聶 冰，張 英，薛玉梅，李曉兵，賈聚坤

序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在老年重癥胰腺炎臨床效果觀察

聶 冰，張 英，薛玉梅，李曉兵，賈聚坤

目的觀察序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(序貫性EEN)對(duì)老年重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的臨床效果。方法選擇我院首診并行保守治療的老年SAP 40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。兩組均予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組予序貫性EEN，對(duì)照組予非序貫性EEN。比較兩組治療前、治療后第3、7、14天血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、體重指數(shù)(BMI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分變化，記錄兩組的耐受情況、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及總治療費(fèi)用。結(jié)果觀察組2例出現(xiàn)中等不耐受，對(duì)照組6例出現(xiàn)不耐受，其中中等不耐受4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本組治療前比較，治療后兩組ALB、PA水平逐漸升高，CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，第7、14天IL-6水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15%、25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均住院時(shí)間和總治療費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論序貫性EEN耐受性好，可早期改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，降低炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

重癥急性胰腺炎；中老年人；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見的急腹癥，病死率高，而老年SAP為病理過程復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)、治療棘手的高危急腹癥。研究表明營(yíng)養(yǎng)支持能有效控制SAP引發(fā)的繼發(fā)性高代謝，在很大程度上控制由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胰腺或胰腺外組織壞死，是SAP綜合治療的重要組成部分[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EEN)是SAP患者的首選營(yíng)養(yǎng)方式，能有效保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，故保證老年SAP患者EEN有效地實(shí)施、減少喂養(yǎng)不耐受，可直接影響預(yù)后。本研究探討序貫性EEN對(duì)老年SAP的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年6月在我院首診并行保守治療的老年SAP 40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例，均符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分均>8分。觀察組男12例，女8例；年齡65～78歲，平均71.3歲；APACHEII評(píng)分10～16(12.05±2.14)分；膽源性SAP 13例，原因未明3例，高脂性SAP 2例，特發(fā)性、酒精性SAP各1例；病程4～41(29.9±9.8)h。對(duì)照組男13例，女7例；年齡65～77歲，平均71.6歲；APACHEII評(píng)分9～16(11.95±2.01)分；膽源性SAP 14例，酒精性SAP、原因未明各2例，高脂性、特發(fā)性SAP各1例；病程2～43(30.6±10.1)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均予常規(guī)治療，如禁食、氧療、補(bǔ)充血容量、抑酸、抑制胰腺外分泌、糾正電解質(zhì)紊亂等處理，在X線引導(dǎo)下放置鼻-空腸管至Treitz韌帶下20 cm空腸內(nèi)，攝入總能量為25 kcal/(kg·d)，攝入氮量為0.15 g/(kg·d)，各營(yíng)養(yǎng)制劑均通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵輸入。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)遵循由少到多、由淡到濃、由慢到快的原則。兩組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈滴注谷氨酰胺0.4 g/(kg·d)。

1.2.1觀察組：采用序貫性EEN治療，即發(fā)病48 h后開始營(yíng)養(yǎng)支持，第1天予氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(維沃，能量密度1 kcal/ml)300 ml，輸注速度30 ml/h；第2天予維沃600 ml，輸注速度40～50 ml/h；第3天予維沃300 ml+短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(百普力，能量密度1 kcal/ml)500 ml，輸注速度60～80 ml/h；第4天予百普力1000 ml，輸注速度80～100 ml/h；自第5天予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(能全力，能量密度1 kcal/ml)1000 ml，輸注速度80～100 ml/h。當(dāng)患者可經(jīng)口進(jìn)食后逐漸降低營(yíng)養(yǎng)輸注量，確保每日熱量攝取≥25 kJ/kg。

1.2.2對(duì)照組：采用非序貫性EEN治療，即發(fā)病48 h后行整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，第1天予能全力300 ml，輸注速度20～30 ml/h；第2天予能全力500 ml，輸注速度40～50 ml/h；第3天予能全力800 ml，輸注速度60～80 ml/h；第4天予能全力1000 ml，速度80～100 ml/h。

