于鐵強(qiáng) 左玉明 王月光 易凡 張磊 廉小婧 李飛 王晶 趙菁

兒童浮膝損傷的治療

于鐵強(qiáng) 左玉明 王月光 易凡 張磊 廉小婧 李飛 王晶 趙菁

目的探討兒童浮膝損傷的治療方法及療效。方法回顧性分析 2008 年 1 月至 2014 年 6 月入院的 19 例浮膝損傷的患兒，其中男 12 例，女 7 例；年齡 1 歲 4 個(gè)月至 15 歲，平均 7 歲 10 個(gè)月。左側(cè)8 例，右側(cè) 10 例，雙側(cè) 1 例。致傷原因：交通事故 16 例；機(jī)器絞傷 1 例；乘坐自行車(chē)摔傷 1 例，跌倒 1 例。改良 Bohn and Durbin 分型：I 型 10 例 ( 11 側(cè) )，II 型 6 例，IIIa 型 3 例。單獨(dú)脛骨開(kāi)放骨折 4 例，股骨、脛骨同時(shí)開(kāi)放骨折 2 例。合并失血性休克 3 例，合并顱腦損傷 3 例，腹部閉合性損傷 1 例，其它部位骨折 10 例，合并腓總神經(jīng)損傷 1 例，血管損傷 1 例，骨筋膜室綜合征 1 例，合并皮膚剝脫傷 2 例。2 例年齡＜3 歲患兒保守治療，其它均采用手術(shù)治療。結(jié)果隨訪 12～48 個(gè)月，平均 18 個(gè)月。傷口乙級(jí)愈合 1 例，其余均甲級(jí)愈合。骨折均達(dá)骨性愈合。腓總神經(jīng)損傷于 8 周內(nèi)完全恢復(fù)。下肢膝外翻畸形 2 例，均發(fā)生在脛骨近端骨折患兒。雙下肢明顯不等長(zhǎng) ( ＞2 cm ) 1 例。根據(jù) Yue 等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu) 15 例，良 1 例，可 2 例，差 1 例。結(jié)論3 歲以下患兒牽引治療效果良好。手術(shù)是治療 3 歲以上患兒浮膝損傷的有效方法，根據(jù)損傷的“個(gè)性”對(duì)浮膝損傷制訂不同的治療方案，可有效地減少并發(fā)癥。

創(chuàng)傷和損傷；膝關(guān)節(jié)；治療；骨折固定術(shù)；兒童

兒童浮膝損傷指同側(cè)股骨干和脛骨干，或相鄰的干骺端骨折或包括骨骺損傷而導(dǎo)致整個(gè)膝關(guān)節(jié)呈浮動(dòng)連枷狀。浮膝損傷為一種高能量損傷，軟組織損傷重，常伴有全身其它系統(tǒng)的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至需要截肢[1-2]。雖然在兒童中較為少見(jiàn)，但隨著交通事故等高能量損傷的增加，該損傷發(fā)病有上升的趨勢(shì)。而且因?yàn)閾p傷患兒年齡不同、程度不同，治療方式也多樣化。對(duì) 2008 年 1 月至 2014年 6 月，我院收治的 19 例浮膝損傷患兒的治療方法進(jìn)行總結(jié)并評(píng)價(jià)療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 同側(cè)股骨和脛骨同時(shí)損傷；( 2 ) 年齡≤16 歲。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)股骨和脛骨同時(shí)損傷但需截肢的患兒。

