周 薇，張志將,2，王麗君，劉曉雪，宇傳華,2

1.武漢大學(xué)健康學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，湖北 武漢 430071；

2.武漢大學(xué)全球健康研究中心，湖北 武漢 430071

中國子宮頸癌1987-2014年死亡趨勢的Joinpoint回歸分析

周 薇1，張志將1,2，王麗君1，劉曉雪1，宇傳華1,2

1.武漢大學(xué)健康學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，湖北 武漢 430071；

2.武漢大學(xué)全球健康研究中心，湖北 武漢 430071

背景與目的：子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康。密切掌握中國女性子宮頸癌死亡現(xiàn)況及近30年間的變化趨勢，為子宮頸癌的防控策略提供科學(xué)依據(jù)。方法：匯總1987—2014年中國女性子宮頸癌死亡率數(shù)據(jù)，描述年齡標(biāo)化率和截縮率的特征及趨勢，利用Joinpoint回歸模型估計(jì)子宮頸癌死亡率的變化趨勢。結(jié)果：1987—2014年，農(nóng)村女性子宮頸癌死亡率整體高于城市，城市及農(nóng)村年均變化均呈現(xiàn)下降趨勢，且農(nóng)村平均下降速度顯著快于城市，城市平均每年下降1.79%(P<0.01)，農(nóng)村平均每年下降3.94%(P<0.01)。城鄉(xiāng)差距逐漸減小，2010年之后城市截縮率超過農(nóng)村。城市30~54歲女性子宮頸癌死亡率隨年份上升，城市高齡女性及農(nóng)村30~54歲女性隨年份下降。結(jié)論：1987—2014年，中國女性子宮頸癌死亡情況整體好轉(zhuǎn)，但城市中青年人群持續(xù)上升，城鄉(xiāng)高齡人群在近10年也出現(xiàn)明顯的上升趨勢。

子宮頸癌；死亡率；Joinpoint回歸；趨勢

子宮頸癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，僅次于乳腺癌占據(jù)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，對女性的生命健康造成了極大威脅。全球由于子宮頸癌損失的健康壽命年中，有85%來自發(fā)展中國家；而近年來，由于子宮頸癌普查以及人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)疫苗的推廣應(yīng)用，發(fā)達(dá)國家子宮頸癌的發(fā)病、死亡率逐漸下降。世界癌癥負(fù)擔(dān)最新數(shù)據(jù)顯示［1］，2013年發(fā)展中國家子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率分別是發(fā)達(dá)國家的1.64倍和2.10倍。中國在降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率上做了大量工作，發(fā)病率和死亡率都大幅下降。但隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民性行為習(xí)慣也不斷發(fā)生改變，如首次性行為提前，性伴侶數(shù)量增加等，這些都是子宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。因此開展子宮頸癌的監(jiān)測具有重要意義。本研究旨在分析1987—2014年間我國宮頸癌患者死亡的分布特征和趨勢變化。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于：① 世界腫瘤死亡數(shù)據(jù)庫(WHO Cancer Mortality Database, IARC)中1987—2000年中國子宮頸癌死亡數(shù)據(jù)；② 《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2003—2015)》(2013年以后更名為《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》)2003—2014年中國子宮頸癌死亡數(shù)據(jù)。兩部分?jǐn)?shù)據(jù)均來源于中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會統(tǒng)計(jì)信息中心(Center for Health Information and Statistics，CHIS)，該中心于1973年成立，數(shù)據(jù)結(jié)果基于全國各省、自治區(qū)的約10%的人口(1.0~1.2億)［2］。本研究將兩部分?jǐn)?shù)據(jù)合并以得到更長的時(shí)間趨勢。由于2001年數(shù)據(jù)缺失，2002年我國首次使用ICD-10國際疾病分類統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)未上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)而可能導(dǎo)致2002年結(jié)果與實(shí)際情況不符，故采用線性內(nèi)插法，利用相鄰兩年(2000和2003年)數(shù)據(jù)對2001和2002年的缺失值進(jìn)行填補(bǔ)：使用最靠近內(nèi)插點(diǎn)的2個(gè)已知數(shù)據(jù)點(diǎn)確定一條直線，繼而求出內(nèi)插點(diǎn)的逼近值，此處缺失數(shù)目n=2，故采用(1/3，2/3)的比例進(jìn)行線性內(nèi)插。

