集束化護理對降低ICU非計劃性拔管率的效果

韓銀風(fēng)

集束化護理對降低ICU非計劃性拔管率的效果

韓銀風(fēng)

目的：探討集束化護理措施對降低ICU非計劃性拔管的效果。方法： 將2016年1～12月在我院綜合ICU救治且脫管評分>8分的患者作為研究對象，采用集束化護理方法，制訂一系列相關(guān)護理措施，如及時風(fēng)險評估、改進固定方法、加強交接、關(guān)注并解決患者不適、恰當(dāng)有效約束、清醒患者加強宣教等，并在臨床實施、運用，與集束化護理實施前患者非計劃拔管發(fā)生情況進行比較。結(jié)果：ICU非計劃性拔管率由3.24%降低到0.62%。結(jié)論:集束化護理能有效降低ICU非計劃性拔管率，提高護理人員對非計劃性拔管的認(rèn)知度。

集束化護理；ICU；非計劃性拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.055

非計劃性拔管是指管路意外脫落或沒有經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔除，也包含因醫(yī)護人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致的脫管[1]。非計劃性拔管的發(fā)生延長了患者的住院時間，增加了住院費用，增加了患者的痛苦，甚至導(dǎo)致患者的死亡。集束化護理是通過一系列有循證依據(jù)的措施，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者提供有據(jù)可依的服務(wù)，以處理臨床問題。因此，本研究探討集束化管理在降低ICU非計劃性拔管率方面的作用，從而維持患者有效治療，促進患者康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1～12月在我市某三級甲等醫(yī)院ICU住院的重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥醫(yī)學(xué)分會中國重癥加強治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)中收治指征。(2)年齡18周歲以上。(3)住院患者管路滑脫危險因素評分>8分，存在高度風(fēng)險。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18周歲以下。(2)住院患者管路滑脫危險因素評分≤8分，存在低度風(fēng)險。ICU患者置管例次486例次。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀分析 2015年1～12月在ICU住院期間置管患者432例次，對發(fā)生非計劃拔管14例次的情況進行分析。運

2 結(jié) 果(表2)

表2 集束化管理前后非計劃性拔管情況比較(例次)

3 討 論

3.1 集束化護理管理可以降低ICU非計劃性拔管率 本次針對非計劃性脫管的集束化護理管理主要運用科學(xué)的管理工具根因分析法，收集本院綜合ICU非計劃性脫管的常見原因，并查閱文獻，進行了一系列有針對性的改進，如楊晶等[2]認(rèn)為，實施規(guī)范化管道管理，能夠提高管道安全，防止非計劃性脫管的發(fā)生，為了提高護理人員的防范意識，科室培訓(xùn)組將其納入進修、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)內(nèi)容； 2012年IPAD指南建議[3]，需評估RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分，以預(yù)防非計劃性脫管的發(fā)生；經(jīng)口氣管插管患者管路不易固定，煩躁或口腔分泌物多的患者容易固定不牢，缺乏有效固定方法而容易導(dǎo)致導(dǎo)管的意外脫出，要根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的固定方法，如ICU譫妄易導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生，通過交流卡片等各種方法，與患者進行有效溝通交流，了解患者的需求，予以滿足，促進患者的舒適，并加強重點時段的護理，如夜間、交接班時等。通過集束化護理管理，非計劃性脫管發(fā)生率下降了。

3.2 集束化護理管理可以提高護理人員對非計劃拔管的認(rèn)識[4-5]集束化護理管理增強了護理人員的風(fēng)險意識，掌握了風(fēng)險評分的正確使用，規(guī)范了操作流程，統(tǒng)一了認(rèn)識，提高了發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，增強了護士的責(zé)任心、自信心，在降低非計劃性脫管的無形能力方面得到了很大的提升。

總之，ICU非計劃性脫管的發(fā)生直接關(guān)系到重癥患者的治療及預(yù)后，嚴(yán)重者甚至危及患者的生命，科學(xué)的管理方法在臨床一線的運用也日益廣泛。本研究采取集束化護理措施，降低了非計劃性拔管的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。

[1] 馮小麗.風(fēng)險管理在ICU非計劃性拔管中的應(yīng)用體會 [J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012,25(4)：473-474.

[2] 楊 晶，陳光宇，盧嘉渝，等.規(guī)范化管道管理在預(yù)防普外科ICU非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥，2014，24 (12)：1370-1371．

[3] Juliana Barr，Gilles l，Clinical Practice ．Guidelines for the Man‐agement of Pain ，Agitation ，and Delirium in Adult Patients in the Intensive care Unit[J]．Critical Care Medicine ，2013(41):263-306.

[4] 李璐柳，王建寧，吳 利，等.集束化護理對預(yù)防ICU患者PICC并發(fā)癥及非計劃性拔管的效果觀察[J]．護理實踐與研究,2016,13(15):132-134.

