黃子星， 張彤， 胡富碧， 魏毅， 宋彬

·專(zhuān)稿·

腹部影像助力從“基于人群”到更“個(gè)性化”的腫瘤診療決策
——對(duì)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第8版癌癥分期系統(tǒng)的影像學(xué)更新內(nèi)容解讀

黃子星， 張彤， 胡富碧， 魏毅， 宋彬

AJCC； 腫瘤分期； 體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)； 磁共振成像

1976年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)發(fā)布了第1版的癌癥分期系統(tǒng)，目的在于為腫瘤診治和預(yù)后評(píng)估提供規(guī)范化的分期依據(jù)。40年來(lái)由AJCC所組成的不同專(zhuān)業(yè)背景專(zhuān)家審議團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)相關(guān)學(xué)術(shù)研究材料的評(píng)議，按6～8年的間期定期發(fā)布新版癌癥分期系統(tǒng)，使之不斷更新和完善。正如第7版癌癥分期系統(tǒng)(2010年發(fā)布)在其序言中首句所述，癌癥分期在與癌癥抗?fàn)幹邪缪葜P(guān)鍵角色。目前，AJCC癌癥分期系統(tǒng)已成為臨床醫(yī)生和研究人員制定腫瘤診療規(guī)范及對(duì)患者預(yù)后評(píng)估最重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。

隨著人們對(duì)腫瘤的發(fā)病機(jī)制、分子病理特征、生物學(xué)行為、預(yù)后等方面的廣泛研究以及各類(lèi)新型抗癌治療方法的深入探討，AJCC第7版逐漸顯露出其不足和缺陷，特別是如何在癌癥分期系統(tǒng)中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)和臨床實(shí)踐中臨床醫(yī)生對(duì)推薦意見(jiàn)正確、全面理解存在較大問(wèn)題。因此，AJCC于2013年成立第8版癌癥分期系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)核心專(zhuān)家組，首次建立AJCC證據(jù)等級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)。循證證據(jù)質(zhì)量按照Ⅰ～Ⅳ級(jí)遞減，且只有證據(jù)等級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的內(nèi)容被納入第8版癌癥分期系統(tǒng)。目前，AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)已經(jīng)出版發(fā)行[1]，并將于2018月1月1日正式在全球展開(kāi)臨床應(yīng)用。

本文旨在通過(guò)歸納總結(jié)AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)中腹部常見(jiàn)惡性腫瘤影像學(xué)評(píng)價(jià)方面所更新的內(nèi)容，解讀更新內(nèi)容背后的科學(xué)理論與臨床實(shí)踐邏輯，探討未來(lái)影像學(xué)在精準(zhǔn)癌癥分期方面的應(yīng)用價(jià)值。

腹部常見(jiàn)惡性腫瘤分期系統(tǒng)更新解讀

1.肝癌分期系統(tǒng)更新

第8版主要針對(duì)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的T分期進(jìn)行修訂(表1)，未對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)進(jìn)行更新。T分期的修訂使得腫瘤分期也有相應(yīng)修訂(表2)，Ⅰ期分出了Ⅰa和Ⅰb；Ⅲ期取消了Ⅲc期。

影像學(xué)檢查：增強(qiáng)CT 和增強(qiáng)MRI是肝癌最重要的影像學(xué)檢查方法，掃描應(yīng)包含平掃、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期。

影像學(xué)報(bào)告格式：①肝臟形態(tài)：是否有肝硬化；②門(mén)靜脈高壓：脾臟大小、腹水和靜脈曲張情況；③腫瘤情況：原發(fā)腫瘤、數(shù)目、大小、部位(肝段)、腫瘤特征(強(qiáng)化、假包膜、T1同反相位、無(wú)鈣化)、衛(wèi)星灶數(shù)目等；④有無(wú)局部血管侵犯；⑤區(qū)域淋巴結(jié)：異?；蚩梢闪馨徒Y(jié)(特別是肝門(mén)部、腹腔干周?chē)伴T(mén)靜脈旁淋巴結(jié))；⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 AJCC 第8版肝癌分期更新要點(diǎn)