1.2 方法

1.2.1 基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

匯總1987—2014年中國女性子宮頸癌死亡率數(shù)據(jù)，按照地區(qū)(城市/農(nóng)村)和年齡組(小于1，1~，5~，10~，…，80~，85~)進(jìn)行分層，分別計(jì)算城市和農(nóng)村兩組女性子宮頸癌死亡情況的年齡標(biāo)化率(age-standardized rates, ASRs)和30~59歲截縮率(truncated rates，TRs)。其中，年齡標(biāo)化率的計(jì)算采用2000年全國第五次人口普查的標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成，簡稱為“中標(biāo)率”。中國女性子宮頸癌死亡年齡多分布在30~59歲之間［3］，30歲之前發(fā)病率、死亡率極低，而高年齡組患者常不易確診為某項(xiàng)單一疾病或疾病分型，所以本研究計(jì)算30~59歲年齡段的子宮頸癌死亡率，又稱為截縮率。

1.2.2 Joinpoint回歸分析

Joinpoint模型的擬合采用美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute)開發(fā)的Joinpoint Regression Software(4.2.0.1版本)［4］，此軟件可利用子宮頸癌死亡率擬合對數(shù)線性模型(基于泊松分布)，通過蒙特卡洛置換檢驗(yàn)(Monte Carlo permutation test)方法判斷連接點(diǎn)的個(gè)數(shù)、每個(gè)連接點(diǎn)的位置及相應(yīng)的P值，最佳模型根據(jù)貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian Information Criterion，BIC)進(jìn)行選擇［5］。本研究中，模型參數(shù)設(shè)置最多允許4個(gè)連接點(diǎn)，P<0.05代表該連接點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分別利用城市和農(nóng)村兩組人群的子宮頸癌死亡率擬合Joinpoint模型，計(jì)算年度變化百分比(annual percent change, APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change, AAPC)，評價(jià)近年來城市和農(nóng)村及不同年齡段人群的子宮頸癌死亡趨勢。若APC大于0，說明死亡率逐年遞增，反之逐年遞減；若無連接點(diǎn)，則APC=AAPC，說明該組數(shù)據(jù)總體趨勢呈單調(diào)遞增或遞減趨勢。然后，利用該軟件的組間比較選項(xiàng)(pairwise comparison)，進(jìn)行重合性檢驗(yàn)(test of coincidence)和平行性檢驗(yàn)(test of parallelism)，從而判斷城市和農(nóng)村女性子宮頸癌死亡率隨時(shí)間變化的曲線是否一致或平行。

2 結(jié) 果

2.1 子宮頸癌年齡標(biāo)化死亡率及截縮死亡率

分別計(jì)算城市和農(nóng)村女性子宮頸癌中標(biāo)死亡率及30~59歲人群的截縮死亡率，結(jié)果如圖1所示。近30年來，中國女性子宮頸癌死亡率大致呈現(xiàn)先下降后上升趨勢，且2004年以前農(nóng)村女性子宮頸癌死亡率明顯高于城市，截縮率的結(jié)果顯示出30~59歲高發(fā)人群的城鄉(xiāng)差異尤為明顯。1999—2005年間，農(nóng)村標(biāo)化死亡率迅速下降，城市或有上升，城鄉(xiāng)差異逐步縮小，截縮率趨勢顯示，2010年以后，我國女性子宮頸癌高發(fā)年齡段的死亡率已出現(xiàn)城市反超農(nóng)村的情形。

2.2 子宮頸癌死亡率時(shí)間趨勢分析

城市和農(nóng)村女性子宮頸癌死亡率的APC和AAPC結(jié)果見表1。中標(biāo)率結(jié)果顯示，城市女性1987—2014年整體顯示為下降趨勢，平均每年下降1.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，1987—1994年快速下降，1994—2008年緩慢下降，2008—2014年快速上升，經(jīng)歷了先好轉(zhuǎn)后惡化的過程。農(nóng)村女性1987—2014年整體顯示為下降趨勢，平均每年下降3.94%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性；其中，1987—2002年快速下降，其后的下降趨勢差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

城市、農(nóng)村兩組人群子宮頸癌中標(biāo)率的組間比較結(jié)果顯示，兩者的轉(zhuǎn)折點(diǎn)不同，且趨勢不平行(P<0.01)。結(jié)合圖1曲線位置和表1中標(biāo)率AAPC值可以得出，1987—2014年間，農(nóng)村女性子宮頸癌死亡率整體高于城市，且農(nóng)村平均下降速度顯著快于城市。

