社區(qū)輕度認知損害健康教育護理研究進展與展望

石義容+胡慧+王凌

[摘要] 輕度認知損害（MCI）是國際公認的癡呆前期狀態(tài)，因早期癥狀不明顯，常被誤認為正常衰老所致，如果不及時干預，最終可能會發(fā)展為阿爾茨海默病。實踐證明，MCI患者對疾病錯誤認知與觀念，是導致疾病延誤診斷和治療的主要原因之一，且由于MCI早期表現(xiàn)不明顯，所以MCI患者隱匿在社區(qū)，這些表明，MCI患者的社區(qū)健康教育顯得尤為重要。本文現(xiàn)對MCI的社區(qū)健康教育必要性，MCI患者的社區(qū)服務需求特點，MCI社區(qū)健康教育內容、形式、具體措施、效果等方面進行綜述，并提出針對性的建議，對今后開展健康教育工作提供指導和借鑒。

[關鍵詞] 輕度認知損害；健康教育；進展；綜述

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0038-05

[Abstract] Mild cognitive impairment （MCI） is an internationally recognized pre-dementia state， because the early symptoms are not obvious， often mistaken for normal aging caused by. If not intervened， MCI may eventually develop into Alzheimer disease. Practice has proved that having misconceptions and beliefs about disease of MCI patients is one of the leading causes of disease delay diagnosis and treatment. Because early symptoms of MCI are not obvious， many MCI patients hide in the community. It is important to have MCI health education in the community. This paper reviews the needs of MCI community health education， the characteristics of community service needs of MCI patients， the contents， forms， specific measures and effects of MCI community health education， and puts forward some suggestions， which provide guidance and reference for future health education of MCI.

[Key words] Mild cognitive impairment； Health education； Progress； Review

輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）是介于大腦正常衰老與老年性癡呆（Alzheimer disease，AD）之間的過渡狀態(tài)，是一種認知障礙綜合征[1]，其特點是患者出現(xiàn)超出其年齡范圍的記憶力下降，也可出現(xiàn)不同程度的其他功能輕度損害，但日常生活不受影響。中國防治功能障礙專家認為，MCI的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預對于延遲或阻止癡呆的發(fā)生、發(fā)展具有重要的臨床意義[2]。目前，由于認知障礙的社會宣傳欠缺，導致我國老年人認知障礙的識別率較低。MCI相關知識和信息的極度缺乏是造成社區(qū)人群對AD病因的錯誤認知、診斷和治療延遲的主要原因之一，這些都顯示及時開展MCI患者的社區(qū)健康教育顯得尤為重要。本文現(xiàn)對MCI的社區(qū)健康教育研究進展進行綜述，并提出針對性的建議，對今后開展健康教育工作提供指導和借鑒。

1 社區(qū)MCI健康教育的必要性

國內一項流行病學調查研究顯示：65歲以上老年人中有2386萬的MCI患者，總患病率達20.8%，且患病率隨年齡增長而增加，近50%患者在5年內進展為AD[3]。AD威脅著老年人的健康，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。此外，有調查研究顯示，社區(qū)老年MCI疾病認知水平普遍較低，許多患者對疾病存在一定的認識誤區(qū)，大多數社區(qū)老年患者不了解MCI是一種怎樣的疾病，且有患者認為疾病早期出現(xiàn)認知障礙是正常衰老的表現(xiàn)[4]。對于MCI與AD發(fā)病的危險性知之者更少。社區(qū)健康教育可以因地制宜，對不同的人群實行健康的綜合防治，是覆蓋范圍最廣、效果最好的健康教育方式。社區(qū)層次的健康教育通過普及MCI健康知識，可提高患者對MCI知識的認知程度，使患者能正確掌握飲食營養(yǎng)、運動鍛煉、認知訓練等干預策略，防止錯誤觀念的繼續(xù)產生，延緩病情的發(fā)展，從而達到防治MCI的目的。因此，開展有關MCI的社區(qū)健康教育顯得很有必要。

2 MCI患者的社區(qū)服務需求特點

MCI患者的社區(qū)服務時間上要求長期而連續(xù)；地點要求以家庭和社區(qū)為主；內容上要求教育、咨詢、監(jiān)測、干預策略指導、護理重于醫(yī)療；要求護患雙方共同參與；重點強調患者的自覺性和主動性，而不僅是機械地參加定期的健康教育活動，更重要的是自己掌握干預策略，融入自己的日常生活中，實現(xiàn)自我健康管理；重在家屬參與，充分協(xié)助和監(jiān)督患者完成認知干預，協(xié)助醫(yī)護人員對病情的掌控；需要社區(qū)醫(yī)護人員掌握專業(yè)的知識技能，針對各種與MCI問題相關的人群，采取針對性、多樣化的健康教育策略，此外還要建立社區(qū)MCI患者健康檔案，動態(tài)監(jiān)測患者的認知功能。

