付 怡，肖遙星，張 汐

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

胰腺腺鱗癌的動態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)分析

付 怡1，肖遙星2，張 汐1

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

目的：分析胰腺腺鱗癌的CT和臨床表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。方法：回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院9例經(jīng)病理證實(shí)的胰腺腺鱗癌患者的臨床及動態(tài)增強(qiáng)CT資料，重點(diǎn)觀察病灶部位、大小、邊緣、強(qiáng)化方式、胰周及胰腺外改變等。結(jié)果：9例患者中，男性6例、女性3例，平均年齡為58.7歲。3例位于胰頭、6例位于胰體尾部。腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm 至10.0 cm×6.6 cm不等，平均為3.7 cm×4.8 cm。9例腫塊均呈浸潤性生長，5例侵及胰周組織。2例發(fā)生肝、脾轉(zhuǎn)移。8例腫瘤瘤體內(nèi)發(fā)生壞死囊變，僅1例為實(shí)性組織。9例腫瘤均未見出血、鈣化。腫瘤實(shí)性成分在平掃期、動脈期和門靜脈期的平均CT值分別為(30.7±4.7) Hu、(60.2±14.5) Hu和(71.2±21.4) Hu。在發(fā)生中心壞死的8例腫瘤中，瘤體均呈環(huán)形漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化。僅1例實(shí)性瘤體呈不均勻中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，未見中心壞死。位于胰頭部的2例腫瘤引起膽、胰管輕度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端胰腺未見明顯萎縮。結(jié)論：胰腺腺鱗癌常發(fā)生瘤體內(nèi)壞死囊變，實(shí)性成分在CT中表現(xiàn)為環(huán)形漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，對該病的診斷具有提示意義。

胰腺腫瘤；計算機(jī)斷層掃描；胰腺癌

胰腺腺鱗癌為罕見的外分泌胰腺原發(fā)上皮腫瘤。其病理學(xué)表現(xiàn)為腺癌細(xì)胞群內(nèi)混雜著不同數(shù)量的鱗癌細(xì)胞，診斷標(biāo)準(zhǔn)為鱗癌成分至少占腫瘤細(xì)胞的30%[1-2]。胰腺導(dǎo)管腺癌與胰腺腺鱗癌具有共同的臨床癥狀，如腹痛、梗阻性黃疸，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。雖然手術(shù)切除是最主要的治療手段，但僅少部分患者在術(shù)后生存期超過1年，預(yù)后較胰腺導(dǎo)管腺癌更差。目前有關(guān)胰腺腺鱗癌影像學(xué)表現(xiàn)的報道較少，本研究分析9例胰腺腺鱗癌的動態(tài)增強(qiáng)CT資料，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010—2015年經(jīng)病理證實(shí)的9例胰腺腺鱗癌患者資料，其中男性6例、女性3例，平均年齡為58.7歲。臨床癥狀：7例為上腹疼痛，2例發(fā)生黃疸，僅1例后背部疼痛。腫瘤標(biāo)記檢查發(fā)現(xiàn)，4例患者糖類抗原19-9 (carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)明顯升高，3例輕度升高；2例患者CA12-5輕度升高；僅1例患者癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高。所有患者甲胎蛋白(α fetal protein，AFP)均正常。3例患者行胰十二指腸切除術(shù)，3例患者行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，3例患者行化療方案(表1)。

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有患者均采用SIEMENS Somatom Sensation 64層螺旋CT進(jìn)行平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，管電壓120 kV，管電流250～300 mA，層厚、層距為3 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘海醇(300 mg I/mL) 80～100 mL，注射速率2～3 mL/s，注射對比劑后35 s和70 s進(jìn)行動脈期、門靜脈期掃描。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病灶位置、大小及形態(tài)改變

9例患者中，3例位于胰頭部、6例位于胰體尾部。腫瘤大小從2.0 cm×2.0 cm 至10.0 cm×6.6 cm不等，平均為3.7 cm×4.8 cm。所有腫塊均呈浸潤性生長，邊界模糊。5例腫塊侵及胰周組織，4例呈小腫塊位于胰腺內(nèi)部。

2.1.2 胰腺腺鱗癌密度及強(qiáng)化方式

CT平掃胰腺腺鱗癌病灶呈相對等低密度。1例病灶為實(shí)性低密度腫塊，8例腫塊內(nèi)部可見更低水樣密度區(qū)，實(shí)性成分平均CT值為(30.7±4.7) Hu，＜3 cm病灶內(nèi)亦可見腫瘤內(nèi)部壞死區(qū)。動態(tài)增強(qiáng)后8例病灶為環(huán)形強(qiáng)化，外周實(shí)性成分呈漸進(jìn)性輕度不均勻強(qiáng)化，動脈期實(shí)性成分CT值為(60.2±14.5) Hu，門靜脈期CT值為(71.2±21.4)Hu (圖1、2)。腫瘤中心壞死區(qū)域強(qiáng)化不明顯。僅1例病灶呈不均勻中等程度強(qiáng)化，未見中心壞死。

2.1.3 腫瘤繼發(fā)表現(xiàn)

2例患者出現(xiàn)輕度胰管擴(kuò)張，胰管平均直徑為3 mm。2例胰頭部病灶壓迫膽總管致膽管輕度擴(kuò)張。十二指腸、脾臟、脾血管、腎上腺可見腫瘤侵犯。出血、鈣化、假包膜及遠(yuǎn)端胰腺萎縮均未見顯示。6例患者出現(xiàn)腹膜后、胰周多發(fā)淋巴結(jié)腫大。2例患者可見肝、脾轉(zhuǎn)移。