二、一般資料

本組共納入 19 例 ( 20 側(cè) ) ( 表1 )，其中男12 例，女 7 例；年齡 1 歲 4 個(gè)月至 15 歲，平均7 歲 10 個(gè)月 ( 男童平均 8 歲 3 個(gè)月，女童平均 7 歲1 個(gè)月 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；致傷原因：交通事故16 例，機(jī)器絞傷 1 例，乘坐自行車(chē)摔傷 1 例，跌倒1 例；左側(cè) 8 例，右側(cè) 10 例，雙側(cè) 1 例；改良 Bohn and Durbin 分型[3]：I 型 10 例 ( 11 側(cè) )，II 型 6 例，IIIa型 3 例；單獨(dú)脛骨開(kāi)放骨折 4 例，股骨、脛骨同時(shí)開(kāi)放骨折 2 例；合并失血性休克 3 例，合并顱腦損傷3 例，腹部閉合性損傷 1 例，其它部位骨折 10 例，合并腓總神經(jīng)損傷 1 例，血管損傷 1 例，骨筋膜室綜合征 1 例，合并皮膚剝脫傷 2 例；住院時(shí)間 12～58 天，平均 30 天。

三、治療方法

1. 皮牽引治療：3 歲以下患兒，股骨骨折移位明顯，脛骨骨折為青枝骨折或無(wú)移位骨折，行皮膚粘膏牽引后 2～3 周更換支具固定。

2. 手術(shù)治療：適用于 3 歲以上患兒。根據(jù)患兒年齡、體重、骨折類(lèi)型選擇治療方案。

( 1 ) 脛骨開(kāi)放骨折均采用外固定架治療，股骨開(kāi)放骨折根據(jù)軟組織損傷程度采用外固定架固定或二期內(nèi)固定。外固定架均為組合式外固定架。

( 2 ) 股骨、脛骨均為閉合骨折行跟骨牽引，二期手術(shù)固定。股骨閉合或開(kāi)放骨折、脛骨開(kāi)放骨折行清創(chuàng)外固定架固定、脛骨上段骨牽引。骨干骨折、體重 50 kg 以下行彈性釘固定，干骺端骨折接骨板或克氏針固定，骨骺損傷克氏針固定。

( 3 ) 克氏針固定：C 型臂 X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位，特別是脛骨近干骺端要解剖復(fù)位或輕度內(nèi)翻復(fù)位。

( 4 ) 彈性釘固定 ( 圖1 )：脛骨順行固定，以脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端、后側(cè) 3 cm 為進(jìn)釘點(diǎn)，股骨骨折逆行固定，股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè) 1～2 cm 為進(jìn)釘點(diǎn)，避免過(guò)于靠近骨干而進(jìn)釘點(diǎn)骨質(zhì)劈裂。彈性釘直徑為髓腔最細(xì)處的 80%。因?yàn)閺?fù)位股骨骨折時(shí)需要活動(dòng)脛骨，為了減少小腿軟組織損傷先固定脛骨骨折，再固定股骨骨折。

圖1 患兒，女，4 歲，左側(cè) I 型浮膝損傷彈性釘固定 a：術(shù)前；b～e：股骨干骨折術(shù)后Fig.1 Girl, 4 years old, left floating knee, type I, titanium elastic nails fixed a: Preoperatively; b - e: Fracture of the femoral shaft, postoperatively

( 5 ) 帶鎖髓內(nèi)釘：只應(yīng)用于股骨骨折。在大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)釘降低缺血性壞死。脛骨因近端骨骺存在不采用髓內(nèi)釘固定。

( 6 ) 接骨板：無(wú)法應(yīng)用克氏針、彈性釘及帶鎖髓內(nèi)釘時(shí)使用接骨板，于骨折斷端有限切開(kāi)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)固定方式采用牽引、石膏固定或不輔助外固定，彈性髓內(nèi)釘固定后繼續(xù)跟骨牽引維持。外固定架、帶鎖髓內(nèi)釘及接骨板固定后不輔助外固定。術(shù)后 2 周拆線。彈性釘固定患兒輔助支具固定至術(shù)后 4～6 周。根據(jù)骨折愈合程度決定負(fù)重時(shí)間。

