張新弟++++++李衛(wèi)娟++++++高婭妮++++++單東風(fēng)++++++李紹臣

[摘要] 目的 探討血清層粘連蛋白與透明質(zhì)酸診斷肝纖維化的價值。 方法 選取2015年2月～2017年2月在廊坊市人民醫(yī)院確診為慢性乙型肝炎患者120例，其中輕度慢性肝炎患者35例，中度慢性肝炎30例，重度患者25例，肝硬化患者30例，選取同期30例健康體檢者作為正常對照。收集患者和血清，層粘連蛋白采用磁微粒化學(xué)發(fā)光法檢測，透明質(zhì)酸用化學(xué)發(fā)光法檢測，并對患者進(jìn)行肝臟穿刺病理學(xué)檢查，確定其纖維化程度，分析血清層粘連蛋白與透明質(zhì)酸的水平與肝纖維化程度之間的關(guān)系。 結(jié)果 輕度肝炎患者的血清層粘連蛋白與正常對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。中度患者、重度患者、肝硬化患者層粘連蛋白逐漸升高，在肝硬化患者中高達(dá)（190.77±38.65）ng/L，且均顯著高于正常對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。血清透明質(zhì)酸水平在所有慢性肝炎患者中的表達(dá)均顯著高于正常對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），輕、中、重度患者、肝硬化患者血清透明質(zhì)酸水平呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。肝硬化S1、S1、S3、S4期患者的層粘連蛋白和透明質(zhì)酸均呈上升趨勢，與S0期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），S1、S1、S3、S3期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 血清層粘連蛋白及透明質(zhì)酸可以反映肝組織纖維化程度，具有診斷價值。

[關(guān)鍵詞] 層粘連蛋白；透明質(zhì)酸；肝纖維化；診斷；靈敏性

[中圖分類號] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis value of serum laminin and hyaluronic acid in hepatic fibrosis. Methods From February 2015 to February 2017， in People's Hospital of Langfang City， 120 patients diagnosed with chronic hepatitis B were selected， amond them， mild hepatitis patients were 35 cases， moderate hepatitis patients were 30 cases， serious hepatitis patients were 25 cases， liver cirrhosis were 30 cases， and 30 healthy physical examinees were selected as normal control at the same time. The serum of patients and physical examinees were collected， laminin was tested by magnetism particulate， hyaluronic acid was tested by chemiluminiscence， liver tissue of patients were punctured for pathology examination， degree of fibrosis was determined， the relationship between the serum laminin and hyaluronic acid levels with the degree of liver fibrosis was analyzed. Results Laminin of mild hepatitis was compared with normal control， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Laminin of moderate， serious hepatitis and liver cirrhosis patients showed gradually rising， that of liver cirrhosis patients was the highest， it was （190.77±38.65） ng/L， and these were higher than that of normal control， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Serum hyaluronic acid levels of chronic hepatitis patients were higher than that of normal contol， the difference was statistically significant （P < 0.05）， serum hyaluronic acid levels of mild， moderate， serious hepatitis and liver cirrhosis patients showed gradually rising， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The serum hyaluronic acid levels of liver cirrhosis S1， S1， S3， S4 stage showed gradually rising， and these were compared with S0 stage， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Serum laminin and hyaluronic acid can reflect the degree of liver fibrosis， with diagnostic value.endprint

[Key words] Laminin； Hyaluronic acid； Liver fibrosis； Diagnosis； Sensitivity

肝纖維化是多種慢性肝病的終末發(fā)展階段，在消化內(nèi)科中較為常見臨床較為常見，對患者身體能產(chǎn)生較大影響，也是多種慢性肝病的終末發(fā)展階段，嚴(yán)重常見病因有酒精肝、慢性乙型肝炎、脂肪肝等[1]。由于脂肪肝和酒精肝的發(fā)病率在我國呈上升趨勢，同時我國慢性乙型肝炎患者基數(shù)較大，故肝纖維化在的發(fā)病率也一直居高不下。肝纖維化若未及時處理及治療，則最終可發(fā)展為肝硬化，故對肝纖維化的早期診斷和早期治療具有重大的臨床意義。目前臨床上常用Ⅲ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原等作為檢測肝纖維化程度的指標(biāo)[2]。層粘連蛋白是細(xì)胞基底膜中特殊的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，和肝纖維化程度及門靜脈的壓力有較大聯(lián)系[3]。透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，可較為精確地反映肝組織內(nèi)已有的纖維組織含量及肝細(xì)胞受損程度程度[4]。本研究對慢性乙型肝炎患者進(jìn)行血液內(nèi)層粘連蛋白及透明質(zhì)酸量的檢測，同時檢測患者肝組織纖維化程度，進(jìn)行兩者的比較分析，探索其中聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年2月在廊坊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為慢性乙型肝炎患者120例，其中男67例，女53例，年齡16～72歲，平均（38.23±12.68）歲。所有病例均符合最新全國傳染并及寄生蟲學(xué)術(shù)會議修訂方案的慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)入院時病理學(xué)檢測結(jié)果，120例患者中為輕度慢性肝炎患者35例，中度慢性肝炎30例，重度患者25例，肝硬化患者組30例。同時選取30例無任肝病及相關(guān)疾病的患者為正常對照。所有患者均排除與纖維化相關(guān)的疾病。