為了更加清晰地展現(xiàn)各年齡組死亡率隨時(shí)間的變化情況，我們將Joinpoint回歸模型擬合結(jié)果表示為半對數(shù)折線圖。其中折線上的幾何標(biāo)記對應(yīng)該年齡組Joinpoint回歸曲線的連接點(diǎn)。城市女性擬合結(jié)果顯示，30~54歲人群呈現(xiàn)明顯上升趨勢，其中以35~39歲年齡組上升速度最快，平均每年上升6.03%，60歲以上人群呈現(xiàn)下降趨勢，平均每年下降3.68%~6.37%；且65歲以上人群呈現(xiàn)明顯的先下降后上升的趨勢，大致在2004—2008年間達(dá)到死亡率最低點(diǎn)。農(nóng)村女性擬合結(jié)果顯示，25歲以上人群子宮頸癌死亡率隨年份呈現(xiàn)波動性下降趨勢(35~39歲年齡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，其中以60歲以上人群下降速度最快，平均每年下降4.64%~5.94%；農(nóng)村80歲以上年齡組呈現(xiàn)顯著的先下降后上升趨勢，近10年來明顯上升(與城市60歲以上人群趨勢類似)。雖然28年來，我國女性子宮頸癌死亡率總體顯示為下降趨勢，但也出現(xiàn)了某些明顯的惡化現(xiàn)象，如部分年齡組30年間持續(xù)上升、部分年齡組近年出現(xiàn)明顯反彈(表1，圖2)。

圖 1 中國女性1987—2014年子宮頸癌中標(biāo)死亡率及30～59歲人群截縮死亡率Fig. 1 Age-standardized rates and truncated rates (30-59) of cervical cancer mortality for Chinese women from 1987 to 2014

表 1 1987—2014 年中國女性子宮頸癌年齡別死亡率逐年變化情況Tab. 1 Annual changes in cervical cancer mortality rates for Chinese women from 1987 to 2014

圖 2 1987—2014 年中國女性子宮頸癌年齡別死亡率逐年變化情況Fig. 2 Annual changes in cervical cancer mortality rates for Chinese women from 1987 to 2014

3 討 論

本研究顯示，我國子宮頸癌年齡標(biāo)化死亡率較30年前明顯降低，1987—2014年間，城市平均每年下降1.79%，農(nóng)村平均每年下降3.94%。而仔細(xì)分析后，我們發(fā)現(xiàn)了某些明顯的惡化跡象。首先，年齡標(biāo)化率并非持續(xù)下降，城市在2008年之后、農(nóng)村在2005年之后開始上升。全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)分析結(jié)果［6］與本研究結(jié)果相似，該數(shù)據(jù)證實(shí)了2001年以后，我國城鄉(xiāng)居民子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯上升。其次，城市中年(30~54歲)女性子宮頸癌死亡率逐年上升，高齡人群下降，農(nóng)村中低齡人群下降速率明顯慢于高齡人群，且現(xiàn)有的研究顯示［7］，我國子宮頸癌發(fā)病趨向年輕化，這些都提示，中低齡女性的子宮頸癌防治工作必須引起足夠重視。再次，城市女性子宮頸癌死亡的惡化情況尤為嚴(yán)重，中青年人群的子宮頸癌死亡率已超過農(nóng)村。最后，雖然城市高齡女性和農(nóng)村女性子宮頸癌發(fā)病和死亡情況逐漸好轉(zhuǎn)，但近10年來城市和農(nóng)村高齡女性，城市65歲及以上，農(nóng)村80歲及以上，均出現(xiàn)了顯著的升高趨勢。對數(shù)據(jù)結(jié)果表現(xiàn)出的明顯的好轉(zhuǎn)和惡化趨勢，我們進(jìn)行了初步分析與推測。

子宮頸癌發(fā)病和死亡的流行病學(xué)特點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)、行政區(qū)域、人群(年齡、職業(yè)、種族等)等均有關(guān)。據(jù)研究，子宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要有：HPV感染、單純皰疹病毒2型(herpes simplex virus type 2，HSV-2)感染、早婚、早育、多孕、多產(chǎn)、首次性交年齡小、性伴侶數(shù)大于2、主動或被動吸煙、受教育程度低、收入低以及遺傳易感性等［8-13］。其中，高危型HPV持續(xù)感染是目前公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素，且其他某些因素也可能通過HPV感染而間接影響子宮頸癌的發(fā)生，如性生活活躍程度是導(dǎo)致不同年齡段HPV感染率不同的首要影響因素，首次性交年齡小提示過早感染HPV的可能性，性伴侶過多可能增加HPV感染的機(jī)會，而吸煙可能增加感染個(gè)體的HPV荷載量［14］。另一方面，子宮頸癌的預(yù)后除了受到上述可能引起發(fā)病的因素外，還包括其他諸多因素，如病理分型、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、治療方案以及人群子宮頸癌篩查水平等因素［15-17］，這些因素在很大程度上受國家醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和居民的經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度等方面的影響。近30年來，我國城鄉(xiāng)子宮頸癌死亡率下降，農(nóng)村降幅大于城市，不僅反映出我國居民，尤其是農(nóng)村居民的生活水平和衛(wèi)生條件不斷改善，也展現(xiàn)了上世紀(jì)五十年代以來，國家對子宮頸癌診療及HPV篩查取得的可喜成果。

