楊秋容　吳敏　鐘奎英

[摘要]目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液治療在極低出生體重兒中的臨床效果。方法 本院將2013年12月～2016年12月收治的132例極低體重兒作為本次的研究對象，根據(jù)治療方法將其分為對照組與觀察組，各66例，對照組采取外周淺靜脈留置針，觀察組采用PICC置管輸液治療。比較兩組導管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及平均體重增長。結(jié)果 觀察組患兒導管留置時間[（20.02±2.32）d]長于對照組[（7.56±0.95）d]，并發(fā)癥發(fā)生率（12.12%）低于對照組（77.27%），住院時間[（37.5±2.34）d]短于對照組[（43.12±3.10）d]，平均體重增長[（20.36±4.12）g/d]快于對照組[（15.31±4.17）g/d]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 在極低出生體重兒實施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管輸液治療過程中，實施并發(fā)癥臨床預警處理干預，能控制并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良刺激，縮短住院天數(shù)，患兒體重獲得滿意增長，比應(yīng)用留置針輸液效果顯著，值得進行探討和臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]極低出生體重兒；外周靜脈置入中心靜脈導管；外周淺靜脈留置針

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0157-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of peripherally inserted central catheter （PICC） infusion in very low birth weight infants.Methods 132 very low birth weight infants in our hospital from December 2013 to December 2016 were selected and divided into the observation group and the control group according to the treatment method，with 66 cases in each group.The control group was given peripheral superficial venous indwelling needle，while the observation group was given PICC.The ductal indwelling time，the incidence of complication，hospital stays and average speed of weight increasing were compared between two groups.Results The ductal indwelling time in the observation group [（20.02±2.32）d] was longer than that in the control group [（7.56±0.95）d]，the incidence of complication （12.12%） was lower than that in the control group （77.27%），the hospital stays [（37.5±2.34）d] was shorter than that in the control group [（43.12±3.10）d]，the average speed of weight [（20.36±4.12）g/d] was faster than that in the control group [（15.31±4.17）g/d]，and the differences were statistically significant （P<0.01）.Conclusion Implemented in very low birth weight via peripheral vein in central venous catheter infusion treatment process，the implementation of clinical complications early warning treatment intervention，can control the occurrence of complications， reduce undesirable stimulation，shorten the hospitalization days， satisfactory growth in children with weight，than the iv infusion effect is significant，worthy of discussion and clinical application.

[Key words]Very low birth weight infants；Peripherally inserted central catheter；Peripheral superficial venous indwelling needle

隨著二孩政策的開放，高危妊娠增加，極低出生體重兒在新生兒科重癥監(jiān)護病房也不斷增加，主要指出生時體重<1500 g的嬰兒[1]。一般情況下，極低出生體重兒的機體各系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，有著較低的免疫力和抵抗力，極易出現(xiàn)感染現(xiàn)象，需進行靜脈營養(yǎng)及藥物輸注[2]，以滿足機體對熱卡的需求及生長發(fā)育的需要[3]。但是，治療過程中需嚴格控制輸注時間，輸液速度，避免出現(xiàn)高滲透壓對血管造成損害[4]。同時，穿刺次數(shù)越多損傷越重，因此確保一次穿刺成功非常重要，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管是臨床上常用的靜脈輸液治療方法，具有安全可靠、耐高滲等特點[5]，受到臨床醫(yī)生和護士的高度認同[6]。此外，考慮到極低出生體重兒皮膚薄嫩、血管細、皮下脂肪少，置管過程中極易出現(xiàn)感染、靜脈炎等并發(fā)癥，需輔以良好臨床干預。本研究回顧性分析了132例極低出生體重兒的一般資料，分析PICC置管與留置針在臨床中并發(fā)癥及應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為廣東省惠東縣婦幼保健院收治的極低出生體重兒，共132例，病例來源于 2013年12月～2016年12月。兩組患兒在診斷、原發(fā)病治療、體重、胎齡上無差異，根據(jù)治療方法將其分為觀察組與對照組，其中66例患兒實施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管為觀察組，66例采取外周淺靜脈留置針的極低出生體重兒為對照組。患兒家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。觀察組66例患兒中，男36例，女30例；胎齡28～30周28例，31～34周38例；出生體重1050～1200 g 30例，1300～1500 g 36例；原發(fā)疾病為肺透明膜病33例，吸入性肺炎18例，新生兒窒息15例。對照組中，男32例，女34例；胎齡28～30周31例，31～34周35例；出生體重1050～1200 g 26例，1300～1500 g 40例；原發(fā)疾病為肺透明膜病35例，吸入性肺炎15例，新生兒窒息16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法

