周治國， 陳小亮， 李雄濤， 伍興， 張平， 沈先濤

·超聲影像學(xué)·

超聲對兒童肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的診斷價值

周治國， 陳小亮， 李雄濤， 伍興， 張平， 沈先濤

目的：探討超聲對兒童肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的診斷價值。方法：回顧性分析8例嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的病例資料，并將超聲檢查結(jié)果與X線、CT及手術(shù)所見進(jìn)行對比分析。結(jié)果：8例患兒經(jīng)X線及CT檢查，均未見明顯骨折線，均報告為肘關(guān)節(jié)脫位不能排除，超聲檢查準(zhǔn)確診斷為肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，并完全排除肘關(guān)節(jié)脫位，避免了誤診。遠(yuǎn)端骨骺向肱骨背側(cè)滑移的“階梯”征象及“尺骨鷹嘴消失征”為其特異性超聲表現(xiàn)。結(jié)論：超聲檢查是診斷兒童肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的有效方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

肱骨； 骨骺損傷； 超聲檢查

兒童骨骺損傷占兒童期骨折的25%，如果畸形愈合會影響到兒童肢體日后的生長及發(fā)育，其中肘部的骨骺損傷為兒童的多發(fā)損傷，占兒童上肢創(chuàng)傷的60%[1]，肘部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肘部骨骺有多達(dá)6個骨化中心(肱骨外髁、肱骨小頭、肱骨滑車、肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、橈骨頭)，其中肱骨遠(yuǎn)端骨骺包括肱骨外髁、肱骨小頭、肱骨滑車、肱骨內(nèi)上髁四部分，在兒童期均以軟骨的形態(tài)存在，損傷嚴(yán)重時，肱骨遠(yuǎn)端骨骺會以一個整體發(fā)生骨折，從肱骨近端鷹嘴窩的干骺端水平完全斷裂、移位，即肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，如早期不能準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行治療，會導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形，影響關(guān)節(jié)功能。

X線及CT是四肢創(chuàng)傷目前主要的檢查手段，但對骨骺的顯示是盲區(qū)，漏診、誤診發(fā)生率較高；而小兒行MRI檢查需鎮(zhèn)靜，體位不易控制導(dǎo)致成像效果不佳，存在局限性。超聲檢查因?qū)趋寇浌浅煞诛@示清楚，且因無輻射、可重復(fù)、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢而得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究認(rèn)為超聲有其實用價值[2-6]。本文利用超聲從多個方向探查肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，旨在探討超聲對兒童肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年2月-2014年5月，X線及CT均診斷為肘關(guān)節(jié)脫位，臨床考慮為肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的8例患兒，患兒年齡6個月～3歲11個月，平均1歲10個月。所有患兒均進(jìn)行了超聲檢查，并與X線及CT檢查結(jié)果進(jìn)行對比，并接受手術(shù)治療。

病例納入標(biāo)準(zhǔn): 肘關(guān)節(jié)閉合性損傷，X線及CT顯示無明顯骨折線，且肱橈關(guān)節(jié)發(fā)生尺側(cè)偏移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肘關(guān)節(jié)損傷史或陳舊性肘關(guān)節(jié)骨折者；開放性肘關(guān)節(jié)損傷者。

2.檢查方法

采用GE Logic E9超聲系統(tǒng)和7.0～11.0 MHz多頻探頭(GE醫(yī)療)行超聲檢查。按照沈先濤等[2,3]的方法，從6個方向(肱尺關(guān)節(jié)的前、后、內(nèi)側(cè)，肱橈關(guān)節(jié)的前、后、外側(cè))研究了超聲波下肘關(guān)節(jié)的特征。為了能夠充分描述肘關(guān)節(jié)損傷的形態(tài)學(xué)變化，人為設(shè)定了六條縱線，使用這些假想線來描述肘部的6個方向(圖1)，分別為肱橈關(guān)節(jié)的前側(cè)(前外側(cè)線，anterior lateral line，ALL)、后側(cè)(后外側(cè)線，posterior lateral line，PLL)、外側(cè)(外側(cè)線，lateral line，LL)及肱尺關(guān)節(jié)的前側(cè)(前內(nèi)側(cè)線，anterior medial line，AML)、后側(cè)(后內(nèi)側(cè)線，posterior medial line，PML)和內(nèi)側(cè)(內(nèi)側(cè)線，medial line，ML)。