結(jié) 果

本組患兒隨訪 12～48 個(gè)月，平均 18 個(gè)月。傷口乙級(jí)愈合 1 例，其余均甲級(jí)愈合。因長(zhǎng)時(shí)間臥床合并腎結(jié)石 1 例。骨折均達(dá)骨性愈合，其中脛骨骨折延遲愈合 1 例，股骨骨折延遲愈合 1 例。腓總神經(jīng)損傷于 8 周內(nèi)完全恢復(fù)。下肢膝外翻畸形 2 例，均發(fā)生在脛骨近端骨折患兒。雙下肢明顯不等長(zhǎng) (＞2 cm ) 1 例。根據(jù) Yue 等[4]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，無(wú)活動(dòng)受限；良：偶爾輕微疼痛，運(yùn)動(dòng)量下降；可，間斷中度疼痛，日?；顒?dòng)和多數(shù)運(yùn)動(dòng)不影響；差，持續(xù)疼痛，日?；顒?dòng)受限。本組優(yōu) 15 例，良1 例，可 2 例，差 1 例。

討 論

浮膝損傷作為一種高能量損傷，常伴有顱腦損傷及全身其它系統(tǒng)的損傷、其它部位骨折，易發(fā)生創(chuàng)傷性失血性休克。有學(xué)者報(bào)道成人浮膝損傷最常見(jiàn)的合并損傷是骨盆骨折 ( 86.8% )[2]，而本組病例中僅 3 例骨盆骨折，且都是恥骨支、坐骨支骨折，考慮與兒童韌帶強(qiáng)度較大、骨有機(jī)成分多，合并骨盆骨折的比例低于成人，而四肢骨折發(fā)生率高有關(guān)。還有學(xué)者報(bào)道浮膝損傷合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷[5]，但本組病例未發(fā)生，考慮與兒童韌帶的強(qiáng)度比骨骺大有關(guān)，兒童在韌帶損傷之前發(fā)生骨骺損傷。當(dāng)然，應(yīng)注意合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，特別是在大齡兒童[6]。

浮膝損傷分型包括 Bohn and Durbin 分型[6]、Letts 分型[7]等，Arslan 等[3]認(rèn)為，Bohn and Durbin分型未考慮開(kāi)放骨折，在決定并發(fā)癥和預(yù)后上是不足夠的；Letts 分型未包括兩處骺損傷及股骨、脛骨的多處骨折，而且 D 型和 E 型開(kāi)放骨折并未明確開(kāi)放損傷的部位是在骨骺、干骺端還是骨干，所以提出改良 Bohn and Durbin 分型。本組病例均采用改良Bohn and Durbin 分型，I 型為股骨干、脛骨干骨折；II 型為一側(cè)關(guān)節(jié)附近骨折，一側(cè)骨干骨折；IIIa 型為一側(cè)骨骺骨折，一側(cè)干骺端或骨干骨折；IIIb 型為雙側(cè)骨骺骨折 ( 股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端 )；IV 型為股骨和 ( 或 ) 脛骨兩處骨折。

浮膝損傷治療包括保守治療和手術(shù)治療。有學(xué)者提出 10 歲以下行保守治療[4,6]，但畸形愈合[8]、雙下肢不等長(zhǎng)等并發(fā)癥發(fā)生率高，效果不理想，所以有學(xué)者提出至少一處骨折行手術(shù)治療，這樣可減少并發(fā)癥和不支持負(fù)重的時(shí)間[3-4]。有學(xué)者建議固定脛骨骨折，也有學(xué)者建議固定股骨骨折或兩處骨折均固定，這樣可顯著減少住院時(shí)間及并發(fā)癥[3-4,7]。但兒童骨折的治療與年齡密切相關(guān)。所以本研究根據(jù)年齡、骨折類(lèi)型等個(gè)性化治療浮膝損傷。0～2 歲患兒股骨骨折塑形潛力大，骨折可接受范圍大，且處于編織骨向板層骨轉(zhuǎn)化時(shí)期，脛骨骨折多為無(wú)移位的穩(wěn)定骨折，所以 3 歲以下患兒均牽引治療。3 歲以上、體重在 50 kg 以下的骨干骨折采用彈性髓內(nèi)釘固定，微創(chuàng)、安全、有效[9]。干骺端骨折采用克氏針或接骨板固定，特別是脛骨近干骺端骨折，也有學(xué)者稱(chēng)為 Cozn 骨折，因?yàn)橄ネ夥赡苄源螅赃_(dá)到解剖對(duì)位甚至輕度內(nèi)翻。＞12 歲患兒股骨骨折可采用帶鎖髓內(nèi)釘，但應(yīng)警惕股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。累及骨骺骨折采用克氏針固定，開(kāi)放骨折外固定架固定，除此之外的骨折應(yīng)用接骨板固定。

