曾蕾　蘇華燕　黃雷招　楊天開

[摘要] 目的 探討調(diào)控全段甲狀旁腺素對糖尿病腎病患者血管鈣化及預(yù)后的影響。方法 方便選取2013年1月—2016年12月收治的237例糖尿病腎?。↖V期及V期）患者并隨機分為治療組（n=129）和對照組（n=108）。對照組接受常規(guī)治療包括飲食控制、胰島素降血糖治療及血液凈化治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合碳酸司維拉姆口服。對比兩組治療前后血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平，并統(tǒng)計3年后冠狀動脈鈣化積分、冠狀動脈鈣化率、心血管事件病死率。結(jié)果 治療前兩組血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后對照組上述指標(biāo)水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）、而治療組上述指標(biāo)水平均較治療前顯著降低[（1.8±0.4）mmol/L vs（2.1±0.5）mmol/L；（1.6±0.2）mmol/L vs （1.8±0.2）mmol/L；（3.1±0.6）mmol2/L2 vs（4.3±0.7）mmol2/L2；（244.2±21.5）ng/L vs（383.2±29.3）ng/L]（P<0.05），且治療后組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3年后冠狀動脈鈣化積分、冠狀動脈鈣化率、心血管事件病死率治療組均顯著低于對照組[（32.1±7.1）分 vs （83.5±22.4）分；8.73% vs 51.04%； 2.33% vs 11.11%]（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病腎?。↖V期及V期）患者采用碳酸司維拉姆口服治療能夠通過下調(diào)全段甲狀旁腺素水平減輕血管鈣化，進(jìn)而可以顯著改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 甲狀旁腺素；糖尿病腎病；血管鈣化；預(yù)后

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0021-03

[Abstract] Objective To study the effect of serum intact parathyroid hormone adjustment on the angiosteosis and prognosis of diabetic nephropathy. Methods Convenient selection 237 cases of patients with diabetic nephropathy in the IV stage and V stage in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into two groups， the control group adopted the routine treatment including the dieting control and insulin hypoglycemic therapy and blood purification therapy， and the treatment group took the sevelamer carbonate orally on the basis of the routine treatment， and the phosphorus， calcium and phosphorus products， parathyroid hormone levels of the two groups were compared and the coronary artery calcification score and rate and morality of cardiovascular events after three years were counted. Results Before treatment， there were no obvious differences in the serum phosphorus， calcium， calcium phosphorus product， parathyroid hormone levels before treatment（P>0.05）， after treatment， there were no obvious differences in the above index levels before and after treatment（P>0.05）， and the above index level in the treatment group was obviously decreased[（1.8±0.4）mmol/L vs （2.1±0.5）mmol/L；（1.6±0.2）mmol/L vs（1.8±0.2）mmol/L；（3.1±0.6）mmol2/L2 vs（4.3±0.7）mmol2/L2；（244.2±21.5）ng/L vs （383.2±29.3）ng/L]（P<0.05）， after treatment， the differene was obvious（P<0.05）， and the coronary artery calcification score and rate and morality of cardiovascular events after three years were obviously lower than those in the control group [（32.1±7.1）points vs （83.5±22.4）points；8.73% vs 51.04%； 2.33% vs 11.11%]（P<0.05）. Conclusion The oral administration of sevelamer carbonate in patients with diabetic nephropathy in the IV stage and V stage can relieve the angiosteosis by decreasing the serum intact parathyroid hormone level thus obviously improving the prognosis.endprint