對8例患兒行雙側(cè)肘關(guān)節(jié)的超聲探查，并與健側(cè)進(jìn)行對比。探查肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面時，因為肱骨內(nèi)上髁的遮擋，此時應(yīng)屈肘15°進(jìn)行檢查，才能得到最佳的超聲圖像，其余狀態(tài)均以肘關(guān)節(jié)伸直位為宜。整個過程由同一位醫(yī)生進(jìn)行檢查，對因肘關(guān)節(jié)腫痛哭鬧難以配合檢查的少數(shù)患兒，給予鎮(zhèn)靜后再行超聲檢查(圖1)。

圖1 從6個方向描述超聲下肘關(guān)節(jié)的特征，分別為肱橈關(guān)節(jié)的后側(cè)(PLL)、外側(cè)(LL)、 前側(cè)(ALL)及肱尺關(guān)節(jié)的后側(cè)(PML)、內(nèi)側(cè) (ML)、 前側(cè)(AML)。a) 肘關(guān)節(jié)后面觀； b) 肘關(guān)節(jié)前面觀。 圖2 正常肘關(guān)節(jié)的超聲圖像及示意圖。a) 正常肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切面的“馬鞍征”示意圖； b) 正常肱尺關(guān)節(jié)后方矢狀面示意圖，可見鷹嘴窩及“對勾征”，鷹嘴窩內(nèi)有脂肪墊； c) 肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切面超聲圖像； d) 正常肱尺關(guān)節(jié)后方矢狀面超聲圖像。

采用靜態(tài)圖像與動態(tài)圖像相結(jié)合的方法，反復(fù)探查，找到最佳探查點，抓取特征性的圖像，根據(jù)沈先濤等[2,3]的方法，探查要點為：肘外側(cè)探頭與肘關(guān)節(jié)冠狀面平行，找到肱骨小頭與橈骨小頭骨骺最大徑，如出現(xiàn)骨化中心，以找到骨化中心為準(zhǔn)。行肱橈關(guān)節(jié)前后方探查時，探頭與肘關(guān)節(jié)冠狀面垂直，行縱向-矢狀方向探查，同樣以找到肱骨小頭、橈骨小頭或骨化中心最大徑為準(zhǔn)。行肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)探查時，探頭與肘關(guān)節(jié)冠狀面平行，肱骨內(nèi)上髁、尺神經(jīng)溝及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)邊緣突起的形態(tài)，從肘關(guān)節(jié)冠狀面上觀察，形似“馬鞍”，在超聲影像上表現(xiàn)為“馬鞍征”(圖2)。超聲探查以獲得此圖像作為觀察肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的標(biāo)準(zhǔn)。肱尺關(guān)節(jié)前方探查時與肘關(guān)節(jié)矢狀面平行，以找到尺骨冠突為準(zhǔn)，后方以找到尺骨鷹嘴為準(zhǔn)，探頭均與肘關(guān)節(jié)體表垂直?？v向探測時，先健側(cè)，后患側(cè)，也可以對同一部位的兩側(cè)同時進(jìn)行對比檢查。整個檢查過程中患兒家長或監(jiān)護(hù)人均參與固定肘關(guān)節(jié)的位置，并安撫患兒。

結(jié) 果

8例患兒經(jīng)X線及CT檢查，均未見明顯骨折線，均報告為肘關(guān)節(jié)脫位不能排除，超聲檢查診斷為肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，并完全排除肘關(guān)節(jié)脫位，避免了誤診。并在手術(shù)室超聲引導(dǎo)下行手術(shù)復(fù)位及微創(chuàng)經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后復(fù)位結(jié)果良好。

