陳運(yùn)山 趙揚(yáng)玉 王 妍 種軼文 盛 晴

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

·臨床研究·

子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術(shù)在前置胎盤合并重型植入手術(shù)中的應(yīng)用*

陳運(yùn)山 趙揚(yáng)玉**王 妍 種軼文 盛 晴

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

目的探討子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術(shù)(vessel interruption and perfoliate compression suture, VIP-CS)在前置胎盤合并重型植入手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法2004年1月～2014年12月，對(duì)46例前置胎盤合并重型植入于剝離胎盤后嘗試保留子宮，2012年之前24例采用傳統(tǒng)方法止血(傳統(tǒng)組)，2012年之后22例采用VIP-CS縫合方法(VIP-CS組)，對(duì)比2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、保留子宮率。結(jié)果VIP-CS組子宮保留成功率86.4%(19/22)，明顯高于傳統(tǒng)組[50.0%(12/24)](χ2=6.907，P=0.009)；VIP-CS組術(shù)中嚴(yán)重大出血(>4000 ml)發(fā)生率為27.3%(6/22)，明顯低于傳統(tǒng)組[58.3%(14/24)](χ2=4.506，P=0.034)。在保留子宮成功病例中，VIP-CS組手術(shù)時(shí)間[(152±65)min]與傳統(tǒng)組[(147±108)min]無(wú)明顯差異(t=0.162，P=0.873)。結(jié)論前置胎盤合并重型胎盤植入手術(shù)中應(yīng)用VIP-CS簡(jiǎn)易，高效，安全。

縫合技術(shù)； 前置胎盤； 胎盤植入； 保留生育功能

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠容易發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入，有效快速處理植入下段出血是保留子宮的關(guān)鍵。子宮下段血液供應(yīng)主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈下行支。胎盤植入后新生大量血管網(wǎng)絡(luò)叢是導(dǎo)致出血的關(guān)鍵。對(duì)子宮下段出血，有多種子宮下段壓迫縫合方法及輔助止血手段[1，2]，但都無(wú)法全方位地縮窄子宮下段及阻斷下段血管。我院自2012年開始采用改良的下段縫合止血方法，命名為子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術(shù)(vessel interruption and perfoliate compression suture，VIP-CS)，現(xiàn)與2012年前的傳統(tǒng)縫合方法進(jìn)行回顧性比較，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我科2004年1月～2014年12月10年收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為前置胎盤合并胎盤植入并經(jīng)手術(shù)或術(shù)后病理證實(shí)為植入型及穿透型(重型胎盤植入)共53例。7例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大，位置深，直接胎盤在位子宮切除；其余46例剝離胎盤后嘗試保留子宮，年齡25～40歲，平均32歲，分娩孕周18.4～38.6周，平均33.5周，其中輔助生育技術(shù)6例。2012年之前的24例采用傳統(tǒng)方法如Blnchy縫合、局部“8”字縫合、方塊縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填紗、宮腔球囊壓迫等(傳統(tǒng)組)，2012年之后的22例采用VIP-CS法(VIP-CS組)。2組一般資料比較見表1，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 VIP-CS法 胎兒娩出后，迅速娩出子宮。于子宮下段旁兩側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，用乳膠管帶環(huán)行捆扎子宮下段，盡量避免剝離胎盤，迅速干紗布填塞宮腔壓迫止血(圖1、2)。從側(cè)方、粘連帶下方分離膀胱與子宮下段及宮頸間隙(圖3)，伴有膀胱穿透性植入可能需切除部分膀胱，盡量分離膀胱至宮頸外口水平，中間部位如致密粘連暫緩分離，只要能分離暴露出子宮下段兩側(cè)均有2～3 cm距離以便于縫合。耐心等待胎盤自然剝離，可嘗試徒手輕輕剝離，若部分組織無(wú)法剝離，8字全層貫穿縫扎止血，必要時(shí)部分切除植入的子宮下段，對(duì)子宮下段缺損需縫合止血。在子宮下段前壁1號(hào)可吸收線行2～3個(gè)重疊大面積荷包式縫合，使得膨大壁薄的前壁盡量縮窄壓迫止血(圖4)，同法處理后壁下段。辨清左側(cè)輸尿管位置，在前壁縮窄縫合外側(cè)，宮頸外口上0.5～1.0 cm水平左側(cè)前壁(圖5 A點(diǎn))進(jìn)針，穿透至后壁出針，向上在闊韌帶后葉進(jìn)出針繞至子宮前壁(圖5 B點(diǎn))，再進(jìn)針穿透至后壁；向上至剖宮產(chǎn)切口下水平，自后壁(圖5 C點(diǎn))進(jìn)針穿透至前壁，向下在闊韌帶前葉進(jìn)針至子宮后壁(圖5 D點(diǎn))，進(jìn)針穿透至前壁，打結(jié)，同法處理右側(cè)。對(duì)于子宮下段與膀胱致密粘連者，在完成雙側(cè)VIP-CS后再分離粘連膀胱。觀察宮腔出血及陰道出血，若仍有活動(dòng)性出血，局部方塊或“8”字縫合止血，必要時(shí)放置下段宮腔球囊壓迫。若止血效果不佳，出血明顯已達(dá)4000 ml，出現(xiàn)DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)考慮切除子宮。