表2 AJCC第8版肝癌預(yù)后分期

圖1 T1a期HCC患者，腫瘤最長(zhǎng)徑1.5 cm，高分化，無(wú)血管侵犯。a) 脂肪抑制T2WI圖像示肝右前葉上段結(jié)節(jié)狀較高信號(hào)病灶(箭)； b) DWI(b=800 s/mm2)示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 脂肪抑制T1WI示病灶呈低信號(hào)(箭)； d) 增強(qiáng)T1WI門(mén)靜脈期示病灶廓清，周?chē)?jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化的假包膜(箭)。 圖2 T1b期HCC患者，腫瘤最長(zhǎng)徑3.4 cm，鏡下病理未見(jiàn)血管侵犯。a) 脂肪抑制T2WI示肝右后葉下段類(lèi)圓形稍高信號(hào)病灶(箭)； b) DWI(b=800 s/mm2)示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 脂肪抑制T1WI示病灶呈較低信號(hào)(箭)； d) 增強(qiáng)T1WI肝膽期病灶未見(jiàn)肝膽特異性對(duì)比劑攝取，病灶呈低信號(hào)(箭)。

圖3 T2期HCC患者，腫瘤最長(zhǎng)徑6.0 cm，鏡下病理見(jiàn)鄰近血管侵犯。a) 脂肪抑制T2WI示肝右后葉下段類(lèi)圓形不均勻高信號(hào)病灶(箭)，與鄰近血管分界不清； b) DWI(b=800 s/mm2)示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 脂肪抑制T1WI示病灶呈較低信號(hào)(箭)； d) 增強(qiáng)T1WI肝膽期病灶未見(jiàn)明顯肝膽特異性對(duì)比劑攝取，病灶呈低信號(hào)(箭)。 圖4 T3期HCC患者，肝內(nèi)多發(fā)腫瘤，最大病灶最長(zhǎng)徑>5.0 cm。a) 脂肪抑制T2WI示多發(fā)病灶呈稍高信號(hào)(箭)； b) DWI(b=800 s/mm2)示病灶呈高信號(hào)(箭)； c) 脂肪抑制T1WI示病灶呈稍低信號(hào)(箭)；d) 增強(qiáng)T1WI門(mén)靜脈期示病灶呈低信號(hào)(箭)。 圖5 T4期巨塊型HCC患者。a) 脂肪抑制T2WI示病灶呈不均勻混雜信號(hào)(箭)； b) 增強(qiáng)T1WI門(mén)靜脈期示病灶呈低信號(hào)(箭)，腫塊侵犯門(mén)靜脈主干和左右支，可見(jiàn)癌栓形成(箭頭)。

2.膽道惡性腫瘤分期系統(tǒng)更新

AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)繼續(xù)沿用第7版膽道惡性腫瘤的分類(lèi)，包括肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、肝門(mén)部膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌和Vater壺腹癌。第8版更新主要是對(duì)T分期的細(xì)化以及N分期的重新定義，未對(duì)M分期進(jìn)行修訂。

肝內(nèi)膽管癌：修訂了T1、T2及T4期的定義(表3)。N分期和M分期標(biāo)準(zhǔn)不變。腫瘤分期方面也做了相應(yīng)修訂(表4)。

影像學(xué)檢查：對(duì)于直徑大于2 cm的肝內(nèi)膽管癌及血管侵犯評(píng)估，增強(qiáng)CT 和增強(qiáng)MRI價(jià)值相當(dāng)，但是MRI的MRCP檢查可提供額外信息。

影像學(xué)報(bào)告格式：①腫瘤情況：大小(二維)、部位、形態(tài)、數(shù)目、相關(guān)的肝萎縮；②局部侵犯、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、血管侵犯；③區(qū)域淋巴結(jié)：異常或可疑淋巴結(jié)(特別有關(guān)的淋巴結(jié)組)；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表3 AJCC 第8 版肝內(nèi)膽管癌分期系統(tǒng)更新要點(diǎn)

表4 AJCC第8版肝內(nèi)膽管癌預(yù)后分期

肝門(mén)膽管癌：修訂了Tis及T4期的定義(表5)；全新定義了N分期，按淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行分期；M分期不變；腫瘤分期方面也做了相應(yīng)修訂(表5)。

表5 AJCC第8版肝門(mén)膽管癌分期更新要點(diǎn)

影像學(xué)檢查：多普勒超聲、CT和MRI都是常用檢查，超聲可以作為黃疸患者的首選檢查。高質(zhì)量的多排CT圖像可提供膽管梗阻程度、血管侵犯、肝臟萎縮、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移信息。肝葉萎縮提示血管和/或膽管受累，也說(shuō)明預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)肝體積(standard liver volume,SLV)的顯著減少，對(duì)術(shù)前評(píng)估有重要意義。

