徐家慧，方開(kāi)峰，俞秋雨，劉亞，韓路，朱軍

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院超聲科，宿州 234000)

·臨床研究·

超聲造影在小體積腎腫瘤中的診斷價(jià)值

徐家慧，方開(kāi)峰，俞秋雨，劉亞，韓路，朱軍

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院超聲科，宿州 234000)

目的探討超聲造影在小體積腎腫瘤中的診斷價(jià)值。方法對(duì)38例直徑小于30 mm的腎臟實(shí)質(zhì)性占位病例進(jìn)行超聲造影，做出良性或惡性病變的診斷，與手術(shù)后病理檢查和隨訪結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果38例患者中35例手術(shù)。超聲造影檢查診斷出惡性腫瘤25例，全部手術(shù)，結(jié)果24例為惡性腫瘤，1例為良性腫瘤。另超聲造影檢查診斷良性腫瘤13例，其中10例手術(shù)，8例為良性腫瘤，2例為惡性腫瘤。未手術(shù)3例中，2例隨訪失聯(lián)，1例隨訪中。超聲造影對(duì)小腎臟腫瘤診斷的靈敏度為92.30%，特異度為90.00%，診斷指數(shù)182.30%，約登指數(shù)82.30%，診斷符合率91.66%。超聲診斷與病理診斷結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P=0.5637。結(jié)論超聲造影在小體積腎臟腫瘤中的良惡性鑒別有較高的價(jià)值。

腎腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；靜脈造影術(shù)

腎臟腫瘤是泌尿外科常見(jiàn)的腫瘤。對(duì)于其中小體積的腫瘤，多數(shù)文獻(xiàn)[1-3]將直徑≤3 cm的腎腫瘤定義為小腎腫瘤。在鑒別其良、惡性的影像學(xué)中是難點(diǎn)之一。隨著超聲造影技術(shù)在超聲影像學(xué)里的應(yīng)用，使得患者術(shù)前能獲得更準(zhǔn)確的診斷，對(duì)臨床治療提供更精確的判定。超聲造影有其獨(dú)特的機(jī)制、原理，可以使造影劑增強(qiáng)腎臟的血流多普勒效應(yīng)，獲得更清晰的超聲影像。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年2月至2016年3月超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟存在小于30 mm實(shí)質(zhì)性占位病變的38例患者。男性24例，女性14例；年齡20～78歲，平均(56.3±12.8)歲；腫塊最大為30 mm，最小15 mm；左側(cè)23例，右側(cè)15例。

1.2 檢查設(shè)備和方法 使用ACUSON S3000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08。術(shù)前禁食6 h。采用合適的體位進(jìn)行常規(guī)的超聲檢查。觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲等一般情況進(jìn)行描述。應(yīng)用多普勒模式觀察病灶的血流情況。選擇最佳腫塊切面，轉(zhuǎn)換成低機(jī)械指數(shù)超聲造影模式。造影劑選擇Bracco公司的Sono Vue六氟化硫微泡注射液，抽取0.9%氯化鈉注射溶液5 mL，注入造影劑中，震蕩混勻。抽取1.5 mL經(jīng)肘正中靜脈注入，再用5 mL 0.9%氯化鈉注射溶液沖管。囑患者屏氣或保持淺慢呼吸，記錄病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和消退的全部過(guò)程，時(shí)間2～6 min，并作儲(chǔ)存存盤(pán)，留作分析。

1.3 超聲圖像分析 對(duì)全部病例保留的圖像進(jìn)行回放、分析。常規(guī)觀察病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及有無(wú)彩色血流信號(hào)，任何環(huán)繞或在腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)均判定為腫瘤血管。記錄包括病灶和腎皮質(zhì)強(qiáng)化的起始時(shí)間、強(qiáng)化達(dá)到峰值的時(shí)間、和增強(qiáng)方式與增強(qiáng)強(qiáng)度，以及造影劑的消退時(shí)間、消退方式和造影病灶的形態(tài)等。起始時(shí)間為造影劑注射后，病灶內(nèi)最早出現(xiàn)造影劑的時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間為造影劑灌注到達(dá)峰值的時(shí)間，消退時(shí)間為造影劑開(kāi)始消退的時(shí)間。增強(qiáng)方式是根據(jù)造影劑在病灶內(nèi)增強(qiáng)的達(dá)峰時(shí)間和腎皮質(zhì)增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間的對(duì)比，造影劑在病灶到達(dá)峰值的時(shí)間和腎皮質(zhì)到達(dá)峰值出現(xiàn)的時(shí)間基本一致為同步增強(qiáng)方式；快于腎皮質(zhì)的為快進(jìn)增強(qiáng)方式；慢于腎皮質(zhì)的為慢進(jìn)增強(qiáng)；病灶造影劑和腎皮質(zhì)造影劑基本同步消退的為同步減退；慢于皮質(zhì)的為慢速消退，快于皮質(zhì)的是快速消退；增強(qiáng)強(qiáng)度：高增強(qiáng)為病灶峰值強(qiáng)度高于腎皮質(zhì)；而等強(qiáng)度或低強(qiáng)度為峰值等于或低于腎皮質(zhì)?？爝M(jìn)快退、快進(jìn)慢退征象和有病灶血管的定義為惡性腫瘤；等進(jìn)等退、慢進(jìn)慢退的定義為良性腫瘤。