表1 患兒的臨床資料、治療方式和結(jié)果Tab.1 Clinical data, treatment method, effects

浮膝損傷的并發(fā)癥發(fā)生率很高[11]，包括不愈合、感染 ( 包括氣性壞疽 )、關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限或僵直、畸形愈合、雙下肢不等長(zhǎng)、再骨折[1,8]等。但隨著保守治療特別是 10 歲以內(nèi)兒童保守治療的減少，手術(shù)至少穩(wěn)定一處骨折，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，特別是畸形愈合的發(fā)生率明顯下降。和成人相比，兒童未見(jiàn)發(fā)生脂肪栓塞并發(fā)癥的報(bào)道，而且發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，本組僅 1 例 10 歲患兒因長(zhǎng)期臥床發(fā)生腎結(jié)石，但存在發(fā)育畸形的并發(fā)癥，如脛骨近干骺端骨折的膝外翻畸形。

綜上所述，根據(jù)患兒的年齡、體重、損傷部位與程度、軟組織情況選擇治療浮膝損傷的方法，3 歲以下?tīng)恳委煟? 歲以上 ( 包括 3 歲 ) 手術(shù)治療，彈性髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小、更適用于低體重 I 型損傷患兒，克氏針適用于骨骺周?chē)鷵p傷。根據(jù)損傷的“個(gè)性”對(duì)浮膝損傷制訂不同的治療方案，可有效地減少并發(fā)癥。

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( 本文編輯：王萌 )

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Treatment of floating knee injuries in children

YU Tie-qiang, ZUO Yu-ming, WANG Yue-guang, YI Fan, ZHANG Lei, LIAN Xiao-jing, LI Fei, WANG Jing, ZHAO Jin. Department of Pediatric Orthopaedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, China

ObjectiveTo investigate the treatment and clinical outcomes of floating knee injuries in children.MethodsA total of 19 cases of floating knee injuries were analyzed from January 2008 to June 2014. There were 12 boys and 7 girls with an average age of 7.8 years ( range: 1 year and 4 months to 15 years ). Left side: 8 cases; right side: 10 cases; the both: 1 case. Causes of injury: traffic accident 16 cases, machine twist 1 case, bicycle falling 1 case, falling 1 case. According to modified Bohn and Durbin classification: type I 10 cases ( 11 knees ), type II 6 cases, type IIIa 3 cases. Open tibial fracture: 4 cases; open fracture of the femur and tibia: 2 cases. Three cases associated with hemorrhagic shock, 3 cases with craniocerebral injury, 1 case with blunt abdominal trauma, 10 cases with other fractures, 1 case with common peroneal nerve injury, 1 case with vascular injury, 1 case with osteofascial compartment syndrome, 2 cases with skin avulsion injury. Two cases younger than 3 years old

conservative treatment, while others received surgery.ResultsAll patients were followed up for 12 - 48 months with an average of 18 months. All incisions healed by the first intention except for 1 case of the second healing. Fractures were healed. Peroneal nerve injury recovered completely within 8 weeks. Lower limb valgus deformity occurred in 2 cases with proximal tibial metaphyseal fractures. Unequal length of the lower limbs occurred in 1 case ( > 2 cm ). According to the evaluation criteria of Yue: 15 cases were excellent, 1 good , 2 fair, 1 poor.ConclusionsTraction treatment effects are good in children < 3 years old. Surgery is an effective method for the treatment of floating knee injury in children > 3 years old. Individualized treatment plan can effectively reduce complications.

Wounds and injuries; Knee joint; Therapy; Fracture fixation; Child

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.014

R687.4

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院

2016-12-15 )