影像學(xué)報(bào)告格式：①腫瘤情況：大小(二維)、部位(近端肝總管、左右肝管匯合處、左肝管或右肝管)、形態(tài)(生長(zhǎng)類(lèi)型)；②局部侵犯：肝段膽管受累、膽管變異、肝葉萎縮、血管侵犯；③區(qū)域淋巴結(jié)：異?；蚩梢闪馨徒Y(jié)(肝門(mén)、膽囊管、肝外膽管、胰頭、十二指腸近端、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈)；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：肝內(nèi)、腹膜、肺、腦、骨骼及其他區(qū)域；異?；蚩梢闪馨徒Y(jié)(腹主動(dòng)脈周?chē)?、腔靜脈周?chē)⒛c系膜上血管、腹腔動(dòng)脈)。

膽囊癌：T分期主要是對(duì)T2進(jìn)行了細(xì)化(表6)，其余T分期不變。N分期也是改為按轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目劃分(表6)。腫瘤分期方面，將Ⅱ期分為ⅡA期和ⅡB期，T2a為ⅡA期，T2b為ⅡB期，因?yàn)槟[瘤位于肝臟側(cè)較位于腹腔側(cè)預(yù)后更差，其余分期未變。

影像學(xué)檢查：超聲是初診膽囊癌最常用的檢查方法，但是對(duì)于早期膽囊癌常常不能檢出。對(duì)于進(jìn)展期膽囊癌，超聲可以提供膽管樹(shù)和血管受侵的相關(guān)信息。多期增強(qiáng)CT和MRI是主要的分期檢查方法。

影像學(xué)報(bào)告格式：①腫瘤情況：大小(二維)、形態(tài)、局部侵犯、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯、血管侵犯；②區(qū)域淋巴結(jié)：異?；蚩梢闪馨徒Y(jié)(膽囊管、膽總管、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈)；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移灶以及異?；蚩梢闪馨徒Y(jié)(腹主動(dòng)脈周?chē)?、腔靜脈周?chē)?、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈)。

表6 AJCC第8版膽囊癌分期系統(tǒng)更新要點(diǎn)

遠(yuǎn)端膽管癌：AJCC第8版遠(yuǎn)端膽管癌分期修訂較為徹底，基本上重新定義了全部T、N 分期標(biāo)準(zhǔn)(表7)。腫瘤分期也作出較大修訂(表8)。

遠(yuǎn)端膽管癌、Vater壺腹癌及胰腺癌的影像學(xué)建議。

遠(yuǎn)端膽管癌、Vater壺腹癌及胰腺癌(胰頭)病灶在同一區(qū)域，因此影像檢查選擇相同。多期增強(qiáng)薄層CT或MRI是首選檢查方法，檢查應(yīng)在未進(jìn)行任何干預(yù)(例如活組織檢查、支架置入)前完成，以避免操作后繼發(fā)胰腺炎干擾分期評(píng)估。至于選擇CT還是MRI，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備情況、放射醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)(更擅長(zhǎng)CT還是MRI)以及患者情況(對(duì)比劑過(guò)敏、腎功能不全)決定。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)包括胰腺?gòu)?qiáng)化峰值期(胰腺實(shí)質(zhì)期或動(dòng)脈晚期)和肝臟強(qiáng)化峰值期(門(mén)靜脈期)，胰腺實(shí)質(zhì)期提高了腫瘤相對(duì)于背景胰腺的顯著性(無(wú)論起源是壺腹部、胰腺或是遠(yuǎn)端膽管)，門(mén)靜脈期可判斷腫瘤的胰外侵犯程度、血管受累以及肝轉(zhuǎn)移的可能性。薄層圖像(2～3mm)對(duì)于判斷血管受累和評(píng)估潛在的小的轉(zhuǎn)移性病灶尤為重要。術(shù)前和術(shù)后復(fù)查都應(yīng)該采用薄層掃描。

表7 AJCC第8版遠(yuǎn)端膽管癌分期更新要點(diǎn)

注：N/A代表沒(méi)有證據(jù)等級(jí)