1.2 方法

1.2.1 血清學(xué)檢測

利用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測患者血清中層粘連蛋白及用化學(xué)發(fā)光法檢測透明質(zhì)酸的含量，相關(guān)試劑盒由博奧賽斯公司提供，所有操作步驟嚴(yán)格遵守試劑盒的說明書內(nèi)容進(jìn)行。

1.2.2 病理學(xué)檢查及肝纖維化分期

所有患者抽取靜脈血后，告知患者肝組織穿刺相關(guān)的流程及事后注意事項。患者平躺于手術(shù)臺，先進(jìn)行穿刺部位的消毒鋪巾，在B超指引下快速對肝組織進(jìn)行穿刺，應(yīng)避開重要血管和神經(jīng)。所取標(biāo)本取出后立即置于多聚甲醛固定，統(tǒng)一送至我院病理科進(jìn)行病理學(xué)的檢測。

肝纖維化分期[6]，S0期：無纖維化；S1期：匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍有纖維化及局限性的小纖維瘢痕，范圍較小，不足以影響肝小葉結(jié)構(gòu)及功能；S2期：肝小葉內(nèi)可見多條纖維間隔形成，但小葉大致結(jié)構(gòu)仍保留；S3期：小葉內(nèi)有大量纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，部分患者可出現(xiàn)門脈高壓，食管靜脈曲張，但尚無肝硬化；S4期：早期肝硬化，但和經(jīng)典的肝硬化仍有區(qū)別，后者纖維間隔包繞于假小葉，環(huán)繞假小葉成平行排列。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計慢性乙型肝炎患者及正常對照血清層粘連蛋白及透明質(zhì)酸濃度，同時記錄患者肝組織的纖維化程度（S0、S1、S2、S3、S4）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清層粘連蛋白及透明質(zhì)酸水平的比較

結(jié)果顯示，輕度肝炎患者的血清層粘連蛋白與正常對照差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。中度患者、重度患者、肝硬化患者層粘連蛋白逐漸升高，且均顯著高于正常對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。血清透明質(zhì)酸水平在所有慢性肝炎患者中的表達(dá)均顯著高于正常對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），輕、中、重度患者、肝硬化患者濃度且血清透明質(zhì)酸水平呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 肝纖維化分期與層粘連蛋白及透明質(zhì)酸之間的關(guān)系

由表2結(jié)果顯示，層粘連蛋白及透明質(zhì)酸在血清中的含量隨著肝組織纖維化程度加深而上升，經(jīng)病理學(xué)檢查，120例慢性肝炎患者中肝纖維化分期S0期的患者35例，其層粘連蛋白及透明質(zhì)酸均在正常水平。S1期患者33例，S2期30例，S3期26例，S4期26例，S1～S4期的患者層粘連蛋白和透明質(zhì)酸均呈上升趨勢，與S0期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），同時組間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

