最終破壞骨、軟骨和關(guān)節(jié)[10]。其發(fā)病機(jī)制不明，多種滑膜組織的細(xì)胞分泌的炎癥細(xì)胞因子參與疾病的發(fā)展，發(fā)揮至關(guān)重要的作用[11]。其中，TNF-α是參與RA的炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子之一，主要由關(guān)節(jié)中的滑膜巨噬細(xì)胞分泌，可刺激成纖維細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞的活性，是關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)及軟骨基質(zhì)降解的重要因素。TNF-α主要通過以下作用參與治療RA[12-13]：①促進(jìn)滑膜組織中的成纖維細(xì)胞及軟骨細(xì)胞生成前列腺素E2和膠原酶，抑制骨膠原的合成，損傷骨骼和軟骨；②刺激滑膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞中黏附分子的合成，趨化單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞聚集并轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)滑膜組織中，加重局部的炎癥反應(yīng)；③促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌纖維蛋白溶酶激活劑，誘導(dǎo)纖維蛋白溶酶的激活，加快關(guān)節(jié)炎的病理過程；④促進(jìn)軟骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、滑膜細(xì)胞等產(chǎn)生IL-1、IL-8等加重關(guān)節(jié)損傷?？傊?，TNF-α具有多種免疫及炎癥反應(yīng)活性，是RA患者滑膜炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，幾乎參與RA的所有環(huán)節(jié)。除TNF-α這個(gè)T細(xì)胞相關(guān)活化因子外，趨化因子CX3CL1也在RA的炎癥反應(yīng)中起到重要作用，其通過以下作用參與到RA中：①促進(jìn)中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向關(guān)節(jié)腔趨化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜和骨骼的破壞；②能促進(jìn)滑膜的基質(zhì)金屬蛋白的合成、成纖維細(xì)胞的增殖及破骨細(xì)胞的活化，引起患者關(guān)節(jié)軟骨及骨骼的破壞；③通過募集自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，促進(jìn)血小板的活化，誘發(fā)RA血管炎[14-15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療12周后，血清TNF-α及CX3CL1水平低于本組治療前和對(duì)照組治療后，而對(duì)照組無明顯降低。且觀察組的臨床療效明優(yōu)于對(duì)照組，兩組未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性比較無明顯差異。因此，在常規(guī)的甲氨蝶呤加用桂芍知母湯來治療RA，療效顯著，既可顯著抑制TNF-α這個(gè)T細(xì)胞活化相關(guān)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，也能減少CX3CL1這個(gè)趨化因子的分泌，從而延緩RA的病情進(jìn)展，安全可靠，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

[1]何秀菊,李高同,洪漢斌,等.原生痛膠囊治療痛痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,1：177-180.

[2]劉娟云,王春芳,許瑞.宣痹消痛湯聯(lián)合甲氨蝶呤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,6：183-186.

[3]曲道煒,杜斌,艾華.桂芍知母湯及其加味對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)病理變化及TNF-α、IL-1β、IL-10的影響[J].中藥藥理與臨床,2014,6：22-24.

[4]虞佳樂.桂枝芍藥知母湯對(duì)Ⅱ型膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)RANKL/OPG水平的影響[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[5]呂芳,李興福.2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2010,4：307-310.

[6]李雯燕,宋國(guó)平,趙振新,等.桂芍知母湯加減辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的體會(huì)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,1：57.

[7]姚仁敏.桂芍知母湯對(duì)Ⅱ型膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠炎性因子的影響[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[8]侯宏理.桂芍知母湯與針灸聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,5：101-103.

[9]許雅鈞.桂芍知母湯加味治療早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,6：38-39.

[10]張榕,吳春玲,夏麗萍,等.重組人細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4抗體融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及其對(duì)血清腫瘤壞死因子-α和CX3CLl水平的影響[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2012,16(7)：458-462.

[11]湯榮華,黃建軍.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清GM-CSF、IL-6、IL-17和TNF-α的水平測(cè)定及臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,3：173-177.

[12]DAYER JM,BEUTLER B,CERAMI A.Cachectin/tumor necrosis factor stimulates collagenase and prostaglandin E2 production by human synovial cells and dermal fibroblasts[J].J Exp Med, 1999,162(6)：2163-2168.

[13]REDICH K P,HAYEN S,RICCT R,et al.Ostecolasts are essential for INF-α mediated joint destruction[J].Arthritis Res, 2002,4(Suppl)：S45-S47.

[14]郭興華,潘云峰,肖楚吟,等.Fractalkine對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖的影響[J].解剖學(xué)研究,2010,5：361-364.

[15]KOIZUMI K,SAITOH Y,MINAMI T,et al.Role of CX3CLl/ fractalkine in osteoclast differentiation and bone resorption[J].J lmomnd,2009,183(12)：7825-7831.

（童穎丹 編輯）

Effect ofguishao Zhimu Decoction on serum TNF-α and chemokine CX3CL1 in rheumatoid arthritis patients*

Li Cheng,La-mei Zhou,Xue-feng Jiang,Li-jun Lu
(Department of Rheumatology,Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuxi,Jiangsu 214071,China)

ObjectiveTo investigate the impact ofguishao Zhimu Decoction on serum TNF-α and chemokine CX3CL1 in patients with rheumatoid arthritis(RA).MethodsIn the study 64 RA patients treated in the Outpatient Department of our hospital from January 2012 to January 2014 were enrolled and randomly divided into observationgroup and controlgroup with 32 cases in eachgroup.The patients in the controlgroup weregiven Meloxicam(15 mg,once a day)and Methotrexate(15 mg,once a week).Based on that,the cases in the observationgroup weregivenguishao Zhimu Decoction (a daily dose,500 ml water for decoction).Serum TNF-α and CX3CL1 levels before and after treatment were compared between the twogroups.MethodsAfter 12 weeks of treatment,serum TNF-α and CX3CL1 levels of the observationgroup were (39.3±21.3)and (76.2±35.4)pg/ml respectively,which were significantly lower than those before treatment [(75.3±47.2)and (160.7±58.3)pg/ml,P＜0.05],and also significantly lower than those of the controlgroup 12 weeks after treatment[(54.9±35.2)and(131.8±50.6)pg/ml,P＜0.05].In the controlgroup,there was no significant difference in serum TNF-α or CX3CL1 level before and after treatment(P＞0.05).The proportions of achieving ACR70,ACR50 and ACR20 criteria and ineffectiveness in the observationgroup were 9.4%,28.1%,56.3%and 6.3%respectively,which were significantly better than 3.1%,18.8%,50.0%and 28.1%in the controlgroup(P＜0.05).The incidences of adverse reactions in the observationgroup and the controlgroup were 3.1%and 0.0%respectively,there was no significant difference (P＞0.05).Conclusionsguishao Zhimu Decoction could significantly reduce serum TNF-α and CX3CL1 levels of RA patients,then inhibit inflammation of articular synovium and improve the clinical efficacy.It is safe and reliable.

Guishao Zhimu Decoction;rheumatoid arthritis;tumor necrosis factor-α;CX3CL1

R285.5；R259

A

2016-07-01

江蘇省無錫市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：SE01N101）

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.013

1005-8982（2017）20-0065-04