1.3觀察指標(biāo) 兩組均治療2周，分別于治療前、治療后第3、7、14天觀察血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、體重指數(shù)(BMI)及APACHEⅡ評(píng)分變化[5]，記錄兩組的耐受情況、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及總治療費(fèi)用。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的情況將耐受性分為3個(gè)等級(jí)：①耐受良好：無任何不耐受癥狀；②耐受中等：出現(xiàn)腹瀉、腹脹或嘔吐等不耐受癥狀，經(jīng)過調(diào)整輸注速度及更改配方等仍能堅(jiān)持治療；③耐受性差：出現(xiàn)腹瀉、腹脹或嘔吐等不耐受癥狀，經(jīng)臨床對(duì)癥處理仍不緩解，須停止應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1耐受情況比較 觀察組2例出現(xiàn)中等不耐受，經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度、輸注速度后癥狀緩解。對(duì)照組6例出現(xiàn)不耐受，其中中等不耐受4例，經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度、輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液濃度等對(duì)癥處理后緩解；耐受性差2例，后停止?fàn)I養(yǎng)液輸注，改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組耐受情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2營(yíng)養(yǎng)狀況比較 兩組治療前PA、ALB及BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組ALB、PA水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3血清炎癥因子及APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組治療前CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后第7、14天IL-6水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 采用不同營(yíng)養(yǎng)支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

注：兩組均予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組予序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)照組予非序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；ALB指白蛋白，PA指前白蛋白，BMI指體重指數(shù)；與對(duì)照組比較，aP<0.05

表2 采用不同營(yíng)養(yǎng)支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組炎癥因子與APACHEⅡ評(píng)分比較

注：兩組均予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組予序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)照組予非序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；CRP指C反應(yīng)蛋白，IL-6指白介素-6，APACHEⅡ評(píng)分指急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分；與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生率及住院天數(shù)、治療費(fèi)用比較 觀察組發(fā)生感染、高血糖、上消化道出血各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%；對(duì)照組發(fā)生感染、多器官功能不全、上消化道出血各1例，高血糖2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組平均住院時(shí)間和總治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同營(yíng)養(yǎng)支持治療的老年重癥急性胰腺炎兩組住院天數(shù)及治療費(fèi)用比較

注：兩組均予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組予序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)照組予非序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

3 討論

目前臨床治療SAP多采用EEN，其多為單一蛋白制劑，如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，便于臨床操作，但老年SAP患者器官儲(chǔ)備功能不足，多伴有基礎(chǔ)疾病，代償功能、胃腸功能減退，加上抑酸、抑制胰腺外分泌的治療，更易引起消化功能障礙，出現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不耐受。研究顯示老年SAP患者更易出現(xiàn)ALB水平降低及血糖升高[6]。中老年患者器官儲(chǔ)備功能不足，胃腸功能下降，因此，老年SAP患者選擇何種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑顯得尤為重要[7-8]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能、防止細(xì)菌移位、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高免疫力等具有十分重要的意義。臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要有氨基酸型、短肽型和整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，其中氨基酸型(如維沃)是以氨基酸為氮源，適用于重癥代謝障礙、胃腸道功能障礙、對(duì)整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不耐受的患者；短肽型(如百普力)主要是以短肽為氮源，常用于消化道功能障礙及脂肪代謝障礙的患者。

非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(如能全力)主要以整蛋白為氮源，含可溶性膳食纖維，適用于胃腸功能完整或較好的患者，又稱為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[9]。整蛋白由胃蛋白酶等分解成多肽，而多肽在小腸中再經(jīng)胰蛋白酶等分解成短肽和氨基酸(以短肽為主)。臨床整蛋白制劑需經(jīng)胃腸消化方能吸收，而SAP患者常因臨床需要直接通過靜脈輸注到空腸，減少了胃的消化過程，從而影響吸收；短肽和氨基酸制劑無殘?jiān)?，腸道耐受性好，可直接在腸道吸收，不加重胰腺外分泌負(fù)擔(dān)，且不含纖維素，避免了對(duì)胃腸道的刺激，耐受性較整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更好，符合中老年SAP抑酶抑酸的綜合治療模式。短肽型腸內(nèi)制劑既可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時(shí)所含的纖維素增加了后期腸道的適應(yīng)性，滿足了SAP患者的營(yíng)養(yǎng)需求，降低對(duì)胰腺分泌的刺激，減少由營(yíng)養(yǎng)支持治療所造成的并發(fā)癥。目前對(duì)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是否會(huì)增加腸道及胰腺負(fù)擔(dān)的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，但短肽較整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)腸道及胰腺的負(fù)擔(dān)相對(duì)較低。