1.4 病理學(xué)檢查 腫物手術(shù)切除后，用4%的甲醛液固定，石蠟包埋脫水，制作病理切片。標(biāo)本進(jìn)行蘇木素-伊紅(HE)染色及鏈酶親和素-過(guò)氧化物酶免疫組織化學(xué)染色。依照2004版WHO腎臟腫瘤組織學(xué)分類方法進(jìn)行分類[4]。

1.5 隨訪觀察 有3例病例未手術(shù)進(jìn)行隨訪觀察，2例觀察6個(gè)月后失訪，但在觀察期間病灶無(wú)變化。另有1例隨訪觀察19個(gè)月，病灶無(wú)變化，納入良性病變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理和分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 38例中35例手術(shù)。其中25例超聲造影惡性腫瘤分組中，全部手術(shù)，其中24例為惡性腫瘤，1例為良性腫瘤。13例超聲造影良性腫瘤分組中：10例手術(shù)，其中8例為良性腫瘤，2例為惡性腫瘤。見(jiàn)表1。

2.2 超聲造影結(jié)果 本組38例患者共進(jìn)行了38次造影，結(jié)果惡性腫瘤25例病理結(jié)果：腎透明細(xì)胞癌21例，腎嫌色細(xì)胞癌1例，腎乳頭狀細(xì)胞癌2例，腎血管平滑肌脂肪瘤1例，都呈現(xiàn)病灶造影劑快速增強(qiáng)，快速消退的快進(jìn)快退影像，和快速增強(qiáng)，緩慢消退的快進(jìn)慢退影像；惡性腫瘤中有7例表現(xiàn)有包膜環(huán)狀血管圖像；而13例良性腫瘤病理結(jié)果及隨訪：腎血管平滑肌脂肪瘤5例，腎腺瘤1例，腎平滑肌瘤1例，腎纖維瘤1例，腎透明細(xì)胞癌2例，隨訪1例，失訪2例，呈現(xiàn)造影劑緩慢強(qiáng)化，緩慢消退的表現(xiàn)，和與腎皮質(zhì)同時(shí)強(qiáng)化和同時(shí)消退的等進(jìn)等出表現(xiàn)及無(wú)造影劑進(jìn)入的現(xiàn)象；其中10例手術(shù)治療，8例良性腫瘤，2例惡性腫瘤；3例未手術(shù)，其中2例隨訪失聯(lián)，1例隨訪觀察中，患者以影像學(xué)B超和CT觀察19個(gè)月，腎臟腫塊未有改變，歸入良性病變。見(jiàn)表1。

2.3 診斷評(píng)價(jià) 超聲造影對(duì)小腎臟腫瘤診斷的靈敏度為92.30%，特異度為90.00%，假陽(yáng)性率10.00%，假陰性率7.69%，診斷指數(shù)182.30%，約登指數(shù)82.30%，診斷符合率91.66%，見(jiàn)表1。

表1 36例超聲造影的病理結(jié)果評(píng)價(jià)(例)

注：超聲診斷與病理診斷結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析，P=0.5637

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是B超檢查在基層醫(yī)院的普及，使腎臟腫瘤越來(lái)越早被發(fā)現(xiàn)。但在小腎臟腫瘤的性質(zhì)鑒別中，仍然是臨床工作中的難點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，外科切除的腎臟腫瘤中，有大約30%是良性腫瘤，而這些腫瘤在一定程度上可以使用保守治療或臨床觀察處理[5-6]。因此手術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)，對(duì)制定合理的手術(shù)方案，最大限度的保留腎單位尤為重要。