3 MCI社區(qū)健康教育護理研究進展

3.1 健康教育相關概念

社區(qū)健康教育是指在特定的區(qū)域內，以社區(qū)基層醫(yī)務人員為主，通過對患者及家屬進行有目的、有組織、有計劃的健康教育活動，達到使患者掌握健康的知識，改變不健康的行為生活方式，最終提高生活質量，是目前覆蓋范圍廣、效果最好的健康教育方式。endprint

3.2 MCI社區(qū)健康教育內容

3.2.1 疾病相關知識指導 介紹MCI和老年癡呆等的相關概念、發(fā)病機制、癥狀、危險因素、防治措施、健康教育的意義，指導正確區(qū)分正常老化與MCI/AD的方法，讓干預對象對疾病有正確、全面的認識，積極參與疾病的控制。1998～1999年，在北京、西安、上海、成都等4個城市對確診的AD患者家屬的調查顯示，在沒有帶患者就醫(yī)的人群中，高達72%的受訪者認為患者的認知功能下降相關癥狀和表現(xiàn)是人體的自然老化現(xiàn)象，另有20%是由于癡呆沒有臨床有效的治療方法[5]。在社區(qū)的健康教育中，指導老年人掌握區(qū)分正常老化與MCI/AD的方法，不僅可以減輕老年人的疑病心理，還可以引導患者積極就診，不會耽誤MCI的最佳干預治療時機。根據老年人記憶力好壞、教育程度、智能高低等不同，判斷老年人記憶力減退是正常老化還是病理性的表現(xiàn)具有以下不同：①良性遺忘僅對部分事情遺忘，而MCI/AD則對剛剛發(fā)生過的事情全部遺忘；②良性遺忘常忘記近期或不重要的事情，不會忘記過去印象深刻的事情，而MCI/AD早期僅有近記憶障礙，隨著疾病的發(fā)展會出遠期記憶障礙；③良性遺忘者有自知力，而MCI/AD常同時伴有多種智能障礙（定向力、性格行為變化等），常缺乏自知力；④良性的遺忘速度進展緩慢，病理性遺忘則進展速度很快[6]。

3.2.2 生活方式指導 多項研究均顯示健康的生活方式對認知功能起到保護作用，盡快開展MCI的相關知識的健康教育，引導社區(qū)老年人養(yǎng)成良好的生活習慣，注重勞逸結合，采取健康的行為生活方式，預防MCI疾病的發(fā)生，對降低老年癡呆的發(fā)病率至關重要[7-8]。

生活起居方面，指導患者注意定時休息，順應四時，定時排便，上下床及變換體位時動作緩慢。居住環(huán)境應安全舒適，廁所、樓道等位置設置扶手，桌椅、地面避免各種尖角、粗糙的地方，減少家居安全問題發(fā)生率（設置防滑地板、穿防滑鞋等）[9]。生活中注意勞逸結合，每天保證7 h左右睡眠，順應季節(jié)規(guī)律，春夏季注意晚睡早起，秋季注意早睡早起，冬季早睡晚起，午飯后安排1 h左右的睡眠時間[10]。

飲食指導方面，MCI患者因為器官功能減退，消化功能較弱，所以需要指導患者以軟及易爛或者半流食為主，飲食采取定時、定量和定質的原則。飲食中多補充營養(yǎng)，采取高蛋白、高不飽和脂肪酸、高維生素的三高和低脂肪、低糖、低鹽的三低原則。膳食中，葷素搭配合理，以清淡為主，多食新鮮的綠葉蔬菜、新鮮水果、堅果類、植物油、豆制品、深海魚、海參、芝麻、蓮子、大棗、花生等。因為這類食品中，主要含有糖、維生素、蛋白質、多脂酶類及多種微量元素如磷、鐵、鈣等，特別是富含大量的卵磷脂、免疫因子、維生素E以及多種氨基酸類等，能增加腦血管的活動能力，提高認知功能，需注意結合自己的身體狀況選擇這些益智食物。指導MCI患者可經常飲用綠茶。Cabrera等[11]證實，經常飲用綠茶對老年人的認知功能有好處，這與綠茶中含有的具有抗氧化作用的兒茶酚酸、礦物質、維生素有關。對于煙酒方面，指導患者戒煙，對于吸煙量大的老年人做到循序漸進、逐漸減少吸煙量；適當飲酒，飲酒量1星期內不超過7杯，1 d內不超過3杯（1杯定義指355 mL的啤酒或250 mL的紅酒或45 g的白酒）。Cervilla等[12]基于社區(qū)的隊列研究發(fā)現(xiàn)，抽煙對于老年人認知功能障礙危害較大。梅奧老年臨床研究中心的研究顯示[13]，適量飲酒可以預防MCI，每日攝入至多1杯酒可減少MCI向癡呆的轉化，飲用的種類以紅酒為主，因攝入紅酒可通過茶多酚的抗氧化作用對認知功能產生改善作用。戈改真等[14]通過分析北京社區(qū)老年人MCI患病率與飲食習慣的相關性，證實經常喝茶，飲用牛奶，常吃禽蛋、肉、水果等可以降低患MCI的風險。因此，指導MCI患者正確飲食，積極改善飲食結構，對保護MCI患者的認知功能，預防和延遲MCI向AD的轉化具有重要意義。