患側(cè)肘關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)：在超聲下，骨皮質(zhì)中斷或骺分離均表現(xiàn)為“階梯”現(xiàn)象(圖3)，利用此征象可判斷骨質(zhì)或者骨骺的損傷。肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)骺骨折，從肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)及肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均可探查到肱骨遠(yuǎn)端骨骺出現(xiàn)連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端骨骺向肱骨背側(cè)滑移的“階梯”現(xiàn)象，但肱橈關(guān)節(jié)與肱尺關(guān)節(jié)關(guān)系正常，可排除肘關(guān)節(jié)脫位。

從肱尺關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)觀察時，可見肱骨鷹嘴窩的骨皮質(zhì)連續(xù)性存在，但鷹嘴窩后方多為骨化的肱骨小頭及橈骨小頭骨骺，而本應(yīng)該位于鷹嘴窩的尺骨鷹嘴骨骺，往往離開鷹嘴窩，向尺側(cè)明顯偏移，稱為"尺骨鷹嘴消失"現(xiàn)象，鷹嘴窩內(nèi)可見出血及脂肪墊(圖3h)。

討 論

圖3 患兒，男，1歲3個月。a) 右側(cè)肘關(guān)節(jié)正位片； b) 右側(cè)肘關(guān)節(jié)側(cè)位片，右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯骨折征象； c) 右側(cè)肘關(guān)節(jié)CT 三維重建圖像示肱骨小頭骨化中心向尺側(cè)偏移，可以間接推斷骨骺存在損傷； d) 肱骨小頭骨化中心向尺側(cè)偏移； e) CT可見肱骨小頭骨化中心，表現(xiàn)為肱骨遠(yuǎn)端橢圓形高密度影(箭)； f) 超聲肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)切面圖像，肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)探查可見“階梯現(xiàn)象”，B為肱二頭肌，以其為參照物，可見肱骨小頭骨骺向肱骨背側(cè)滑移，而肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系對位正常； g) 肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)面示意圖； h) 超聲肱尺關(guān)節(jié)后方矢狀面圖像示向內(nèi)側(cè)移位的肱橈關(guān)節(jié)，鷹嘴窩后方可見尺骨鷹嘴消失征象，而肱骨小頭骨化中心尺偏至鷹嘴窩后方，T為肱三頭肌，肱骨小頭骨骺和橈骨頭骨骺對位關(guān)系正常； i) 骨骺損傷時的肱尺關(guān)節(jié)后方示意圖。

根據(jù)Salter-Harris分型，通常將骨骺損傷分為六型，其中，從Ⅱ型到Ⅵ型骨骺損傷，伴有不同程度的骨皮質(zhì)斷裂或骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，通過骨皮質(zhì)或骨骺板損傷的異常征象，在X線及CT圖像上可以找到診斷線索，Ⅴ型及Ⅵ型因為X線診斷困難，也可以借助MRI或超聲進(jìn)一步明確診斷。Ⅰ型骨骺損傷，又稱為骨骺分離，分離一般發(fā)生在生長板的肥大層，占骨骺損傷的15．9%，唯一的X線征象是骨化中心移位，該型損傷復(fù)位容易，預(yù)后良好；但是因為損傷層面均為軟骨成分，如果沒有骨化中心移位來協(xié)助診斷，容易誤診而發(fā)生畸形。兒童肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骺有6個，且骨化中心出現(xiàn)時間不相同，3歲以下兒童肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的發(fā)生率較高[1，7]，同期僅有肱骨小頭骨化征象，無明顯骨皮質(zhì)斷裂，增加了X片及CT的診斷難度。對于骨骺損傷，MRI雖然可明確診斷，但嬰幼兒在行MRI檢查時需要鎮(zhèn)靜[7]，且體位難以控制，費(fèi)時費(fèi)力，往往得不到滿意的圖像，給診斷帶來困難。