現(xiàn)在臨床上廣泛使用Levo vist造影劑進(jìn)行超聲造影檢查。超聲造影有其獨(dú)特的理論基礎(chǔ)，它是以腫瘤生存的病理性微血管為病理解剖基礎(chǔ)，通過(guò)造影劑微泡產(chǎn)生了二次諧波信號(hào)，放大了腫瘤內(nèi)部微血管的動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)，提高機(jī)體內(nèi)部低速血流的灌注[7-9]。而造影劑的微泡可以迅速到達(dá)，并長(zhǎng)時(shí)間的停留在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，能對(duì)腎臟及腫瘤微血管循環(huán)血流灌注情況進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀測(cè)，提高對(duì)腎腫瘤的定性診斷能力[10-11]。惡性腫瘤分化程度低，畸形血管豐富，合并有大量的動(dòng)靜脈瘺，在造影劑的灌注上常表現(xiàn)為快速增強(qiáng)和快速消退的快進(jìn)快出形式[12-14]。而良性腫瘤由于分化良好，絕大部分是正常血管，沒(méi)有或很少有畸形血管，造影劑常表現(xiàn)為同時(shí)強(qiáng)化或延時(shí)強(qiáng)化和同時(shí)消退或緩慢消退表現(xiàn)[15]。

本組38例，均為體積較小的腎臟腫瘤(<30 mm)，造影全部獲得滿意的圖像結(jié)果。在本組定義的25例惡性組中，均呈現(xiàn)快速增強(qiáng)，快速或慢消退的圖像。本組臨床工作中體會(huì)：隨著腫瘤的增大，其造影劑增強(qiáng)，消退的形式也出現(xiàn)多樣性。而本組報(bào)告的均為體積較小腫瘤，相對(duì)特異性較強(qiáng)，可能和腫瘤生長(zhǎng)中血管生長(zhǎng)的數(shù)量，及血管的畸形程度有關(guān)。良性腫瘤組中，最后手術(shù)病理報(bào)告有2例惡性腫瘤。這2例均為15 mm腫瘤，超聲造影表現(xiàn)為和腎皮質(zhì)同時(shí)強(qiáng)化和同時(shí)消退的等進(jìn)等出圖像。提示有可能是腫瘤較小，腫瘤的血管較少，畸形程度低有關(guān)。

本組患者的超聲診斷靈敏度為92.30%，特異性90%，具有較高的靈敏度和特異性，并可以提供動(dòng)態(tài)觀察，而且無(wú)輻射、無(wú)毒性，也沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，在對(duì)腎臟小腫瘤患者的臨床應(yīng)用上有很大的優(yōu)勢(shì)。

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Diagnosticvalueofcontrast-enhancedultrasoundonsmallvolumerenaltumor

XuJiahui，F(xiàn)angKaifeng，YuQiuyu，LiuYa，HanLu，ZhuJun

(DepartmentofUltrasound，WanbeiCoalGroupGeneralHospital，Suzhou234000，China)

ObjectiveTo explore the diagnostic values of contrast-enhanced ultrasound(CEUS) on small volume renal tumour.MethodsA total of 38 patients with small volume renal solid lesions which were less than 3cm were perfomed with contrast-enhanced ultrasound in the study and make a diagnoses of benign or malignant tumuors,then compare the result with the pathology and follow-up.ResultsThirty-five cases underwent surgical treatment.Twenty-five cases malignant tumuors diagnosised by CEU were

surgical treatment，24 cases were malignant and 1 case was binign.Thirteen cases of binign tumuors diagnosised by CEUS ，10 cases were received surgical treatment 8 cases were binign and 2 cases were milignant.Three cases were unoperated，2 cases were lost during the follow-up，1 case was in follow-up.CEUS The sensitivity，specificity，diagnosis index ，Youden index ，diagnosis accuracy rate of CEUS were 92.30%，90.00%，182.30%，82.30%，91.66% in the diagnosis of small renal tumours，ConclusionCEUS is proved to be a valuable diagnostic method for differentiating small volume renal solid lesions.

Kidney neoplasms；Ultrasonography，doppler，color；Phlebography

R737.11

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.030

2017-03-20)

安徽省自然科學(xué)基金(1408085QH152)

徐家慧，副主任醫(yī)師，Email：xujh1965@163.com