表8 AJCC第8版遠(yuǎn)端膽管癌預(yù)后分期

影像的TNM分期分類(lèi)：應(yīng)報(bào)告腫瘤與相關(guān)血管的關(guān)系，特別是腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系，如腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，如腫瘤向后延伸到腹膜后，則還應(yīng)包括主動(dòng)脈。此外，記錄腫瘤與相關(guān)靜脈的關(guān)系，包括門(mén)靜脈、脾靜脈、脾靜脈匯合和腸系膜上靜脈以及分支血管，如胃結(jié)腸干、第一空腸靜脈和回腸分支。

腫瘤與血管的關(guān)系應(yīng)使用公認(rèn)的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述，如圓周受累程度，鄰接為腫瘤與血管接觸面≤180°，包圍為腫瘤與血管接觸面>180°。CT的多平面重組和MR多平面成像特別有助于顯示腫瘤與相關(guān)血管的圓周關(guān)系。描述腫瘤與相鄰結(jié)構(gòu)如胃、脾、結(jié)腸、小腸和腎上腺的關(guān)系也很重要。淋巴結(jié)的評(píng)估存在困難，因?yàn)樾g(shù)前影像檢查價(jià)值有限且不能檢測(cè)微轉(zhuǎn)移性病灶，不過(guò)對(duì)可疑淋巴結(jié)的定位具有意義。如果淋巴結(jié)短徑>1 cm或形態(tài)異常(圓形，低密度或不均勻密度，不規(guī)則邊緣，侵犯相鄰的血管或結(jié)構(gòu))，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)移。通常手術(shù)區(qū)域外淋巴結(jié)，如腹膜后、盆腔、空結(jié)腸系膜和回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告；轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位包括肝、腹膜和肺。增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI對(duì)潛在轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有一定價(jià)值。

影像學(xué)報(bào)告格式：①原發(fā)性腫瘤：位置、大小、特征和對(duì)管道(膽總管和主胰管)的影響。注意是否存在疑似/重疊急性胰腺炎，可能會(huì)影響分期。慢性胰腺炎/自身免疫性胰腺炎可能表現(xiàn)出類(lèi)似胰腺癌的改變。②局部范圍：使用公認(rèn)的術(shù)語(yǔ)(例如鄰接和包圍)描述相鄰動(dòng)脈結(jié)構(gòu)(腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈以及主動(dòng)脈)和靜脈結(jié)構(gòu)(門(mén)靜脈、脾和腸系膜上靜脈、下腔靜脈)。還需觀察腫瘤及腫瘤條索灶累及血管數(shù)量、血管是否直接被腫瘤累及或分開(kāi)、血管變窄、血管栓塞、血管潛在的腫瘤累及長(zhǎng)度、側(cè)枝擴(kuò)張、靜脈曲張、分支血管的受累情況等。③相關(guān)的動(dòng)脈變異：肝動(dòng)脈變異特別重要，例如肝動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈、副右肝動(dòng)脈，弓形韌帶綜合征引起的腹腔干狹窄，腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化等，這些因素對(duì)于治療計(jì)劃亦具有重要意義。④淋巴結(jié)受累：淋巴結(jié)短徑>1cm或形態(tài)異常(圓形，低密度或不均勻密度，不規(guī)則邊緣，相鄰的血管或結(jié)構(gòu)受侵)，應(yīng)該懷疑有轉(zhuǎn)移。通常手術(shù)區(qū)域外的淋巴結(jié)，如腹膜后、盆腔、空結(jié)腸系膜和回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告。⑤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、腹膜(有無(wú)腹水，腹水提示可能有腹膜轉(zhuǎn)移)、肺和骨骼轉(zhuǎn)移。

Vater壺腹癌：T、N 分期標(biāo)準(zhǔn)全部重新定義，T分期上進(jìn)一步細(xì)化(表9)。T和N分期的全新定義使得腫瘤分期也做出相應(yīng)修訂(表10)，ⅠA期為T(mén)1aN0M0，ⅠB期為T(mén)1b-2N0M0，ⅡA期為T(mén)3aN0M0，ⅡB期為T(mén)3bN0M0，出現(xiàn)N1為ⅢA期， T4或者N2為ⅢB期，出現(xiàn)M1為Ⅳ期。

