河池市人力資源和社會(huì)保障局

今年以來，在自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳的關(guān)心指導(dǎo)和市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，河池市積極探索引入商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，取得了階段性成效。

一、精心制定改革方案，做到簡(jiǎn)單、易行、可操作

改革方案是否科學(xué)合理，決定改革的成敗。在制定方案初期，河池人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱“河池市人社局”）對(duì)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)的方法措施、報(bào)銷方式、預(yù)期效果以及可能產(chǎn)生的不良影響等進(jìn)行反復(fù)多次測(cè)算和研究，在千頭萬緒中逐步理清思路，堅(jiān)持化繁為簡(jiǎn)，緊緊抓住減少職工住院自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用這兩個(gè)目標(biāo)，認(rèn)真對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算和比對(duì)，分別確定了報(bào)銷比例，對(duì)職工住院產(chǎn)生的自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用，都給予一定比例的報(bào)銷，從而減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從政策的可行性來說，根據(jù)現(xiàn)有的職工出院結(jié)算單上列出的費(fèi)用分類明細(xì)，即可對(duì)照?qǐng)?bào)銷比例到商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行二次報(bào)銷，對(duì)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模式和程序沒有影響，做到了簡(jiǎn)單、易行、可操作。

二、狠抓改革推進(jìn)實(shí)施，做到務(wù)實(shí)、惠民、有創(chuàng)新

堅(jiān)持從河池實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真謀劃推動(dòng)雙保險(xiǎn)改革創(chuàng)新，讓職工得到實(shí)惠的同時(shí)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

（一）以資金為基礎(chǔ)，為改革提供支持保障

沒有資金的支持，改革就是空談，因此雙保險(xiǎn)改革首先要解決錢的問題。一是資金來源渠道。近三年來河池市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金結(jié)余較多，從職工大病統(tǒng)籌基金中籌集資金向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，不增加參保人員和財(cái)政的負(fù)擔(dān)。二是籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2016年職工單次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上的數(shù)據(jù)以及10%的平均增幅測(cè)算，預(yù)計(jì)2017年二次報(bào)銷的總成本為2300多萬元，人均籌資約92元。5月中旬經(jīng)過政府采購(gòu)程序，最終確認(rèn)2017年人均籌資90元。河池市共為25.19萬名職工投保職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)，保費(fèi)合計(jì)2267萬元。

（二）以惠民為目標(biāo)，提高政策的靶向性

建立職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)，并不是一項(xiàng)普惠性政策，主要是為了解決職工因患病住院產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)問題。2016年河池市職工單次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)5000元以上的共6258人次，占全年住院總?cè)舜蔚?0.83%。將職工單次住院報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)定為5000元，占2015年河池市在崗職工年平均工資的9.32%，略高于月平均工資，在職工可以承受范圍內(nèi)。另外，與2016年河池市僅有58人次進(jìn)入大病醫(yī)療統(tǒng)籌支付相比，極大地降低了二次保障的“門檻”，擴(kuò)大了受益面。預(yù)計(jì)2017年河池市享受雙保險(xiǎn)二次報(bào)銷的職工將超過6500人次，報(bào)銷費(fèi)用超過2200萬元。

（三）以改革促創(chuàng)新，大膽探索改革新路子

針對(duì)當(dāng)前“看病貴”依然是家庭沉重負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實(shí)問題，河池市人社局通過開展職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)，進(jìn)行了一些改革創(chuàng)新的探索和嘗試。一是通過報(bào)請(qǐng)政府同意，從職工大病統(tǒng)籌基金中籌資向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，拓展了大病統(tǒng)籌基金的支付范圍，有效盤活了大病統(tǒng)籌基金；二是借助商業(yè)保險(xiǎn)的渠道，突破了基本醫(yī)保的目錄范圍，對(duì)醫(yī)保目錄外的住院醫(yī)療費(fèi)給予一定比例的報(bào)銷。

（四）以規(guī)范作保障，務(wù)實(shí)推動(dòng)改革實(shí)施

開展雙保險(xiǎn)工作涉及政策調(diào)整，資金量大，關(guān)系職工切身利益，只有堅(jiān)持依法依規(guī)，才能把實(shí)事做實(shí)、好事做好，經(jīng)得起考驗(yàn)。一是按程序報(bào)市政府審批。加強(qiáng)向自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳和市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)，得到大力支持，市政府常務(wù)會(huì)議研究同意開展雙保險(xiǎn)工作，投保資金從職工大病統(tǒng)籌基金解決。二是規(guī)范開展政府采購(gòu)。由招投標(biāo)代理公司全程代理，5月完成采購(gòu)各項(xiàng)程序并正式簽訂合同，保險(xiǎn)公司從6月起開展理賠工作。三是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范。對(duì)改革可能產(chǎn)生的刺激醫(yī)療消費(fèi)、小病大治等風(fēng)險(xiǎn)問題，采取了一些防范措施：設(shè)置單次報(bào)銷最高支付限額（3萬元）和年度累計(jì)最高支付限額（30萬元）；建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，盈利率超過限定值部分，全部返還基金，虧損率超過限定值部分，全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；與保險(xiǎn)公司共建管控機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、強(qiáng)化政策宣傳落實(shí)，做到簡(jiǎn)便、明了、得實(shí)惠

要提高改革的效果和質(zhì)量，就要讓職工在得到實(shí)惠的同時(shí)，感到改革的方便快捷，有實(shí)實(shí)在在的“獲得感”。一是加強(qiáng)政策宣傳，通過下發(fā)通知、印發(fā)資料、報(bào)紙通告、電視新聞、網(wǎng)站公布、微信公眾號(hào)等方式，大力宣傳雙保險(xiǎn)的政策、程序和成效。二是做好歷史案件理賠，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集全市符合享受雙保險(xiǎn)待遇的職工信息，由保險(xiǎn)公司通過手機(jī)短信和電話方式通知參保人提交材料。截至8月4日，保險(xiǎn)公司收到賠付案件材料408件，通過核賠398件，成功支付賠款185.47萬元。三是加快推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，目前人保財(cái)險(xiǎn)公司正在與自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳信息中心、系統(tǒng)開發(fā)方聯(lián)系對(duì)接，落實(shí)信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)工作，爭(zhēng)取盡快實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算。endprint