運動鍛煉方面，指導患者自己料理生活，如進食、穿衣、洗漱、勤做家務等。MCI患者可選擇強度適當的運動鍛煉，如散步、慢跑、太極拳、八段錦、保健操、深呼吸、冥想、手指操等有氧運動，每周至少5次，每次20～40 min為宜[15]。研究普遍認為鍛煉是認知功能的保護因素，尤其以中度活動備受推崇，因為中強度的有氧活動有助于認知功能的保護，而高強度的體力活動易引起運動疲勞，會選擇性地損害執(zhí)行功能[16]。指導患者日常生活中，利用空余時間，做一些叩齒、干梳頭、自我按摩、鳴天鼓、抖腹等簡單動作。

3.2.3 認知訓練指導 研究表明，MCI患者保留一定的認知能力和認知可塑性，認知訓練可以通過刺激神經保護機制延緩認知下降的速度[17]。認知訓練主要由記憶力、計算力、注意力、語言功能等多項認知功能訓練組成。記憶力訓練主要包括事件記憶法（如每天記有關聯(lián)的5個詞語，聽故事后進行復述，對感興趣的歌詞、英語單詞、穴位、古籍等進行背誦等）、數字法（正和/或倒敘1組數字，不斷增加數字的位數，直到不能復述為止）、回憶法（回憶最近1周經歷過的事情，看舊照片回憶姓名等）等[10]，指導患者每天進行30 min的記憶力訓練，寫訓練日記，家屬可進行監(jiān)督指導。根據患者自己的興趣愛好選擇不同的記憶力訓練。計算能力訓練中，可以指導患者循序漸進地進行加減法運算，如100連續(xù)減7的運算，還可以指導在日常生活中，主動參與家庭的事物管理、財務支出等活動。指導患者把注意力訓練融入生活中，根據患者平時的興趣愛好，組織進行游戲活動，如象棋、跳棋、麻將、撲克等。在日常生活中，可以指導患者進行其他的認知訓練，如手指算數操，自己左右手玩石頭剪刀布，閉眼摸鼻子或耳朵，反向運動，麻袋摸物，走直線或8字型，記錄日志，列購物清單等。Greenaway等[18]學者通過指導患者制訂約會、添加必做事件和記錄日志等認知訓練6周，每周2 d，每天1 h，結果發(fā)現(xiàn)，對照組的日常生活功能和即刻記憶顯著改善，且證實日常生活功能的改善效果一直持續(xù)到干預后6個月。endprint

3.2.4 社會心理干預指導 Bomboi等[19]研究表明，大部分MCI患者存在精神癥狀，如抑郁、焦慮、淡漠、易怒，睡眠障礙等，且有精神癥狀的MCI患者更易發(fā)展為AD，所以有必要對MCI患者進行針對性的心理干預指導，矯正其不良的認知信念，使患者進入軀體、心理康復的良性循環(huán)中去。查閱相關文獻研究發(fā)現(xiàn)，老年人的心理治療己有系統(tǒng)、完整的干預方法，包括心理疏導療法、懷舊療法、音樂療法、整體性心理療法、支持性心理療法等，取得了一定的治療效果[20]。這些心理干預方法同樣被很多研究者運用到MCI患者中。趙春善[10]利用團體懷舊療法和個別心理疏導法對MCI老年患者進行心理干預治療，指導患者多與外界接觸，與人交談、多參加社會活動，保持良好的社會互動。

3.3 MCI社區(qū)健康教育的具體措施

3.3.1 成立社區(qū)健康教育小組 由臨床經驗豐富的神經內科醫(yī)師和護士組成。在社區(qū)開設MCI的健康教育課堂，醫(yī)生主要提供授課和相關咨詢和指導，每周1次，每次60～90 min。護士定期進行家庭訪視，詳細評估患者存在的健康問題，制訂個體化、針對性的干預方案[21]。

