上海：家庭醫(yī)生簽約啟示錄

2011年上海啟動家庭醫(yī)生制度試點，希望通過簽約引導居民初步認識、接觸并逐步接受家庭醫(yī)生服務，這種“軟簽約”被稱為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。此后，上海不斷創(chuàng)新簽約方式，截至2016年，上海市簽約的常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務關系逐步建立。作為全國特大型城市，上海的做法有何啟示？

上海市通過做實“1+1+1”組合家庭醫(yī)生簽約服務，著力構(gòu)建科學高效的醫(yī)療服務體系，實現(xiàn)健康管理、資源配置優(yōu)化、就醫(yī)有序的醫(yī)改目標，真正把居民健康需求與醫(yī)療資源更好的匹配起來。

從軟性簽約到服務綁定

作為全國的特大型城市，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務面臨深度老齡化、人口高度聚集、資源配置與利用浪費突出等諸多挑戰(zhàn)。

為破解這些難題，2011年上海市啟動家庭醫(yī)生制度試點，這種“軟簽約”被稱為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。2015年11月，上海啟動了 “1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點，居民可自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約，并可再從全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進行簽約，簽約居民在簽約組合內(nèi)可以自由就診，如果通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)就診，還可享有一系列優(yōu)惠服務，這就在一定程度上實現(xiàn)了“服務綁定”。這種模式目前優(yōu)先滿足60歲以上老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等的需求，也就是常說的重點人群，被稱為上海家庭醫(yī)生制度“2.0”版。

經(jīng)過一段時間的試行，服務綁定模式的效果已經(jīng)初步顯現(xiàn)：根據(jù)上海市衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計，截至2017年一季度，上海共有218家社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，覆蓋上海90%的社區(qū)，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其中上述社區(qū)60歲以上老人簽約率已超過37%。

更重要的是，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合的居民，門診在組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達到60%，比上年同期增加1.2%，人均就診頻次比上年同期下降了0.56次。這說明，很多居民就診更加有序，真正實現(xiàn)了“有事先到社區(qū)”的有效簽約。上海市副市長翁鐵慧表示，這樣一種實實在在的簽約使不必要的診療頻次得到初步控制，二級、三級醫(yī)院的就診占比正在逐步下降。

那么，上海市簽約服務沒有浮在表面的秘訣在哪里？

簽比不簽有優(yōu)惠

現(xiàn)實是，老百姓已經(jīng)養(yǎng)成多年到大醫(yī)院就診的習慣，即便是同等條件，患者也未必愿意到基層就診，所以，要想吸引患者與基層家庭醫(yī)生簽約，必須能讓患者感到“更優(yōu)惠”。

因此，上海市規(guī)定，簽約居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，在就診流程、預約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務政策。

比如，上海市搭建市級優(yōu)先預約號源信息化平臺，上級醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預約號源，提前50%時間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，這樣，簽約居民如果病情需要，可以優(yōu)先預約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診。

過去，很多藥品只有在二級、三級醫(yī)院才能配到，而且只能開半個月的藥量，而上海市規(guī)定，對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的慢性病簽約居民，可一次性開具1個月～2個月藥量的長處方，這樣就減少了患者跑醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。

過去，患者擔心轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院沒有上級醫(yī)院開的藥品，怕影響自己的治療效果。上海市規(guī)定，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，再回到社區(qū)就診時，社區(qū)醫(yī)生可延用上級醫(yī)院醫(yī)生所開具處方中同樣的藥品，包括社區(qū)本地藥庫中沒有的非基本藥品，這種延伸處方使居民用藥可以與大醫(yī)院一致，并且通過第三方物流實現(xiàn)免費配送，滿足社區(qū)居民個性化的需求。

這些舉措讓簽約居民扎扎實實地獲益。家住閔行區(qū)71歲的李峰老先生患有冠心病，平時要吃3種藥，以往每個月去三甲醫(yī)院配藥兩次，每個月自付藥費153.36元；自簽約“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合以來，每個月去附近的龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生那里配藥，同樣的藥品每個月自付藥費41.7元。

目前，上海市還在推廣建立以家庭醫(yī)生為主體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式，上海市嘉定區(qū)由家庭醫(yī)生對老年人進行照護服務評估，將相關服務與居家醫(yī)療護理相結(jié)合，根據(jù)情況進行外包服務。

通過簽與不簽的不同，居民對家庭醫(yī)生的信任度和“粘性”增強，家庭醫(yī)生是居民的“貼心人”，更是健康的“保護人”，在整個衛(wèi)生服務體系中的地位也得到了不斷提高。