1.2.2 傳統(tǒng)組[1，2]聯(lián)合應(yīng)用縮宮素+卡前列素氨丁三醇(欣母沛)加強(qiáng)子宮收縮，Blnchy縫合，其中13例局部“8”字縫合、方塊縫合以及子宮動(dòng)脈結(jié)扎，2例宮腔填紗、宮腔球囊壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷提取2組術(shù)中出血量、子宮保留率、入ICU率、產(chǎn)褥感染、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2。與傳統(tǒng)組相比，VIP-CS組子宮保留成功率高，術(shù)中嚴(yán)重大出血(>4000 ml)發(fā)生率低。VIP-CS組保留子宮失敗3例，術(shù)中見植入范圍大且植入位置深在，術(shù)中出血5000～7000 ml仍存在活動(dòng)性出血，予切除子宮。保留子宮成功病例中，VIP-CS組手術(shù)時(shí)間[(152±65)min，n=19]與傳統(tǒng)組無(wú)明顯差異[(147±108)min，n=12](t=0.162，P=0.873)。2組術(shù)后需入ICU比例及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后均無(wú)產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血。

圖1、2 止血帶環(huán)扎子宮下段 圖3 從側(cè)方、粘連帶下方分離膀胱與宮頸、陰道前壁間隙 圖4 前壁縮窄縫合示意圖 圖5 左側(cè)血管縱橫阻斷縫合示意圖(注：圖片均為北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科所有)

表2 2組結(jié)果比較

組別保留子宮成功術(shù)中出血>4000ml術(shù)后入ICU術(shù)后住院時(shí)間(d)VIP?CS組(n=22)19(86．4%)6(27．3%)10(45．5%)8．05±1．29傳統(tǒng)組(n=24)12(50．0%)14(58．3%)13(54．2%)8．96±4．32t(χ2)值χ2=6．907χ2=4．506χ2=0．348t=-0．989P值0．0090．0340．5550．332

3 討論

3.1 胎盤植入的病理學(xué)基礎(chǔ)

胎盤種植處子宮內(nèi)膜缺乏蛻膜化被廣泛認(rèn)為是胎盤植入的病理學(xué)原因[1]，前置胎盤以及剖宮產(chǎn)史是胎盤植入發(fā)生的高危因素，前置胎盤中發(fā)生率高達(dá)38.2%[3]。胎盤絨毛侵蝕子宮肌層，局部肌層缺失，胎盤無(wú)法完整剝離，附著處子宮下段無(wú)法收縮，同時(shí)植入部分缺乏子宮肌層，子宮局部血竇無(wú)法關(guān)閉，導(dǎo)致致命性產(chǎn)后出血，往往需要子宮切除來(lái)挽救孕產(chǎn)婦生命，子宮切除率高達(dá)60%～70%[3，4]。