對照組采用外周淺靜脈留置針，實施留置針常規(guī)護理，包括沖封管護理、穿刺部位及周圍皮膚觀察。

觀察組采用外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液治療，選用美德康公司生產(chǎn)的1.9F中心靜脈導管[7]，由具有專業(yè)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管操作資格的護士按標準進行置管操作，助手協(xié)助。在輻射臺上將患兒按診療規(guī)程放置合理，保持皮膚溫度36℃；認真評估患者，選擇靜脈，測量手臂圍及置管長度，穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)下2 cm，做好記錄；實施穿刺時，堅持嚴格無菌操作。先以75%乙醇做3遍脫脂處理，隨后整個肢體及腋下以0.5%安多福進行消毒，鋪無菌治療巾[8]。裁剪好PICC導管的長度，20 ml注射器吸生理鹽水與外周靜脈導管進行連接，導管以生理鹽水進行沖洗排空氣，再次兩人確認導管長度。穿刺過程中，手臂外展90°，以15°～30°穿刺進入，回血后進入少許將針芯撤出。將導管用鑷子輕輕置入靜脈內(nèi)，送至所需長度后，以棉簽壓住導管鞘前端，將鞘退出，并做撕裂處理。穿刺點以棉簽進行按壓，并覆蓋以2 cm×2 cm紗布，將圓盤固定，以3M透明敷貼連同圓盤進行固定，標明穿刺時間，穿刺部位以彈力繃帶進行固定。術(shù)后進行X線攝片定位[9]。對照組選用美國BD公司生產(chǎn)的24G密閉式直型留置針，由具有操作資質(zhì)培訓合格的護士按操作常規(guī)進行留置，嚴格無菌操作。并予以相應(yīng)的護理措施，具體如下。①置管當日護理要點：置管當日，密切觀察患兒生命體征變化情況，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)大出血現(xiàn)象；置管后最易出血的時間是1～3 d，針對出血較多的患兒，及時對敷料進行更換；對肢體末端顏色進行觀察，將置管肢體抬高，并適當制動。②換藥處理：換藥時間為置管后24 h，隨后每周對3M透明敷料及肝素帽進行更換；針對貼膜下出血或敷料污染的患兒，及時更換；換藥時，堅持無菌操作，佩戴無菌手套；經(jīng)由導管方向，將貼膜向上撕開，沿穿刺點以0.5%安多福向外10 cm進行消毒；完成敷料更換后，準確標注更換日期時間及導管外露[10]。③導管維護：針對24 h輸入靜脈高營養(yǎng)的患兒，每隔6 h導管以2 ml生理鹽水沖洗一次。封管時，先以2 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，隨后采用2 ml/2 U肝素鈉液封管。每次進行沖封管時，必須使用10 ml注射器，一旦出現(xiàn)回血，及時進行沖管，新生兒PICC導管細小，禁止輸血制品及血液，避免導管堵塞。④并發(fā)癥處理：密切觀察穿刺點上方血管是否出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫等癥狀，避免出現(xiàn)靜脈炎；做好可疑感染的早期觀察和預防，接觸患兒前，嚴格實施洗手制度；對穿刺部位及導管走向處皮膚進行觀察，如穿刺早期有硬結(jié)，可外敷喜療妥預防機械性靜脈炎；觀察患兒體溫、脈搏等，定期換藥，避免出現(xiàn)感染；治療結(jié)束及時拔除中心靜脈導管，并常規(guī)做管端培養(yǎng)[11]。

1.3觀察指標

觀察兩組患兒導管留置時間、并發(fā)癥（液體外滲、靜脈炎、導管阻塞、皮膚損傷、脫管）、平均住院時間、平均體重增長情況。

1.4判斷標準

患兒靜脈穿刺部位出現(xiàn)紅腫，并有條索狀為靜脈炎；導管沒有紅腫脫出，但推生理鹽水時不順暢，有血液在導管內(nèi)，為導管阻塞；輸液部位腫脹為輸液外滲；拔除導管后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，破損為皮膚損傷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒導管留置時間的比較

觀察組患兒導管留置時間為（20.02±2.32）d，對照組患兒導管留置時間為（7.56±0.95）d，觀察組患兒導管留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組患兒平均住院時間及平均體重增長的比較

觀察組患兒住院時間短于對照組，平均體重增長快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

極低出生體重兒往往需要進行長期腸外靜脈營養(yǎng)治療，而一旦置管時間過長，會提升滲透壓，損傷血管，引發(fā)多種并發(fā)癥[12]。此外，多數(shù)患兒血管細小，影響一次穿刺成功率，反復穿刺加上體液外滲，極易導致其出現(xiàn)靜脈炎，皮膚破損，加重病情。這就需要選擇恰當置管方法，并做好相關(guān)護理干預[13]。血液的滲透壓為285 mosm/L，研究顯示>450 mosm/L會引起中度靜脈炎，>600 mosm/L則必定引起靜脈炎。PTN滲透壓大多在800～1000 mosm/L，傳統(tǒng)的留置針只能耐受滲透壓在250～300 mosm/L的液體。因此，使用強酸性（pH值<5.0）或強堿性（pH值>9.0）的藥物，高滲性藥物（滲透壓>600 mosm/L），必須使用中心靜脈輸注[14]。PICC置管能經(jīng)由外周靜脈插管，在上腔靜脈內(nèi)注入所需藥物，從而避免藥物對血管造成損傷，減少靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。外周靜脈置管治療過程中，還需要加強護理干預，對并發(fā)癥進行早期觀察和預防[15]。endprint

本研究對實施PICC置管的極低出生體重兒實施并發(fā)癥預防護理干預，取得了較好的臨床效果。觀察組導管留置時間長于對照組（P<0.01）。提示PICC在極低出生體重兒中的應(yīng)用，可有效解決外周血管固定難、留置時間短的問題。此外，觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組，差異顯著（P<0.01）。觀察組患兒在平均住院天數(shù)及平均體重增長上優(yōu)于對照組（P<0.01），本組病例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，在極低出生體重兒實施經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管治療過程中，實施并發(fā)癥預警護理干預，發(fā)揮導管的最大作用，能改善治療效果，防止出現(xiàn)靜脈炎、交叉感染等并發(fā)癥，而且能縮短住院天數(shù)，減少對患兒的不良刺激，患兒體重獲得滿意增長。值得在NICU中進行深入研究和推廣。

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（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：馬 越）endprint