本研究采用序貫性EEN主要側(cè)重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇。在疾病早期根據(jù)患者的胃腸道功能，從氨基酸制劑逐步過渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，同時(shí)逐漸增加劑量和輸注速度，提高了老年患者EEN耐受性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。治療過程中若出現(xiàn)不耐受，則使患者舒適度降低，可能延長(zhǎng)病程，增加器官及組織的感染概率。

有研究表明，序貫性EEN較常規(guī)治療腹脹、腹瀉的發(fā)生率低，對(duì)于重癥顱腦損傷患者，序貫性EEN能明顯提高喂養(yǎng)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。序貫性EEN有助于胃癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，縮短住院時(shí)間[11]。本研究觀察組不耐受發(fā)生率為10%，與對(duì)照組比較顯著降低，表明序貫性EEN能顯著降低老年SAP患者的不耐受率，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持向腸外營(yíng)養(yǎng)支持的轉(zhuǎn)化。

血清ALB、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白為SAP患者臨床療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。SAP患者處于高分解高代謝狀態(tài)，常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降。由于PA分子量小，半衰期短，在疾病早期改變更為明顯，評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較ALB更敏感[12]。本文結(jié)果顯示EEN干預(yù)后兩組營(yíng)養(yǎng)狀況均逐步改善，但改善速度和程度存在差異，與對(duì)照組比較，觀察組治療第3天PA水平明顯升高，第7天ALB、PA水平顯著升高，表明序貫性EEN更早改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抵抗力和抗感染能力。老年SAP患者存在不同程度的炎癥反應(yīng)及機(jī)體免疫功能受損，通過營(yíng)養(yǎng)支持治療可保護(hù)并改善腸黏膜屏障功能，調(diào)控免疫反應(yīng)，降低炎癥刺激。有研究顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可阻止促炎癥反應(yīng)因子IL-6的釋放，降低CRP水平[13]。本研究顯示，兩組CRP的改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組IL-6的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明序貫性EEN更有益于老年SAP炎癥反應(yīng)的控制，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，表明序貫性EEN能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、明顯縮住院時(shí)間，可能與提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的耐受性，改善早期營(yíng)養(yǎng)及炎癥反應(yīng)水平，從而改善了EEN的臨床效果，進(jìn)而加快了患者康復(fù)有關(guān)。

綜上，序貫性EEN治療老年SAP能有效緩解機(jī)體高分解代謝，早期改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。

[1] 胡毅,博濤,高文彪.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥反應(yīng)和免疫功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(8):2083-2084.

[2] Zhang S Y, Liang Z Y, Yu W Q,etal. Early enteral nutrition with polymeric feeds was associated with chylous ascites in patients withsevere acute pancreatitis[J].Pancreas, 2014,43(4):553-558.

[3] Yong L, Lu Q P, Liu S H,etal. Efficacy of glutamine-enriched nutrition support for patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016,40(1):83-94.

[4] 王興鵬,李兆申,袁耀宗,等.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中華胰腺病雜志,2013,13(2):73-78.

[5] 劉光宇,華東,黃勇,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)外科手術(shù)干預(yù)后的胰腺假性囊腫的治療效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(35):88-91.

[6] 黃偉,薛平,劉婷婷,等.100例老年重癥急性胰腺炎臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2007,5(3):268-271.

[7] 陳亮,陳冬雪,張佳林.老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(16):4509-4510.

[8] 梁少紅,鄧翠貞,譚錦志,等.老年重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后因素的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(13):159-160.

[9] 段霞,李娜,陳雪珊.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)和應(yīng)用選擇[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2015,31(15):5,7.

[10] 李麗.序貫式喂養(yǎng)在重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(15):3382-3383.

[11] 顧磊.胃癌患者術(shù)后應(yīng)用序貫性早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸功能及耐受性的影響[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2016,23(23):13-14.

[12] 黃耿.血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在住院病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與預(yù)后評(píng)價(jià)中的作用[D].廣州：暨南大學(xué),2010.

[13] 楊莉.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(25):76-79.

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1002-3429(2017)09-0102-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.036

2017-04-13 修回時(shí)間：2017-05-17)

石家莊市科技支撐計(jì)劃課題(121461313)

050011 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院藥劑科(聶冰、張英、李曉兵、賈聚坤)，神經(jīng)內(nèi)科(薛玉梅)

李曉兵，E-mail：lixiaobing82@163.com