彭 煒，殷秀萍，王玉梅，張兆耘，周華軍

·臨床研究·

缺血性腦白質脫髓鞘病變影響因素的相關性分析

彭 煒，殷秀萍，王玉梅，張兆耘，周華軍

目的探討缺血性腦白質脫髓鞘病變的影響因素。方法選取我院2015年1月—2015年6月收治的缺血性腦白質脫髓鞘病變64例作為研究對象，按照病情嚴重程度分為輕中度組和重度組，每組各32例，分析缺血性腦白質脫髓鞘病變的高危因素。結果兩組年齡、血同型半胱氨酸(Hcy)水平、2型糖尿病、高血壓病、頸動脈硬化比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。logistic回歸分析顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質脫髓鞘病變有一定相關性。結論年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質脫髓鞘病變密切相關，早期診斷并積極干預，可減輕腦組織及神經系統(tǒng)損害。

脫髓鞘疾??；腦白質??；危險因素

缺血性腦白質脫髓鞘病變是指由于神經纖維損傷或某些病理條件下施萬細胞變性或髓鞘損傷，在保留軸索前提下髓鞘板層轉換為脂質小滴的過程[1]。隨著病情加重，可出現(xiàn)軸索損傷。中樞神經系統(tǒng)具有一定的髓鞘再生能力，但患者的具體病情受再生髓鞘及軸索損傷的影響[2-3]。目前缺血性腦白質脫髓鞘病變的危險因素受到學術界的廣泛關注，且不同研究認為其發(fā)病危險因素復雜，結果有所不同。本文探討缺血性腦白質脫髓鞘病變的相關高危因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年1月—2015年6月在我院就診的64例缺血性腦白質脫髓鞘病變作為研究對象，其中男34例，女30例；年齡42～89(66.27±15.23)歲。所有患者均詳細記錄既往史、個人史及并發(fā)癥發(fā)生等情況，其中合并高血壓病25例，2型糖尿病15例，頸動脈硬化7例；血同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L 43例，≤15 μmol/L 21例。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經頭顱MRI檢查確診為缺血性腦血管病伴腦白質脫髓鞘病變；②符合中華醫(yī)學會全國第五次腦血管病會議制定的診斷標準[4]；③知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①患有腦積水、腦梗死、神經系統(tǒng)遺傳性疾病等其他疾病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出者。

1.3檢查方法 所有患者均采用德國西門子3.0 T磁共振成像儀進行腦部掃描，并根據(jù)檢查結果進一步明確腦白質脫髓鞘病變嚴重程度。

1.4缺血性腦白質脫髓鞘病變評定標準[5]①按照MRIT2標準體系加權相白質高信號，進一步將白質脫髓鞘分為半卵圓中心、側腦室前角、尾部和體部四個部位；②對上述四個部位白質疏松分布范圍進行劃分，并逐一評分，病變范圍>50%為3分，25%～50%為2分，<25%為1分，無白質脫髓鞘0分；③將上述評分累計疊加，則為該患者的白質脫髓鞘總分?？偡譃?～12分為重度病變，4～6分為中度病變，1～3分為輕度病變。

1.5高Hcy血癥評定標準 按照Hcy試劑盒(九強生物技術有限公司)操作規(guī)范，采集空腹血漿應用循環(huán)酶法進行檢測，將血Hcy>15 μmol/L定義為高Hcy血癥[6]。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以率(%)表示；相關性分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1一般資料比較 按照病情嚴重程度將缺血性腦白質脫髓鞘分為重度組、輕中度組，每組各32例。重度組男、女各16例；年齡(78.24±6.38)歲；血Hcy>15 μmol/L 15例，血Hcy≤15 μmol/L 17例；合并2型糖尿病11例，高血壓病17例，頸動脈硬化6例。輕中度組男18例，女14例；年齡(69.15±6.43)歲；血Hcy>15 μmol/L 28例，血Hcy≤15 μmol/L 4例；合并2型糖尿病4例，高血壓病8例，頸動脈硬化1例。兩組年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病及頸動脈硬化比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 缺血性腦白質脫髓鞘病變病情嚴重程度不同的兩組一般資料比較[n=32，例(%)]

2.2高危因素分析 logistic回歸分析顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質脫髓鞘病變密切相關(P<0.05)，而頸動脈硬化與缺血性腦白質脫髓鞘病變無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 缺血性腦白質脫髓鞘病變的危險因素logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦白質脫髓鞘病變是常見疾病，受多種因素影響[7],臨床癥狀多不明顯，部分患者表現(xiàn)為一定程度的行為異常、記憶障礙等，部分患者出現(xiàn)定向力減退、步行緩慢、步基增寬、平衡障礙及尿便障礙等[8]。有文獻報道，糖尿病、高血脂及高血壓病等可影響腦白質脫髓鞘病變的嚴重程度，年齡和高Hcy血癥的影響力尤為明顯[9]。