3.胰腺癌分期系統(tǒng)更新

T分期方面不再以腫瘤是否局限于胰腺內(nèi)進(jìn)行分期，而以腫瘤的直徑大小來(lái)劃分，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中判斷腫瘤是否累及胰腺外器官或組織非常困難，導(dǎo)致第7版的T2和T3的界定非常困難。腫瘤分期主要是在Ⅲ期的修改，N分期達(dá)到N2或T分期達(dá)到T4就是Ⅲ期。

4.胃癌分期系統(tǒng)更新

表9 AJCC第8版Vater 壺腹癌分期更新要點(diǎn)

表10 AJCC第8版Vater壺腹癌預(yù)后分期

表11 AJCC第8版胰腺癌分期更新要點(diǎn)

第8版明顯的變化就是首次提出了臨床分期(cTNM)與新輔助治療后病理分期(ypTNM)的概念，將過(guò)去單一分期系統(tǒng)改為臨床分期、病理分期及新輔助治療后病理分期相結(jié)合的綜合分期系統(tǒng)，和影像密切相關(guān)的是臨床分期。臨床分期(表12)是基于治療前疾病所呈現(xiàn)的嚴(yán)重程度的依據(jù)而來(lái)，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡(包括超聲內(nèi)鏡和細(xì)針穿刺)及活檢，還可能包括診斷性腹腔鏡檢查伴隨腹腔灌洗液的細(xì)胞/組織學(xué)評(píng)估。臨床分期不同于病理學(xué)分期，更適用于治療前評(píng)價(jià)與初始治療決策。

影像檢查：超聲內(nèi)鏡和口服對(duì)比劑的胸腹盆增強(qiáng)CT是確定臨床分期(cT、cN、cM)的初始檢查方法。18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT和MRI可用于進(jìn)一步明確局部進(jìn)展期疾病的cN和cM分期。

臨床T分期(cT)：基于原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度，T1分為T(mén)1a(侵犯固有層或黏膜肌層)和T1b(侵犯粘膜下層)。T2為侵犯固有肌層，T3為侵犯漿膜下層結(jié)締組織，但未累及相鄰結(jié)構(gòu)和漿膜(臟層腹膜)。T4分為T(mén)4a(腫瘤穿透漿膜層)和T4b(侵犯鄰近結(jié)構(gòu)/器官)。

臨床N分期(cN)：影像報(bào)告應(yīng)記錄腫大淋巴結(jié)(伴惡性特征)數(shù)目，而且在多學(xué)科討論時(shí)重新閱片，以記錄顯現(xiàn)的惡性淋巴結(jié)的數(shù)目。由于同行評(píng)議文獻(xiàn)中并沒(méi)嚴(yán)格定義cN分期標(biāo)準(zhǔn)，所以目前需要綜合評(píng)估異常淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和數(shù)目以確定cN分期。

臨床M分期(cM)：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)器官轉(zhuǎn)移(包括腹膜)即為臨床轉(zhuǎn)移(cM1)。CT及MRI在判斷腹膜小轉(zhuǎn)移灶上存在局限，所以采用診斷性腹腔鏡手術(shù)或腹腔灌洗液檢查確定的腹膜轉(zhuǎn)移也被判定為轉(zhuǎn)移。

表12 AJCC第8版胃癌臨床預(yù)后分期(cTNM)

針對(duì)胃食管結(jié)合部癌，第8版對(duì)胃癌分期系統(tǒng)的適用范圍作了明確的定義，如果腫瘤侵及胃食管交界線(xiàn)且中心位于胃食管交界線(xiàn)以下2 cm的范圍內(nèi)，采用食管癌分期；如果腫瘤中心位于胃食管交界線(xiàn)以下2 cm以外的范圍，采用胃癌分期；未侵及胃食管交界線(xiàn)的賁門(mén)癌采用胃癌分期。

5.結(jié)直腸癌系統(tǒng)更新

第8版針對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的部分細(xì)節(jié)進(jìn)行了修訂，對(duì)于T分期并無(wú)更新。

N分期中，再次強(qiáng)調(diào)了腫瘤沉積(tumor deposit，TD)，TD特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)(結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi))的孤立腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒(méi)有可辨認(rèn)的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，多數(shù)TD源于血管淋巴管浸潤(rùn)。TD是一個(gè)較差的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，即便是沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。TD不會(huì)改變?cè)l(fā)腫瘤T分期，但如果不伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就會(huì)導(dǎo)致N分期從N0變?yōu)镹1c，如果合并有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD結(jié)節(jié)的數(shù)目無(wú)需計(jì)算到陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目中。TD存在也意味著患者需要接受術(shù)后輔助化療。