3.3.2 建立患者健康檔案 對MCI患者建立健康檔案，包括病情、年齡、性別、體重、聯(lián)系方式、家庭成員、家居環(huán)境等[22]。

3.4健康教育形式

3.4.1 健康講座 在社區(qū)開展健康講座，組織患者和家屬參加，以幻燈、投影、播放專題錄像等形式系統(tǒng)講解MCI的相關知識，并發(fā)放健康教育資料。講座后組織患者及家屬互相討論和交流。

3.4.2 技能訓練 開設課堂，對參加干預的MCI患者和家屬進行集體的技能訓練指導，內容包括記憶力訓練、注意力訓練、執(zhí)行能力訓練、語言能力訓練、圖形識別能力訓練、計算訓練等，課后組織患者及家屬互相演示學習。

3.4.3 電話回訪 通過電話回訪，護士了解患者的認知健康狀況，同時針對患者的具體情況再次進行健康宣教，指導患者堅持進行認知訓練和采取健康的行為生活方式，同時解答患者的疑問，最后將回訪情況做詳細的記錄。潘慧英等[21]通過電話回訪的形式給患者提供情感支持，解答患者的健康問題，結果發(fā)現(xiàn)，電話回訪進行健康指導是一種有效、方便的社區(qū)護理干預形式。

3.4.4 家庭訪視 通過家庭訪視，醫(yī)務人員可以真實了解患者的生活環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)患者的健康問題，及時對患者及其家屬提供相關的疾病防治知識，親自指導MCI患者進行認知訓練，不僅能夠加強醫(yī)患溝通，延緩疾病的病程發(fā)展，還能提高患者的生活質量。尉晨等[23]已經把家庭訪視作為MCI患者延續(xù)護理的主要方式之一。

3.5 健康教育效果

3.5.1 提高患者認知功能 張耀東[24]通過隨機對照試驗，對社區(qū)60名MCI患者進行6個月的健康指導，實驗組的MoCA評分有所提高，其中一些受試者還表達了健康指導對他們生活的積極影響（更愿意參與集體活動，生活更有規(guī)律，更快樂、更自信等）。Buschert等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)，對MCI患者實行生活方式和認知方面的健康教育可以改善患者的記憶力、注意力和執(zhí)行功能。

3.5.2 提高患者生活質量 唐志敏等[26]通過個性化的健康指導的方式，對MCI患者進行2年的社區(qū)家庭護理干預后，MCI患者的生活質量明顯提高。

3.5.3 提高遵醫(yī)行為 宋瑜[27]通過訓練執(zhí)行情況監(jiān)測表等方式，比較實驗組和對照組在體育鍛煉、讀書計算、鄰里笑談、手指操訓練以及營養(yǎng)均衡方面的完成情況，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組各項目的完成情況較好，項目的平均完成率最高達到69%。社區(qū)系統(tǒng)的健康教育指導能有效的提高MCI患者對于運動、飲食、認知訓練等的依從性。

4 展望

4.1 重視家庭支持的作用

家庭是老年人生活最基礎的范圍，也是對人健康密切相關的環(huán)境因素。重視家庭支持的作用，積極發(fā)揮家庭干預的長期效果。家庭成員在日常生活中，對MCI患者進行飲食習慣、生活作息等進行正確的指導，在言語與情緒上做到適時頻繁地溝通，使患者獲得更多傾訴和求助的渠道，以便更好的自我調解，增強心理承受能力。

4.2 培養(yǎng)專職的健康護理人才

MCI患者的教育知識主要來源與醫(yī)護人員，這就要求醫(yī)護人員具備專業(yè)的知識技能。目前，我國MCI的社區(qū)健康教育指導事業(yè)處于探索階段，社區(qū)醫(yī)護人員大多都沒有受過專門的MCI健康指導的培訓。所以急需加強專職人才的培養(yǎng)和引進?？梢圆扇∪珕T聘用制，引導專業(yè)的高學歷人才向社區(qū)流進；與學?；蛘哐芯繖C構聯(lián)合，實施定向培養(yǎng)，確保專業(yè)人才的輸入，或者選取社區(qū)優(yōu)秀醫(yī)護人員去專業(yè)醫(yī)院和研究機構進修，提升社區(qū)衛(wèi)生服務的總體實力。

4.3 探索合適的健康教育模式

社區(qū)的基層衛(wèi)生服務人員是一線的健康促進者，非常了解社區(qū)居民的真實健康需求，因此，應該充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)護人員的作用，加強MCI的社區(qū)健康教育。在MCI的健康教育服務中，應擺脫原來其他慢性病健康指導的思維束縛，不斷創(chuàng)新、探索合適MCI疾病的健康教育模式。MCI患者隱匿在社區(qū)，且大部分患者對病情都不自知，與其他慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┎煌?，MCI非藥物治療是關鍵，強調患者的自我管理，所以需要探索MCI合適的健康教育模式，提升健康教育指導的效果。

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（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：李岳澤）endprint