本研究結(jié)果顯示，城市逐年數(shù)據(jù)較為平穩(wěn)，而農(nóng)村相鄰年份的數(shù)據(jù)波動很大，且Joinpoint回歸結(jié)果也顯示出更多的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這可能由于農(nóng)村人口流動性大，且數(shù)據(jù)收集質(zhì)量相對較差等導(dǎo)致。我國女性子宮頸癌死亡率曾一度呈現(xiàn)為農(nóng)村高于城市的特點(diǎn)，源于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后，農(nóng)村女性缺乏相關(guān)知識，沒有采取積極的防治措施。但中低齡人群子宮頸癌死亡率轉(zhuǎn)而升高、城市反超農(nóng)村這些情形給我們敲響了警鐘。改革開放近40年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)多元化發(fā)展不斷深入，居民性行為觀念發(fā)生改變，首次性行為年齡提前，不安全性行為造成的HPV等感染概率顯著增加，這些都易導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。另外，近10年來城市和農(nóng)村出現(xiàn)高齡女性宮頸癌死亡率增高的趨勢可能也與此相關(guān)。由于環(huán)境變化通常在年輕的出生隊(duì)列中產(chǎn)生作用，直到該出生隊(duì)列到達(dá)他們對疾病的易感年齡時(shí)才表現(xiàn)出這種作用，而且，老年群體對變化的感知較弱，相同強(qiáng)度的變化對年輕隊(duì)列可能產(chǎn)生較強(qiáng)的效應(yīng)［18］。

目前，我國城鄉(xiāng)女性高危型HPV感染率均居高不下［19］，對子宮頸癌篩查等的認(rèn)知度較低［20-21］，女性人群定期進(jìn)行子宮頸癌篩查率很低，且進(jìn)行篩查的人群主要依托在職單位和企業(yè)提供的體檢來實(shí)現(xiàn)。面對我國子宮頸癌死亡率近年增加的情況，采取有力的措施已勢在必行：使用經(jīng)濟(jì)高效的子宮頸癌篩查技術(shù)，在農(nóng)村繼續(xù)實(shí)施子宮頸癌免費(fèi)篩查項(xiàng)目，重視社會健康宣傳，提倡健康的性行為，預(yù)防女性生殖系統(tǒng)感染等，從而有效地降低宮頸癌發(fā)病、死亡率。

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Joinpoint regression analysis for the trends of cervical cancer mortality between 1987-2014 in

China

ZHOU Wei1,2, ZHANG Zhijiang1, WANG Lijun1, LIU Xiaoxue1, YU Chuanhua1,2
(1.Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Health Sciences, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China; 2. Global Health Institute, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China)

Background and purpose:Cervical cancer is one of the most common malignant tumors and poses a great threat to women’s fitness. Monitoring its present status and variations over the past 3 decades could provide scienti fi c basis for prevention and control strategies of cervical cancer in China.Methods:This study collected the mortality rates of cervical cancer data in Chinese women from 1987 to 2014, described the features and trends of age-standardized rates and truncated rates, and estimated the variations via joinpoint regression models.Results:The mortality rates of cervical cancer for rural women were roughly higher than those for urban women. It showed downward trends for both urban and rural women, and the average rate of decrease for rural women (AAPC=3.94%,P<0.01) was higher than that for urban women (AAPC=1.79%,P＜0.01). The gap between urban and rural areas was narrowing, with urban rates exceeding rural rates after 2010. The mortality rates of cervical cancer increased with time for urban women aged from 30 to 54, decreased with time for the elderly urban women and all the rural women.Conclusion:The overall mortality rates of cervical cancer took a desirable turn in China over the past 3 decades, while the status for the middle-aged urban women was getting worse as well as the elderly in both urban and rural areas during the past 10 years.

Cervical cancer; Mortality; Joinpoint regression; Trends

ZHANG Zhijiang E-mail: zhang22968@163.com

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.08.006

R737.33

A

1007-3639(2017)08-0634-07

2017-08-04

2017-03-02）

國家自然科學(xué)基金(81641123)。

張志將 E-mail: zhang22968@163.com