年齡是缺血性腦白質脫髓鞘病變的獨立危險因素之一，作用較強，每增加一歲，缺血性腦白質脫髓鞘病變的發(fā)病率即增加3倍[5-6]。缺血性腦白質脫髓鞘病變多為小血管病變，高齡可加速小動脈硬化，導致慢性腦白質缺血，從而引發(fā)缺血性腦白質脫髓鞘病變。髓鞘堿性蛋白與卵磷脂是構成腦白質有髓纖維髓鞘的核心成分，且只在人體成長階段生成，隨年齡的增長其體內含量不斷下降，推測可能與腦白質神經纖維多為有髓纖維，而成年后此類神經數(shù)量不斷減少有關[10]。此外，隨年齡增長，血管硬化加速，影響供血能力和循環(huán)壓力，可導致腦白質慢性缺血，繼而引起缺血性腦白質脫髓鞘[11]。Hcy是人體必需氨基酸-甲硫氨酸在代謝過程中產生的一種可損傷血管的含硫氨基酸，為代謝過程中的重要中間產物。有研究表明，血Hcy水平的升高是導致動脈硬化的重要因素，高Hcy血癥使腦卒中發(fā)病率顯著增加，且與缺血性腦白質脫髓鞘的病理改變存在內在聯(lián)系[12]，說明高Hcy和缺血性腦白質脫髓鞘病變的嚴重程度成明顯正相關[13]。

正常情況下，Hcy的代謝途徑有轉硫途徑、甲基化途徑及直接途徑[14]。Hcy并非人體所必需，且對血管損傷十分明顯[15]。高Hcy血癥引起缺血性腦白質脫髓鞘病變的原因尚在探索中，學術界未形成統(tǒng)一共識，分析可能作用機制如下：①Hcy在一定程度上可促進過氧化物自由基的產生，損傷血管內皮細胞，尤其是自我氧化過程中游離出的過氧化氫自由基，對血管內皮細胞損害更大，使腦供血量降低，從而誘發(fā)缺血性腦白質脫髓鞘改變，且血管內皮細胞損傷后，亦會對大腦的自我調節(jié)能力產生不可逆損傷，被認為是缺血性腦白質脫髓鞘的重要原因[16]。②高Hcy可誘導平滑肌細胞增殖[17]。正常情況下，體內的Hcy對泡沫細胞的形成和增殖有一定的促進作用，通過刺激絲裂霉素激酶活性抑制蛋白激酶A，導致血管平滑肌細胞水平升高[18]，且其大量增殖是導致動脈硬化的重要因素，也是高Hcy血癥致缺血性腦白質脫髓鞘病變的原因[19]。部分學者認為Hcy直接參與了血管平滑肌細胞的增殖，損傷血管內皮功能，引起氧化應激，激活血小板，導致腦內小動脈粥樣硬化改變，引發(fā)腦白質缺血損傷，形成缺血性腦白質脫髓鞘，影響凝血功能，為血栓的生成提供必要的外部環(huán)境[20]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦白質脫髓鞘的發(fā)病部位主要為腦深部白質，由穿支動脈供血，無豐富的側支循環(huán)，持續(xù)的小血管收縮可引起腦深部缺血，引發(fā)缺血性腦白質脫髓鞘病變[21]。

有文獻報道，收縮壓、舒張壓均與腦白質脫髓鞘病變的嚴重程度有關[10]。相關研究顯示，血壓調節(jié)機制對于缺血性腦白質脫髓鞘病變的改善有一定的積極作用，若血壓大幅度波動，可因血壓過低而危及生命，而收縮壓升高會產生較嚴重的腦室周圍白質缺血性病變，舒張壓升高與腦室周圍和皮質下白質缺血性病變相關，且隨著血壓升高，缺血性腦白質脫髓鞘病變程度亦會增加，若血壓持續(xù)>159/99 mmHg被認為是導致缺血性腦白質脫髓鞘病變加重的重要原因[11]。高血糖亦可引起脫髓鞘性腦白質病變，因腦白質主要由長穿支動脈供血，而側腦室腦白質則由室管膜下動脈供血，這些血管長度為13～15 mm，在腦表面吻合、稀疏分布，而高血糖對血小板產生不利影響，對血管內膜的損傷也非常明顯，因此易導致深穿支小動脈供血能力減弱，從而導致腦供血不足，繼而出現(xiàn)缺血性腦白質脫髓鞘病變。實際上，血糖的波動性增強及晝夜節(jié)律的消失能在一定程度上解釋缺血性腦白質脫髓鞘病變的產生。國外大量研究證實，糖尿病是導致缺血性腦白質脫髓鞘病變的一個重要原因，而其對單純腦白質脫髓鞘病變無明顯影響[13]。頸動脈硬化是造成脫髓鞘性腦白質病變的另一重要原因。多數(shù)學者認為缺血性腦白質脫髓鞘病變受腦供血不足的影響，前循環(huán)(頸總動脈)和腦白質病變程度呈負相關[6]，認為缺血性腦白質脫髓鞘病變的病理變化與頸部及周圍血管、頸總動脈內-中膜厚度等因素有密切關系。

本研究結果顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病及頸動脈硬化與缺血性腦白質脫髓鞘病變嚴重程度有一定相關性，且年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病是該病的高危因素。年齡雖為不可逆因素，但可通過控制血壓、血糖、血脂，防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，以戒煙限酒來延緩缺血性腦白質脫髓鞘病變的進展，在臨床診療上，加強對高Hcy血癥的防治力度，是防治腦白質病變的可控措施。

[1] 王維治.神經病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:895-897.