肝纖維化臨床較為常見，分析其發(fā)病機(jī)制可見，肝星狀細(xì)胞的激活可作為肝纖維化的發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，已經(jīng)被激活的肝星狀細(xì)胞，能夠開始分泌并釋放出部分細(xì)胞因子，較為常見的因子類型包括血小板源性生長因子、腫瘤壞死因子、結(jié)締組織生長因子等，此類因子能夠使得細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)過度沉積，從而導(dǎo)致肝纖維化的出現(xiàn)。對患者身體危害較大，也是多種慢性肝病的終末發(fā)展階段，嚴(yán)重常見病因有酒精肝、慢性乙型肝炎、脂肪肝等。由于脂肪肝和酒精肝的發(fā)病率在我國呈上升趨勢，同時我國慢性乙型肝炎患者基數(shù)較大，故肝纖維化在的發(fā)病率也一直居高不下。肝纖維化若未及時處理及治療，則最終可發(fā)展為肝硬化，故對肝纖維化的早期診斷和早期治療具有重大的臨床意義[7]。目前臨床上常用Ⅲ型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原等作為檢測肝纖維化程度的指標(biāo)。原因是在發(fā)生肝纖維化的過程中，細(xì)胞外基質(zhì)的代謝產(chǎn)物通常可釋放進(jìn)入到血中，此時部分的代謝產(chǎn)物能夠作為肝纖維化的血清標(biāo)志物，而透明質(zhì)酸、層粘連蛋白以及Ⅳ型膠原幾乎覆蓋了細(xì)胞外基質(zhì)中的各類成分。

目前臨床上檢測肝纖維化程度的最佳辦法即肝組織穿刺后送做病理學(xué)檢重，但是由于其具有創(chuàng)傷性大，手術(shù)花費(fèi)及檢測費(fèi)用較高，故未能被大多數(shù)的患者所接受。同時在肝組織穿刺檢測時，操作者的不熟練及個人操作和觀察的個性化等因素，檢測結(jié)果往往具有較大的個體差異性，增加了實驗和臨床檢測的誤差[8-9]。細(xì)胞外基質(zhì)的某些成分的表達(dá)會隨著肝臟組織纖維化程度的加深而增加，達(dá)到細(xì)胞的限定值后，會由細(xì)胞釋放進(jìn)入血液中，故在臨床上可通過對血清中特殊物質(zhì)進(jìn)行檢查來推測肝組織纖維化程度[10-11]。血清層粘連蛋白作為一種用于判斷早期肝纖維化的敏感指標(biāo)，是和肝纖維化程度及門靜脈的壓力有較大聯(lián)系的一種細(xì)胞基底膜中特殊非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，參與了肝纖維化以及肝竇毛細(xì)血管化的形成，在肝纖維化的患者中血清層粘連蛋白還可與Ⅳ型膠原蛋白聯(lián)合形成肝基底膜的形成纖維的間隔，在肝竇毛細(xì)血管化中起重要作用[12-13]。而透明質(zhì)酸是由蛋白和糖胺聚糖共同構(gòu)成的糖蛋白，可由間質(zhì)細(xì)胞合成，并能夠在肝內(nèi)皮細(xì)胞中得到有效的降解，在細(xì)胞外基質(zhì)中廣泛存在，在肝內(nèi)皮細(xì)胞中吸收降解[14-15]。當(dāng)肝臟組織嚴(yán)重纖維化時，內(nèi)皮細(xì)胞則不能進(jìn)行正常的生理活動，對透明質(zhì)酸的降解能力也隨之下降，故在外周血中可觀察到其濃度的增加，肝臟損傷程度也會明顯升高，此時則會發(fā)生一系列的肝纖維化、肝臟炎性改變等變化，所以外周血中透明質(zhì)酸的檢測可作為評估和診斷肝纖維化的指標(biāo)之一[16-17]。endprint

在本研究中隨著肝炎程度的加重，患者血清層粘連蛋白及透明質(zhì)酸的水平逐漸升高，但輕度肝炎患者層粘連蛋白無顯著改變。層粘連蛋白是細(xì)胞基底膜中的結(jié)構(gòu)性蛋白，故在肝組織的早期纖維化中，基底膜細(xì)胞還未受到損害，處于正常生理結(jié)構(gòu)，故其血清水平無明顯改變。所有慢性肝炎患者的血清透明質(zhì)酸水平都顯著高于正常對照的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），且呈上升趨勢。層粘連蛋白及透明質(zhì)酸在血清中的含量都隨著肝組織纖維化程度加深而上升，且組間比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，當(dāng)肝臟的功能發(fā)生障礙時，血管內(nèi)皮細(xì)胞同時也對于血清透明質(zhì)酸的分解能力發(fā)生較大的障礙，這就使得血清中透明質(zhì)酸呈現(xiàn)出明顯的病理性堆積的情況[18-20]，因此，可以推測認(rèn)為血清透明質(zhì)酸與肝纖維化發(fā)生發(fā)展的密切程度越高，通過對該物質(zhì)的濃度進(jìn)行檢測與觀察，則能夠用來監(jiān)測并判斷肝纖維化的嚴(yán)重程度[21]。