第8版進(jìn)一步細(xì)化了M分期，M1a為轉(zhuǎn)移灶局限在一個(gè)器官或部位，如果肺、卵巢這樣分為左右兩側(cè)的器官內(nèi)存在多發(fā)轉(zhuǎn)移，也為M1a；M1b為超出一個(gè)器官或部位，但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c為存在腹膜轉(zhuǎn)移，無(wú)論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移。新增M1c分期的原因?yàn)榘橛懈鼓まD(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較M1a和M1b患者差。

新增M1c分期也使得TNM分期新增了ⅣC期，無(wú)論T和N，出現(xiàn)M1c即為ⅣC期。

6.腎癌

第8版除了T3a部分標(biāo)準(zhǔn)更新外其余內(nèi)容較第7版沒(méi)有變化，描述腎靜脈侵犯方面刪除了“肉眼上”用語(yǔ)，并且將“含肌層靜脈”更改為“腎段靜脈”。此外，T3a標(biāo)準(zhǔn)中增加了“或侵犯腎盂腎盞系統(tǒng)”內(nèi)容。腫瘤侵犯腎靜脈并不少見(jiàn)，但是在大體標(biāo)本檢查時(shí)腎靜脈分支不能被肉眼識(shí)別，這種情況在部分腎切除標(biāo)本中更加明顯，顯微鏡下評(píng)價(jià)通常不會(huì)造成這種失誤，因此，“肉眼上”在目前的pT3a分期標(biāo)準(zhǔn)中被刪除。此外，腎周和腎竇脂肪受侵犯應(yīng)該在顯微鏡下明確。腫瘤細(xì)胞侵犯至脂肪，有或無(wú)促結(jié)締組織增生反應(yīng)，以及腎周或腎竇軟組織血管侵犯都是腎周/腎竇受侵犯的依據(jù)。

7.前列腺癌

第7版首次將血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA)水平和腫瘤分級(jí)(格里森評(píng)分)納入前列腺癌TNM分期當(dāng)中。為了更加符合臨床的診療原則，第8版在延續(xù)此分期方法的基礎(chǔ)上將格里森4+5、5+4或者5+5(格里森評(píng)分9～10分，組織分級(jí)為5級(jí))和/或PSA>20 ng/mL的患者納入到Ⅲ期(即使腫瘤局限于前列腺內(nèi))。第8版推薦將格里森評(píng)分與組織分級(jí)同時(shí)報(bào)告，并且均用于對(duì)前列腺癌的TNM分期中。此外，第7版根據(jù)病變的范圍及單雙側(cè)采用了三層系統(tǒng)對(duì)前列腺癌病理分期的pT2期進(jìn)行亞分類(lèi)，即pT2a、pT2b和pT2c。然而，最新研究表明當(dāng)腫瘤局限于前列腺內(nèi)時(shí)，對(duì)腫瘤的預(yù)后均未形成明顯的價(jià)值。因此，第8版將所有病理學(xué)上局限于器官內(nèi)的前列腺癌均納入pT2期，對(duì)于臨床T2分期，仍保留了三層亞分類(lèi)的形式。

8.膀胱癌

第8版在膀胱癌T分期上未做修訂，而在第7版的基礎(chǔ)上將膀胱周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移納入到N1期。目前大量研究證實(shí)，對(duì)于僅發(fā)生膀胱癌淋巴結(jié)累及的轉(zhuǎn)移性患者，其預(yù)后明顯好于內(nèi)臟或骨轉(zhuǎn)移者。因此，將僅發(fā)生膀胱癌淋巴結(jié)累及的轉(zhuǎn)移性患者(超過(guò)髂總淋巴結(jié))歸為M1a，而將所有其它轉(zhuǎn)移者歸為M1b。對(duì)于膀胱癌預(yù)后分期，將Ⅲ期再分為ⅢA和ⅢB，將Ⅳ期分為ⅣA和ⅣB。

展望

自AJCC第7版2010年問(wèn)世以來(lái)，有關(guān)腫瘤生物學(xué)和分子腫瘤學(xué)的研究十分迅猛，新知識(shí)、新技術(shù)、新方法和新發(fā)現(xiàn)層出不窮，日新月異。一方面，人們對(duì)腫瘤的發(fā)病機(jī)制、分子病理特征、生物學(xué)行為、預(yù)后等方面的認(rèn)識(shí)不斷深入，另一方面，腫瘤治療的理念和方法手段不斷豐富，因此，盡管部分惡性腫瘤在部分地區(qū)和國(guó)家的發(fā)病率在增高，但是癌癥總體病死率的下降是一個(gè)全球性的事件。