[2] 范常鋒.缺血性腦血管病患者腦白質病變危險因素的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(7):707-709.

[3] 談巧玲,許科聞,董偉,等.腦白質疏松癥的危險因素分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,21(17):8-9.

[4] 中華醫(yī)學會全國第五次腦血管病會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,2005，34(3):240-251.

[5] Boysen G, Brander T, Christensen H,etal. Homocysteine and risk of recurrent stroke[J].Stroke, 2003,34(5):1258-1261.

[6] Barkhof F， Scheltens P. Imaging of white matter lesions[J].Cerebrovasc Dis, 2002,13(S2):21-30.

[7] Naka H, Nomura E, Takahashi T,etal. Plasma total homocysteine levels are associated with advanced leukoaraiosis but not with asymptomatic microbleeds on T2*-weighted MRI in patients with stroke[J].Eur J Neurol, 2006,13(3)：261-265.

[8] Khan U, Crossley C, Kalra L,etal. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population: the south London ethnicity and stroke study[J].Stroke, 2008，39(11):2943-2949.

[9] Liu Y H, You Y, Song T,etal. Impairment of endothelium-dependent relaxation of rat aortas by homocysteine thiolactone andattenuation by captopril[J].J Cardiovasc Pharmacol, 2007,50(2)：155-161.

[10] 睢海龍,黃維星,師海玲.腦白質疏松相關危險因素研究進展[J].包頭醫(yī)學院學報,2015,31(8):156-158.

[11] 楊雅文,田成林,李倩,等.腦梗死患者的腦白質病變危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(28):5475-5479,5495.

[12] 陳雅芳,黃銀輝,蔡若蔚,等.血同型半胱氨酸與腦白質疏松的關系[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2015,35(8):1199-1202.

[13] 張利莎,李珊珊,李斌,等.缺血性腦白質病變的研究進展[J].中華腦科疾病與康復雜志(電子版),2015,5(2):120-124.

[14] 付劭靜,王東,黃維星.腦白質疏松癥的危險因素研究進展[J].疾病監(jiān)測與控制,2015，9(4)：243-245.

[15] 孫娜,杜小穎.腦白質疏松癥危險因素分析及預防措施探討[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2015,12(5):3-4.

[16] 王立俠,董俊興,陳靜.腦白質疏松癥患者的相關危險因素分析[J].中國實用神經疾病雜志,2015,(1):80-82.

[17] 姚晴宇,許著一,孫楊.血漿同型半胱氨酸與腦皮質下小血管病變的相關性研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(1):71-72,76.

[18] 霍迪.腦白質疏松的相關研究新進展[J].醫(yī)學綜述,2015,21(2):269-271.

[19] 趙克,曲穎,賈平,等.老年人缺血性腦白質疏松分析[J].臨床薈萃,2012,27(18):1597-1600.

[20] 黃維星,王寶軍,劉國榮,等.同型半胱氨酸、溶血磷脂酸與腦白質疏松關系的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,22(13):48-52.

[21] Farrall A J, Wardlaw J M. Blood-brain barrier: ageing and microvascular disease-systematic review and meta-analysis[J].Neurobiol Aging, 2015,30(3):337-352.

Relationship of Influencing Factors in Patients with Ischemic Cerebral White Matter Demyelinating Lesions

PENG Wei1, YIN Xiu-ping1, WANG Yu-mei1, ZHANG Zhao-yun1, ZHOU Hua-jun2

(1. Department of Neurology, Peoples' Hospital of Wuwei City, Wuwei, Gansu 733000, China; 2. Neurology Institute of the First Clinical Medical College of the Three Gorges University, Yichang, Hubei 443000, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors in patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions.MethodsA total of 64 patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions admitted from January to June 2015 were divided into mild-moderate group (n=32) and severe group (n=32) according to the severity. High risk factors of ischemic brain white matter demyelinating lesions were analyzed.ResultsThere were significant differences in age, blood homocysteine (Hcy) level, type 2 diabetes mellitus and hypertension and carotid atherosclerosis between the two groups (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the age, blood Hcy levels, type 2 diabetes mellitus, and hypertension were related to ischemic brain white matter demyelinating lesions.ConclusionThe age, blood Hcy level, type 2 diabetes mellitus and hypertension are closely related to ischemic brain white matter demyelinating lesions. Early diagnosis and active intervention can decrease damage of brain tissue and nervous system.

Demyelinating diseases; Leukoencephalopathies; Risk factors

R744.5

A

1002-3429(2017)09-0091-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.032

2017-05-26 修回時間：2017-06-30)

國家自然資金青年基金項目(81202625)

733000 甘肅 武威，武威市人民醫(yī)院神經內科(彭煒、殷秀萍、王玉梅、張兆耘)；443000 湖北 宜昌，三峽大學第一臨床醫(yī)學院神經病學研究所(周華軍)