綜上所述，血清層粘連蛋白及透明質(zhì)酸均能較為靈敏地反映患者肝臟組織纖維化程度及分期，具有一定的診斷價值，且透明質(zhì)酸的濃度在肝纖維化早期便可表現(xiàn)出變化，診斷價值高，可提供早期預(yù)防和治療的根據(jù)。但在本研究中，所涉及的診斷指標(biāo)及樣本量也較少，在后期研究中，應(yīng)增加樣本量，減少實驗偏倚。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2011，32（4）：405-406.

[2] 林占洲，譚斌，周華堅，等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯與恩替卡韋單藥治療乙型肝炎肝硬化48周療效對比研究[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（3C）：10-11.

[3] 江山，李芳.小柴胡湯對肝纖維化大鼠的抗肝纖維化作用[J].中藥藥理與臨床，2013，29（1）：17-18.

[4] Wiens A，Lenzi L，Venson R，et al. Comparative efficacy oforal nucleoside or nucleotide analog monotherapy used inchronic hepatitis B：a mixed-treatment comparison metaanalysis [J]. Pharmacotherapy，2013，33（2）：144-145.

[5] 陳丹丹，龔作炯.小柴胡湯治療慢性乙型肝肝炎肝纖維化的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志，2011，20（31）：890-891.

[6] 滕曉英，周新剛，孫磊，等.細(xì)化慢性肝炎肝纖維化分期標(biāo)準(zhǔn)在藥物療效評定中的應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志，2013， 21（4）：67-68.

[7] 徐微.肝纖維化指標(biāo)檢測在替比夫定聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢乙肝患者中的價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2013，17（12）：2245-2247.

[8] 韓新令，馮文玉，朱玉紅，等.膽管部分梗阻致肝纖維化大鼠模型的建立[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（5）：678-679.

[9] Rawat S，Clippinger AJ，Bouchard MJ. Modulation ofapoptotic signaling by the hepatitis B virus X protein [J]. Viruses，2012，4（11）：2945-2946.

[10] 包永星，婁繁，趙化榮，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞對大鼠急性放射性肝損傷修復(fù)的研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2010，30（1）：22-25.

[11] 熊亞波.乙型肝炎合并肝硬化術(shù)后并發(fā)癥的危險因素[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（16）：63-64.

[12] 何建偉，曹薇薇，李靜，等.甲胎蛋白異質(zhì)體3 及其比值對原發(fā)性肝癌和肝硬化的鑒別診斷價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（8）：234-235.

[13] 程紅新，楊曉萍，蔣雅紅，等.E-鈣粘蛋白和MMP-9在腎間質(zhì)纖維化大鼠腎組織中的表達(dá)及其意義[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（3）：123-124.

[14] 肖蕾，王云蓮，艾力江·吐爾遜，等.血清透明質(zhì)酸、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白與大鼠放射性肝纖維化的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（1）：18-19.

[15] 陳小玲，焦曉多，伍勇.肝癌患者血清中透明質(zhì)酸、層粘蛋白、Ⅵ型膠原的測定及臨床意義[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（14）：234-235.

[16] Friedrich-Rust M，Buggisch P，de Knegt R J，et al. Acoustic radiation force impulse imaging for non-invasive assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis B [J]. J Viral Hepat，2013，20（4）：240-241.

[17] 王同興，于衛(wèi)葉.聯(lián)合檢測血清PCⅢ，HA，LN對肝纖維化的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（28）：89-90.

[18] 賀希，楊碩，牛子長，等.肝臟瞬時彈性成像和血清肝纖維化指標(biāo)對肝移植術(shù)后肝纖維化的診斷價值研究[J].傳染病信息，2015，28（4）：223-224.

[19] 陸明海，張軍艷，楊宏偉.乙型肝炎肝硬化血清纖維化指標(biāo)和肝功能相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（24）：89-90.

[20] 武婷，李嘉.慢性丙型病毒性肝炎患者抗病毒期間血清肝纖維化指標(biāo)的變化[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016， 32（15）：90-91.

[21] 張衛(wèi)軍，王瑞霞.肝硬化應(yīng)用生化檢驗項目的價值與檢驗結(jié)果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（11）：91-93.endprint