3.2 下段胎盤植入的止血方法

子宮下段以及宮頸內(nèi)口供血主要來(lái)自子宮動(dòng)脈下行支以及陰道動(dòng)脈，術(shù)中通過(guò)單純結(jié)扎子宮動(dòng)脈上或下行支均難以控制下段出血，而且由于胎盤植入后新生大量血管網(wǎng)絡(luò)叢以及與包括膀胱在內(nèi)的周圍組織的致密粘連，即使行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，效果也不佳，并且增大的子宮、術(shù)中出血均使術(shù)野暴露困難，也增加手術(shù)難度[5，6]。

近年來(lái)，血管介入技術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越多[7]。術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊阻斷能有效減少術(shù)中出血，為保留子宮提供了良好的手術(shù)視野，但其存在血管損傷、動(dòng)脈血栓、組織缺血和神經(jīng)損傷等問(wèn)題，而且需具備雜交手術(shù)室等條件，也限制了其臨床應(yīng)用[8]；同時(shí)，其只能對(duì)于盆腔血運(yùn)起到暫時(shí)性阻斷作用，無(wú)法幫助子宮下段有效地止血。

多種子宮下段壓迫縫合技術(shù)在前置胎盤的應(yīng)用報(bào)道較多，如Cho縫合術(shù)、Hwu縫合術(shù)、峽部環(huán)形縫合術(shù)、橫向環(huán)形縫合及蝶形縫合等[9～11]。通過(guò)機(jī)械性壓迫使宮壁血管和胎盤剝離面血竇有效擠壓，從而使血流明顯減緩，局部血栓形成而止血。在胎盤植入中，子宮動(dòng)脈下行支所供應(yīng)的子宮下段乃至宮頸部分的出血是致命的，同時(shí)下段胎盤附著部位血管異常增生，側(cè)支循環(huán)極其豐富，出血難以控制的不僅僅是動(dòng)脈，還有新生成的粗大密集的靜脈叢，我們面臨的基本上都是膨大的缺損的子宮下段及大量靜脈叢，應(yīng)用以上對(duì)前置胎盤有效的止血方法不能大范圍縮窄子宮下段起到壓迫止血的作用，也無(wú)法多方位阻斷植入部位的血流，往往止血效果有限。

3.3 VIP-CS的臨床應(yīng)用

3.3.1 VIP-CS的解剖學(xué)基礎(chǔ) VIP-CS縫合后極大程度上多重縮窄壓迫子宮前后下段，最大程度上起到壓迫止血的效果，同時(shí)又能使下段兩側(cè)的子宮動(dòng)脈下行支縱加橫雙重阻斷，特別是子宮動(dòng)脈下行支及供應(yīng)子宮下段包括新生的大量血管網(wǎng)絡(luò)叢，多方位阻斷植入部位的血流供應(yīng)。

3.3.2 VIP-CS的應(yīng)用效果 本研究中在前置胎盤合并重型植入手術(shù)中應(yīng)用VIP-CS的術(shù)中嚴(yán)重大出血(>4000 ml)與傳統(tǒng)組相比明顯減少(27.3% vs. 58.3%，P<0.05)，保留子宮成功率可達(dá)86.4%(傳統(tǒng)組為50.0%，P<0.05)。

在縫合時(shí)應(yīng)充分暴露子宮下段，下推膀胱腹膜反折過(guò)程中往往粘連較重，直接下推分離較為困難，采用側(cè)入法能避開粘連較重區(qū)域，從組織間隙明確區(qū)域分離膀胱腹膜反折，減少泌尿系損傷，而穿透性植入特別是侵及膀胱者可能需要切除部分膀胱。