正常肘關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)：正常情況下，無論哪個方向，骨干、骨皮質(zhì)與骨骺應(yīng)是連續(xù)的、光滑的，或直線或弧線過渡，無階梯現(xiàn)象。肱橈關(guān)節(jié)在矢狀面的前、后方向及側(cè)方圖像有相似的特點，似雙拳相對，亦稱“雙乳征”，肱骨小頭骨化中心在嬰兒出生約6月齡時出現(xiàn)。骨化中心出現(xiàn)時，外周為低回聲的骨骺，中央為較強(qiáng)回聲的骨化中心。肱尺關(guān)節(jié)的前、后、內(nèi)3個方向圖像特點各不相同，在探查肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)時，肘屈15°顯示肱尺關(guān)節(jié)的效果最佳。肱尺關(guān)節(jié)前方有冠突，后方有鷹嘴、鷹嘴窩和窩內(nèi)的脂肪墊。肱骨內(nèi)側(cè)有隆起的內(nèi)上髁、遠(yuǎn)端軟骨關(guān)節(jié)面突起緣及中間凹陷的尺神經(jīng)溝，形似馬鞍，稱“馬鞍征”，超聲可探查到低回聲的尺神經(jīng)。肱尺關(guān)節(jié)后方通過鷹嘴正中的矢狀切面可出現(xiàn)恒定的“對勾征”，“對勾征”是由肱骨干后方鷹嘴窩及尺骨干骺端強(qiáng)回聲組成。特征性回聲為可看到恒定的“對勾”狀稍強(qiáng)回聲，是由肱骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨、鷹嘴窩和尺骨干骺端所組成的連續(xù)的“弧線”(圖2)，在動態(tài)影像中，此線也是連續(xù)的。

超聲檢查對軟組織、軟骨組織、骨組織的診斷價值已有文獻(xiàn)報道[8,9]，也有諸多文獻(xiàn)報道了超聲對肘關(guān)節(jié)的診斷價值[10-14]。國內(nèi)外多位學(xué)者應(yīng)用超聲研究兒童肘關(guān)節(jié)損傷，超聲能準(zhǔn)確顯示兒童骨骺[7]，從而能有效評估骨骺損傷。Barr等[15]和Davidson等[16]也報道了超聲在肘關(guān)節(jié)細(xì)微損傷中的診斷作用，張敬冬等[17-19]利用超聲從4個方向研究了正常的肘關(guān)節(jié)。為了采用更多層面描述研究對象，本研究從6個方向研究肘關(guān)節(jié)的超聲征象(肱橈關(guān)節(jié)的前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)及肱尺關(guān)節(jié)的前側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè))，能更全面地反映肱骨遠(yuǎn)端與肘關(guān)節(jié)的其它骨結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，特別是遠(yuǎn)側(cè)尺橈骨骨軸與肱骨遠(yuǎn)端骨骺之間的關(guān)系。

發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷時，從肱橈關(guān)節(jié)的外側(cè)及肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)可以觀察到肱骨遠(yuǎn)端干骺端連續(xù)性中斷，肱骨遠(yuǎn)端骨骺向后方“滑移”而導(dǎo)致干骺端不連續(xù)，表現(xiàn)為“階梯現(xiàn)象”。從肱尺關(guān)節(jié)的后側(cè)可見“尺骨鷹嘴消失”征象，具體表現(xiàn)為鷹嘴窩后方多為肱骨小頭的骨化中心、骨骺及橈骨頭的骨骺；而本應(yīng)該位于鷹嘴窩的尺骨鷹嘴骨骺，往往離開鷹嘴窩，向肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)明顯偏移。同時具備“階梯現(xiàn)象”、“尺骨鷹嘴消失”征象者，可診斷為肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，這與術(shù)中所見完全一致。故筆者認(rèn)為超聲檢查可提高肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的診斷符合率。