這種變化趨勢(shì)，除了歸功于腫瘤預(yù)防、高危人群篩查和腫瘤早期診斷之外，還和兩大因素密切相關(guān)，一是AJCC所展示的基于解剖結(jié)構(gòu)改變范圍的癌癥TNM精準(zhǔn)分期的廣泛臨床應(yīng)用，二是各類(lèi)腫瘤分子標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)與利用[2]；前者可以更好地預(yù)測(cè)腫瘤的臨床結(jié)局和評(píng)價(jià)在人群水平上某類(lèi)腫瘤的分層治療效果，而后者使得對(duì)同類(lèi)腫瘤的分子特征分型成為可能，并由此預(yù)測(cè)該型腫瘤對(duì)某種治療措施的反應(yīng),從而實(shí)現(xiàn)在患者個(gè)體水平的針對(duì)性治療。正如AJCC第8版癌癥分期系統(tǒng)序言中的首句所言，繼續(xù)構(gòu)建從“基于人群”到更“個(gè)性化”的橋梁[1]，這將是未來(lái)癌癥分期系統(tǒng)所追求的目標(biāo)。

在從“基于人群”到更“個(gè)性化”的這一發(fā)展過(guò)程中，影像學(xué)發(fā)揮著舉足輕重的橋梁作用。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與設(shè)備的進(jìn)步，使得我們可以獲得更高分辨力和更高清晰度的形態(tài)學(xué)影像數(shù)據(jù)，對(duì)癌癥局部解剖、侵犯深度和廣度、淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的判斷更加精準(zhǔn)，是實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)、活體和精準(zhǔn)TNM分期的關(guān)鍵技術(shù)。更為重要的是，隨著各種功能與代謝成像、分子影像和定量影像技術(shù)的蓬勃發(fā)展，采用紋理分析、影像組學(xué)、深度學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，通過(guò)對(duì)影像大數(shù)據(jù)的深入挖掘，我們可以對(duì)腫瘤的發(fā)病機(jī)理、組織病理分級(jí)、分子病理特征(包括基因特性)、腫瘤異質(zhì)性、生物學(xué)行為、臨床預(yù)后等方面進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)靶向治療有效患者的篩選和療效評(píng)價(jià)，極大拓寬了影像醫(yī)學(xué)的廣度和深度，為癌癥精準(zhǔn)分期奠定了重要基礎(chǔ)[3，4]。影像學(xué)對(duì)腫瘤的綜合檢查，既可以獲得實(shí)用的精準(zhǔn)TNM分期，又可以揭示腫瘤的分子病理特征，尋找出那些具有預(yù)后價(jià)值、影響生存的分子生物標(biāo)記物，進(jìn)而劃分分子亞型，實(shí)現(xiàn)對(duì)某類(lèi)腫瘤的分層治療[5]。因此，在腫瘤的精準(zhǔn)TNM解剖分期基礎(chǔ)上聯(lián)合腫瘤的分子生物學(xué)信息，有望推動(dòng)腫瘤分期向更加精準(zhǔn)和更加個(gè)性化的方向發(fā)展。

個(gè)性化的診療是精準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)新模式的重要標(biāo)志，而影像學(xué)是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療的關(guān)鍵基礎(chǔ)。影像學(xué)不但可提供解剖形態(tài)學(xué)信息，還能反映腫瘤的生物學(xué)信息和分子特征，并進(jìn)行深度挖掘和分層分析，為腫瘤“個(gè)性化”診療提供重要依據(jù)，真正助力從“基于人群”到更“個(gè)性化”的腫瘤診療決策。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，影像先行；影像醫(yī)學(xué)，大有可為。

[1] Mahul BA，Stephen E，F(xiàn)rederick LG，et al.AJCC cancer staging manual[M].(8th ed)New York:Springer，2016.

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R445； R730.4； R730.7

A

1000-0313(2017)09-0890-07

2017-08-22)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科

黃子星(1982-)，男，四川樂(lè)山人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

宋彬，E-mail：anicesong@vip.sina.com

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.001