[Key words] Parathyroid hormone； Diabetic nephropathy； Angiosteosis； Prognosis

作為糖尿病患者最為重要的并發(fā)癥之一，糖尿病腎病的發(fā)病率正逐年升高，在各種疾病導(dǎo)致的終末期腎臟病中，該病的構(gòu)成比位居第2位，僅次于腎小球腎炎[1]。糖尿病腎病不同發(fā)病時期的臨床表現(xiàn)也存在明顯的不同，前期主要表現(xiàn)為腎小球高濾過和腎臟肥大，若病情發(fā)展則可出現(xiàn)尿微量蛋白，且隨著病情加重出現(xiàn)腎小球濾過率降低、腎功能衰竭等癥狀，給患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。碳酸司維拉姆是慢性腎衰竭鈣磷代謝異常常用的治療藥物，在慢性腎衰竭鈣磷代謝異常治療中該藥物能夠改善代謝狀態(tài)，預(yù)防血管鈣化[2]。然而糖尿病腎病所致的慢性腎衰竭病情嚴(yán)重，且隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)嚴(yán)重的血管鈣化現(xiàn)象，治療難度大、預(yù)后差[3]。為了了解碳酸司維拉姆對糖尿病腎?。↖V期及V期）患者血管鈣化及預(yù)后的影響及其作用機制，該研究特方便選取該院2013年1月—2016年12月收治的糖尿病腎病患者237例開展臨床對照試驗，將該藥物聯(lián)合常規(guī)治療在此類患者中的應(yīng)用效果與單純常規(guī)飲食控制療法進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自該院收治的糖尿病腎病患者中方便選出237例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)者開展臨床對照試驗，其中納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在有其它類型糖尿病并發(fā)癥者，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足者，合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者，存在嚴(yán)重的精神障礙者，罹患惡病質(zhì)者，治療依從性不理想者，拒簽同意書者。采用隨機數(shù)字表將所有納入者分為治療組（n=129）和對照組（n=108），治療組中男性75例、女性54例，年齡18～76歲，平均（58.9±10.2）歲，糖尿病腎病分期：IV期86例、V期43例；對照組中男性66例、女性42例，年齡18～76歲，平均（57.4±9.8）歲，糖尿病腎病分期：IV期72例、V期36例。兩組基線資料對應(yīng)比較差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：實施常規(guī)治療，包括飲食控制、胰島素降血糖治療及血液凈化治療等，具體位置：給予患者詳細(xì)的飲食指導(dǎo)，注意保證營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝入，并且還應(yīng)當(dāng)避免營養(yǎng)過剩，以免血糖升高；根據(jù)患者病情變化給予常規(guī)基礎(chǔ)支持治療。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予碳酸司維拉姆（批號：42390A，規(guī)格：800 mg）口服治療，根據(jù)患者的血磷水平對用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，若血磷水平超過2.41 mmol/L，則用藥3次/d，用藥劑量為800 mg/次，否則用藥劑量則為400 mg/次，持續(xù)治療時間為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)為治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素水平，并統(tǒng)計3年后冠狀動脈鈣化積分、冠狀動脈鈣化率、心血管事件病死率。其中鈣磷乘積為血磷與血鈣水平乘積，血磷、血鈣和全段甲狀旁腺素水平均采用全自動生化分析儀檢測；所有患者均隨訪3年，冠狀動脈鈣化積分需要根據(jù)電子束CT檢測結(jié)果評估，冠狀動脈鈣化積分越高說明血管鈣化越嚴(yán)重，將積分≥300分者記為高危。統(tǒng)計冠狀動脈鈣化率及心血管事件病死率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件開展數(shù)據(jù)檢驗，治療前后該組內(nèi)和同一時刻組間計量資料（x±s）比較需要采用配對t和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料（%）比較則需要采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平

治療前兩組血磷、血鈣、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后對照組上述指標(biāo)水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而治療組治療后上述指標(biāo)水平均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療后治療組水平均遠(yuǎn)低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 3年后冠狀動脈鈣化積分、冠狀動脈鈣化率、心血管事件病死率

治療組隨訪期間心血管事件病死率為2.33%（3/129），對照組為11.11%（12/108），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.486，P=0.021<0.05）；治療組有11例發(fā)生冠狀動脈鈣化，冠狀動脈鈣化率為8.73%，對照組有49例發(fā)生冠狀動脈鈣化，冠狀動脈鈣化率為51.04%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.756，P=0.000<0.05）；治療組3年后冠狀動脈鈣化積分均顯著低于對照組，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)生機制尚未完全闡述清楚，已證實和遺傳因素、腎臟血流動力學(xué)異常、高血糖導(dǎo)致的代謝異常、高血壓等均有緊密的關(guān)系。糖尿病腎病患者中血磷和血鈣異常，會引起甲狀旁腺激素水平發(fā)生異常改變，進(jìn)而增加此類患者發(fā)生血管鈣化以及不良心血管事件的風(fēng)險[5]。糖尿病腎病一旦發(fā)生血管鈣化，便很容易出現(xiàn)血管性疾病，嚴(yán)重影響預(yù)后。長期使用血液透析治療的糖尿病腎病患者發(fā)生血管鈣化的風(fēng)險較高，對預(yù)后的影響也較為嚴(yán)重，甚至可能危及到患者的生命安全。因此應(yīng)當(dāng)針對糖尿病腎病患者采取合理的治療方案延緩或者預(yù)防血管鈣化以便改善預(yù)后。