[5] 李 苗，雷愛英，權(quán)亞玲，等.集束化干預(yù)策略在預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)管非計劃性拔管的效果觀察[J]．吉林醫(yī)學(xué),2015(11):2404-2405.

(本文編輯 劉學(xué)英)

225300 泰州市 泰州市人民醫(yī)院ICU

韓銀風(fēng):女，碩士，主管護師

用“根本原因”的分析方法，在“人、機、料、法、環(huán)”5個層面進行根因分析，脫管原因為防范意識不夠2例次，固定方法不正確1例次，未及時解除患者不適主訴4例次，無效約束3例次，未約束1例次，宣教不到位1例次。

1.2.2 集束化護理措施 科室人員根據(jù)造成非計劃拔管的原因分析，并且反復(fù)閱讀相關(guān)文獻資料，制定了相應(yīng)護理措施，具體見表1。

1.2.3 具體實施 2016年1～12月將以上集束化護理措施運用于我院綜合ICU符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者。(1)提高護理人員防范意識，集中進行風(fēng)險評分的培訓(xùn)，尤其是“住院患者管路滑脫危險因素評分”，對高危患者懸掛防脫管標(biāo)識，采取相應(yīng)的防范措施，并且納入進修、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，達到人人掌握知曉，科室質(zhì)量控制組加強督查。(2)規(guī)范固定方法，如氣管插管患者采用膠布+系帶雙重固定法，煩躁患者或口腔分泌物較多患者采用專用固定器加強固定，鼻腸管采用三重固定方法(耳廓+鼻腔+面頰)，其他引流管均采用“Ω”型雙重固定。在規(guī)范固定方法的同時，科室由技能培訓(xùn)組加強培訓(xùn)及考核。(3)采用合適的固定材料，如氣管插管患者膠布固定時采用粘性較強的絲綢膠布，以達到固定效果并減少對患者皮膚的損傷；引流管雙重固定時均采用3M膠布，加強固定。(4)加強心理護理，對于清醒患者，及時了解患者不適主訴，如胰腺炎患者的饑餓、鼻腸管患者由于管腔壓迫的不舒適、氣管插管患者持續(xù)張口及管路壓迫的難受等，特別是不能言語的清醒患者，采用自制護患溝通卡(對于患者常見的需求用簡要的文字及圖片展示出來，患者直接指相應(yīng)的圖片就可以，并可插入家屬的照片，以減輕患者的思親情結(jié))進行交流，從而了解患者的不適及需求，給予有針對性地護理及心理疏導(dǎo)；不能進食患者，采用小噴壺給予口唇的濕潤等。(5)規(guī)范交接班流程，提高接班質(zhì)量，對于管路的交接達到五看即看標(biāo)識、置入深度、固定、穿刺點、縫線情況等。(6)改良約束手套，約束手套掌心面采用硬質(zhì)材料，背面采用透氣性好的軟質(zhì)材料，達到既防脫管又透氣的效果；手套入口采用不同規(guī)格大小，方便不同患者的佩戴。(7)及時評價約束效果，做到有效約束，約束后檢查患者活動度，是否有拔管的可能，做好及時調(diào)整，并且加強對煩躁患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分(RASS評分)達到目標(biāo)值。(8)查閱相關(guān)文獻，制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防非計劃性拔管流程，做到有據(jù)可依，有根可循，按流程處理。

表1非計劃性脫管集束化預(yù)防護理措施

脫管原因 集束化護理措施防范意識不夠及時進行住院患者管路滑脫危險因素評分,高危患者加強防范固定方法不正確統(tǒng)一固定方法,加強培訓(xùn)與督查動態(tài)觀察,及時根據(jù)患者的情況選擇合適的固定方法(如氣插患者煩躁時可選擇固定器)管路固定留取可活動空間,避免牽拉及時清除分泌物或汗?jié)n,有效固定未進行交接規(guī)范交接流程(如看置管深度、時間、傷口及滲液情況、周圍皮膚情況等)未及時解除患者不適主訴關(guān)注清醒患者的不適主訴(如重癥胰腺炎患者饑餓,禁食患者口渴)改善溝通方法(如使用護患溝通卡與氣插不能言語的清醒患者進行有效溝通)無效約束采用合適的約束工具(如煩躁患者使用約束手套)規(guī)范約束方法,并要求約束后檢查約束的有效性未約束及時評估患者病情、意識及配合情況,必要時采取合適的約束宣教不到位與清醒患者加強溝通,了解患者的心理及主訴,告知管路的重要性

1.3 評價方法 2016年1～12月共置管數(shù)為486例次，記錄非計劃拔管情況，并與2015年1～12月非計劃拔管情況比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2017-04-27)