清除植入的胎盤后，子宮下段組織薄弱乃至缺失糟脆，行大面積荷包式縫合縮窄子宮下段時(shí)需注意縫合寬度以及打結(jié)力度，警惕組織切割以及組織缺血壞死；縫合后需觀察創(chuàng)面出血及陰道出血情況，必要時(shí)放置宮腔引流，警惕宮腔積血無(wú)法排出。本組術(shù)后無(wú)一例晚期產(chǎn)后出血。總體上而言，該術(shù)式操作步驟明確，縫合解剖標(biāo)志易定位，與常規(guī)止血方法所用手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，證實(shí)其縫合止血是迅速及簡(jiǎn)單易行的。

3.3.3 VIP-CS的不足 VIP-CS對(duì)于前壁大面積胎盤植入效果較好，但對(duì)于植入位置深在特別是宮頸部位植入明顯時(shí)往往不能有效止血，而當(dāng)胎盤大面積穿透至膀胱甚至直腸，盆腔嚴(yán)重粘連，或洶涌性出血無(wú)法遏制時(shí)，往往需要子宮切除來(lái)挽救孕產(chǎn)婦生命。也有學(xué)者[12，13]報(bào)道將胎盤留滯于原部位，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)或用甲氨蝶呤、米非司酮等，但有嚴(yán)重的產(chǎn)后出血(Clausen等[12]報(bào)道42%)、二次手術(shù)、嚴(yán)重感染可能。本研究VIP-CS方法3例保留子宮失敗均因?yàn)樽訉m下段深方植入，特別是宮頸處植入深，嘗試剝離胎盤保留子宮，但出血量已達(dá)5000 ml以上止血效果仍不佳。對(duì)胎盤植入深在的病例，尚需探索新的有效的止血方法，以保留子宮。

3.4 小結(jié)

隨著“二孩兒”政策的放開，剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦增加，前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率逐年升高[14]。減少致命性出血，降低子宮切除率，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。VIP-CS在前置胎盤合并胎盤植入手術(shù)中是一種簡(jiǎn)易、高效、安全的保留生育功能的子宮下段止血方法。

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EvaluationofVesselInterruptionandPerfoliateCompressionSutureforPlacentaPreviaComplicatedwithIncretaandPercreta

ChenYunshan,ZhaoYangyu,WangYan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:ZhaoYangyu,E-mail:zhaoyangyu001@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of vessel interruption and perfoliate compression suture (VIP-CS) for placenta previa complicated with increta and percreta to control bleeding during cesarean section delivery.MethodsThere were 46 patients with diagnosis of placenta previa complicated with increta and percreta from January 2004 to December 2014 in our hospital. A total of 22 cases (after 2012) receiving VIP-CS were included in the research group, while the other 24 cases (before 2012) without VIP-CS were regarded as the control group. The blood loss, operative time, and uterine preservation rate were compared between the two groups.ResultsThe uterine preserving success rate was 86.4% (19/22) in the research group and 50.0% (12/24) in the control group, which was statistically different (χ2=6.907,P=0.009). The incidence of intraoperative severe blood loss (>4000 ml) was 27.3% (6/22) in the research group, which was significantly less than the control group [58.3% (14/24),χ2=4.506,P=0.034]. The surgery time was not significantly different between the two groups [(152±65) min vs. (147±108) min,t=0.162,P=0.873].ConclusionThe VIP-CS is a simple, efficient, and safe hemostasis method to control bleeding for placenta previa complicated with increta and percreta.

Suture technique; Placenta previa; Placenta implantation; Fertility preserving

A

：1009-6604(2017)09-0794-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.009

2016-12-07)

(

2017-04-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(編號(hào)：2014BAI05B05)；北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(編號(hào)：Y85436-01)

**通訊作者，E-mail：zhaoyangyu001@163.com