調(diào)動基層積極性

“做好家庭醫(yī)生簽約服務，關鍵還要做好家庭醫(yī)生的保障機制?！鄙虾Ｊ衅謻|新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任杜兆輝介紹，實施家庭醫(yī)生簽約服務后，浦東新區(qū)政府對家庭醫(yī)生的薪酬給予重點傾斜，每年增加家庭醫(yī)生簽約服務人員經(jīng)費1萬元／人／年，中心內(nèi)部也根據(jù)標化工作量的情況，對簽約服務的重點環(huán)節(jié)工作量給予系數(shù)傾斜。參與簽約服務的30名全科醫(yī)生，2016年較2015年個人收入平均增長2.5萬元。

所謂標化工作量，指的是上海市根據(jù)6大類141項社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目所需人力、風險、難度等元素確定的工作量標準，作為一種“度量衡”，上海市就可以建立與標化工作量對應的崗位設置、績效評價、財政補償和薪酬核定，這樣，既能夠使簽約服務工作更好的加以評價，收入更加體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值，還能為政府購買服務提供量化手段，促進政府職能轉(zhuǎn)變和管理精細化。

除了收入外，基層醫(yī)務人員還關注的重點就是自己的職業(yè)發(fā)展，如何構(gòu)建人才隊伍發(fā)展持續(xù)機制？上海市抓“留住人”，社區(qū)高級職稱比例從3%～5%提高到6%～10%，中級職稱20%提高到40%，評審中強化具有社區(qū)特點的技能、業(yè)績考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

除此之外，上海市還加大政策傾斜力度，解決外地戶籍家庭醫(yī)生進編、落戶和住房等問題，推選家庭醫(yī)生成為人大代表、政協(xié)委員，將優(yōu)秀家庭醫(yī)生團隊成員納入人才引進優(yōu)惠政策范圍。提高服務能力成了基層醫(yī)務人員的主動行為，家庭醫(yī)生簽約服務進一步發(fā)展有了后勁。

同時，上海市抓源頭培養(yǎng)，組建了上海健康醫(yī)學院，加大全科醫(yī)學應用型人才培養(yǎng)，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，針對全科醫(yī)生專門設計培養(yǎng)模式，自2010年以來累計招錄2000余人，900余人完成培訓后全部“下沉”社區(qū)，目前上海市的全科醫(yī)生數(shù)約7000人，提前實現(xiàn)了國家2020年城市地區(qū)每萬人口兩名以上全科醫(yī)生的目標。

集聚資源建平臺

家庭醫(yī)生簽約服務要想真正坐實，必須通過資源不斷向基層聚集，讓基層有一定的資源配置權力。

比如，過去患者需要的一些檢查，在基層做不了，而且技術水平參差不齊，患者自然涌向大醫(yī)院，上海市組建了區(qū)域性影像、檢驗、心電診斷中心，實現(xiàn)社區(qū)診斷水平同質(zhì)化。

上海市還加強醫(yī)聯(lián)體建設，各公立醫(yī)院均成立社區(qū)衛(wèi)生對接服務部門，強化公立醫(yī)院對社區(qū)的支撐，形成固定團隊對接機制和技術資源共享機制。

同時，上海市還建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫，建立了社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺和分級診療支持平臺，開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合管理App，通過信息化實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享。

這些都是為了實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和居民就醫(yī)的“雙下沉”，使公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)協(xié)同聯(lián)動開展居民健康管理，“全專結(jié)合、防治結(jié)合”，更好地實現(xiàn)連續(xù)性、同質(zhì)化的服務，最終實現(xiàn)了基層服務能力和醫(yī)療服務體系宏觀效率的“雙提升”。

在這種情況下，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不只是全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務平臺，更是政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺、市場資源引入的整合平臺、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺，這樣一個開放平臺，就把各類體制內(nèi)與市場上的資源整合，提高了家庭醫(yī)生資源調(diào)配能力，從而做好簽約服務。

這也就是為什么2016年年底，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)測評結(jié)果位列十大行業(yè)之首，這說明上海市民對家庭醫(yī)生服務的認可，其工作地位和社會美譽度得到提高。

這樣，老百姓就更容易接受分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)理念。上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷表示，2017年年內(nèi)，“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點將拓展至上海所有社區(qū)，到2020年年底，上海市將力爭將家庭醫(yī)生服務覆蓋全市所有家庭，讓醫(yī)療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。