對影像科醫(yī)生來說，如果在X線圖像上未觀察到肱骨遠(yuǎn)端骨性損傷，而肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)明顯整體向肱骨尺側(cè)偏移，應(yīng)考慮肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的可能。肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷多表現(xiàn)為骨折遠(yuǎn)端骨骺、肱橈關(guān)節(jié)和肱尺關(guān)節(jié)作為一個整體，在周圍肌群的牽拉下向肱骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)和后方偏移(本組所有病例均表現(xiàn)為尺橈骨相對于肱骨近端發(fā)生尺偏)，由于損傷時肱骨遠(yuǎn)端骨骺為軟骨，在X線下無法顯示，故在CT和X線圖像上容易表現(xiàn)為尺橈關(guān)節(jié)尺側(cè)脫位而誤診。本組患兒發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷時，肱骨遠(yuǎn)端的肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)整體向尺側(cè)偏移，移位之肱骨骨骺與橈骨頭、尺骨鷹嘴的關(guān)系依然保持完整，根據(jù)此種影像表現(xiàn)可間接推斷骨骺損傷的存在。因此如果X線圖像可見尺橈關(guān)節(jié)整體尺偏表現(xiàn)，應(yīng)考慮肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷的可能，不能簡單診斷為尺橈關(guān)節(jié)脫位。另外，兒童期肱骨小頭的骨化中心有利于在X線圖像上診斷肘關(guān)節(jié)損傷的性質(zhì)。在6個月到1歲期間，兒童的肱骨小頭骨化中心開始出現(xiàn)。肱骨小頭骨化中心的存在，可以為鑒別肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷與肘關(guān)節(jié)脫位提供參考。如果肱骨小頭的骨化中心向肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)偏移，多提示存在肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，而如果尺骨、橈骨發(fā)生脫位表現(xiàn)，而肱骨小頭的骨化中心位于肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)未發(fā)生變化，則支持肘關(guān)節(jié)脫位的診斷。 如果患兒年齡小于6個月，肱骨小頭的骨化中心未出現(xiàn)，超聲對于肘關(guān)節(jié)損傷是較有價值的檢查手段。

兒童骨骺特別是骨化中心出現(xiàn)前，超聲檢查可清晰地透聲，年齡越小，透聲越好，圖像越清晰?？偨Y(jié)、分析國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道及本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為對于肱骨遠(yuǎn)端Ⅰ型骨骺損傷，超聲檢查優(yōu)于X線及CT，與MRI相比，超聲檢查省時、省力且價格低廉，特別適合于年齡較小幼兒肘關(guān)節(jié)損傷的傷情診斷和評價。

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TheultrasounddiagnosticvaluesofdistalhumeraltypeⅠepiphysealinjuriesinyoungchildren

ZHOU Zhi-guo,CHEN Xiao-liang,LI Xiong-tao,et al.

Department of Orthopaedics,Wuhan Children's Hospital (Wuhan Maternal and Child Healthcare Hospital),Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:The purpose of this study is to improve the ultrasound diagnostic accuracy of type Ⅰ epiphyseal injuries of distal humerus in children.Methods:Eight children with the type Ⅰ epiphyseal injuries of distal humerus were collected.Their diagnostic results by ultrasound imaging were analyzed and compared with X-ray,CT scan and operation results.Results:Except for suspicious epiphyseal separation,there was no obvious fracture sign on X-ray and CT images in all 8 children with type Ⅰ epiphyseal injuries of distal humerus.However,they were diagnosed as epiphyseal injuries instead of dislocation by ultrasound.The ultrasound diagnoses were consistent to operation results."Staircase sign",dorsal displacement of distal epiphysis,and "olecranon vanishing sign" are specific diagnostic signs on ultrasound.Conclusion:Ultrasound examination is an effective and valuable method in diagnosis of type Ⅰ distal humeral epiphyseal injuries in young children.

Humerus； Epiphyseal injuries； Ultrasonography

R683.4； R445.1

A

1000-0313(2017)09-0977-04

2017-06-10

2017-08-12)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)骨外科

周治國(1977-)，男，湖北荊門人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事兒童矯形外科工作。

沈先濤，email:huanlewq@sina.com

武漢市衛(wèi)生計生科研基金(WX17D17)

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.018