常規(guī)的治療方案能夠在一定程度上影響血糖代謝水平，進(jìn)而對糖尿病腎病患者的病情發(fā)展產(chǎn)生一定的控制作用。但是飲食控制、胰島素降血糖治療及血液凈化治療對糖尿病患者血磷和血鈣異常的調(diào)節(jié)作用并不理想，并且甲狀旁腺激素水平也并不會出現(xiàn)明顯的改善，故而該方案對糖尿病腎病患者血管鈣化和不良心血管事件發(fā)生并沒有良好的控制作用，往往需要聯(lián)合藥物進(jìn)行干預(yù)才能達(dá)到改善預(yù)后的效果[6]。

該研究結(jié)果中，治療組治療后血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素水平均較該組內(nèi)治療前和對照組治療后顯著改善，療組3年后冠狀動脈鈣化積分、冠狀動脈鈣化率、心血管事件病死率均遠(yuǎn)低于對照組，證實碳酸司維拉姆能夠改善糖尿病腎病患者鈣磷代謝和甲狀旁腺激素水平，進(jìn)而降低冠狀動脈血管鈣化的風(fēng)險，改善預(yù)后。碳酸司維拉姆屬于一種新型的無鈣離子聚合體，與血磷的結(jié)合能力較強，因而可以顯著降低降低血磷的水平，還可通過調(diào)節(jié)鈣磷代謝改善甲狀腺旁腺素的水平。此外，該藥物能夠在生理pH值下高度質(zhì)子化，在小腸近端通過離子交換的方式與磷相結(jié)合，且該藥物親水性較強，直徑大，幾乎能夠完全隨著糞便排出體外，因此并不會增加腎臟代謝的負(fù)擔(dān)，對機體也不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。據(jù)劉綏軍等人[7]研究顯示，采用鹽酸司維拉姆對糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，并將其與常規(guī)治療的效果進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組冠狀動脈發(fā)生率和心血管事件病死率分別為11.8%和2.9%，遠(yuǎn)低于對照組的38.5%和11.5%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與該研究結(jié)果相符合，證實了該藥物在糖尿病腎病患者中具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，在糖尿病腎病患者實施常規(guī)飲食控制的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予碳酸司維拉姆治療可以改善鈣磷代謝，調(diào)節(jié)甲狀旁腺素水平，進(jìn)而降低血管鈣化發(fā)生率，對改善預(yù)后的作用重大。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 陳澄， 覃春美， 歐三桃，等.Ⅱ型糖尿病腎病大鼠腎動脈與腎內(nèi)小動脈鈣化及BMP2和Runx2的表達(dá)[J].西部醫(yī)學(xué)， 2017， 29（2）：154-158.

[3] 陳忠輝， 何靜. 維持性血液透析患者血管鈣化相關(guān)因素研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，41（9）：1207-1210.

[4] 張琳， 徐赫男.2010年ADA糖尿病診療指南[J].糖尿病天地：臨床旬刊，2010， 4（2）：4-12.

[5] 劉聰輝，金秀平.血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白水平與糖尿病腎病患者心腦血管事件發(fā)生率的關(guān)系[J].中國老年學(xué)， 2016， 36（5）：1227-1228.

[6] 常曉丹，李麗華，張寶紅.血管鈣化及其平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的調(diào)節(jié)機制[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（6）：30-33.

[7] 劉綏軍，邱慧鳴.鹽酸司維拉姆對糖尿病腎病患者血管鈣化的療效及機制[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（8）：1579-1581.

（收稿日期：2017-04-26）endprint