2.2 組織病理學(xué)

胰腺腺鱗癌病理結(jié)果顯示鏡下胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞內(nèi)混雜鱗癌細(xì)胞，鱗癌細(xì)胞呈實(shí)體巢狀排列，癌巢中心可見同心圓狀角化珠。部分腺癌細(xì)胞有分化為鱗癌的趨勢。非病灶胰腺組織可見胰腺小葉萎縮，其周纖維組織增生，可見多量炎性細(xì)胞浸潤(圖1D)。

表1 9例胰腺腺鱗癌的臨床和影像學(xué)資料

圖1 胰頭部胰腺腺鱗癌CT及病理表現(xiàn)

圖2 胰體尾部胰腺腺鱗癌CT表現(xiàn)

3 討 論

胰腺腺鱗癌是一類較為罕見的胰腺外分泌腫瘤，僅占胰腺惡性腫瘤的3%～4%。因腫瘤含有腺癌及鱗癌兩種腫瘤細(xì)胞，被稱為胰腺腺鱗癌，又名胰腺黏液表皮樣癌或棘皮樣癌[3]。對于胰腺腺鱗癌的病理學(xué)診斷，目前尚未有明確的定義。部分文獻(xiàn)將腫瘤內(nèi)鱗癌細(xì)胞含量超過30%作為診斷依據(jù)，而另有部分文獻(xiàn)將找到鱗癌細(xì)胞即診斷為胰腺腺鱗癌[1,4]。胰腺腺鱗癌好發(fā)于60歲以上男性，平均年齡為66歲[4]。其臨床癥狀與胰腺導(dǎo)管腺癌相似，如上腹痛、體重減低、黃疸等。

腺鱗癌常見于腺癌好發(fā)部位，如肺、食管、涎腺等[4]。其惡性程度高，進(jìn)展快。相較于導(dǎo)管腺癌，腺鱗癌預(yù)后更差[4]，分化程度更低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率更高[5-7]。相關(guān)研究表明，胰腺腺鱗癌發(fā)生于胰體尾部較胰頭部多見。相較于導(dǎo)管腺癌，其病灶更大[5-8]。本組病灶大小平均為3.7 cm× 4.8 cm，最大者長徑可達(dá)10.0 cm，與文獻(xiàn)報道一致。研究表明，手術(shù)切除是胰腺腺鱗癌的最佳治療手段[8]，進(jìn)行手術(shù)切除的胰腺腺鱗癌患者中位生存期為12個月，而無法手術(shù)的患者中位生存期僅為5個月[5]。多數(shù)病灶出現(xiàn)周圍臟器侵犯及肝轉(zhuǎn)移，

腫瘤標(biāo)記CA19-9與CEA常作為胰腺癌及消化道腫瘤的輔助診斷指標(biāo)，但目前尚未有一項腫瘤標(biāo)記能對腫瘤的腺癌及鱗癌成分進(jìn)行共同標(biāo)示[9-11]。部分研究報道胰腺腺鱗癌患者中CA19-9與CEA濃度有不同程度升高，但對腫瘤組織學(xué)分型并無特異性[12]。本研究中4例患者CA19-9明顯升高，3例輕度升高，僅1例患者CEA升高，與文獻(xiàn)報道一致。本研究及其他文獻(xiàn)報道中AFP等其他腫瘤標(biāo)記均未見異常改變。Inoue等報道該腫瘤可分泌類甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(parathyroid hormone-related protein，PTH-rP)，出現(xiàn)血鈣升高[13]。

胰腺腺鱗癌較為特征的影像學(xué)表現(xiàn)為：胰體尾部的較大腫塊，多呈浸潤性生長；與導(dǎo)管腺癌相比，胰腺腺鱗癌病灶較小時即可出現(xiàn)明顯的囊變壞死，從而在動態(tài)增強(qiáng)中表現(xiàn)為不均勻環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化方式為漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化[14-18]。其CT漸進(jìn)性強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)為：腫瘤內(nèi)鱗癌細(xì)胞主要分布于囊壁上皮及腫瘤中心部分，呈巢狀緊密排列，中央乏血供，其倍增時間短，生長速度快，常因供血不足而出現(xiàn)壞死囊變；而實(shí)性成分多由腺癌細(xì)胞組成，該細(xì)胞呈管狀、篩狀排列，間質(zhì)纖維組織增生，血管生成較少，混雜有鱗癌細(xì)胞，故在增強(qiáng)CT中實(shí)性成分呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化[18]。本組8例病灶均出現(xiàn)中心壞死囊變，囊變區(qū)域與實(shí)性成分分界不清，實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化。僅1例患者呈實(shí)性均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，考慮為鱗癌細(xì)胞含量較少而導(dǎo)致其影像學(xué)表現(xiàn)不同。而腺鱗癌轉(zhuǎn)移灶內(nèi)絕大多數(shù)為腺癌細(xì)胞，很少發(fā)現(xiàn)鱗癌成分[18]。導(dǎo)管腺癌的病灶均由腺癌細(xì)胞組成，發(fā)生壞死囊變的概率較低。胰腺腺鱗癌繼發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)包括位于胰頭部的病灶侵犯，壓迫膽、胰管，表現(xiàn)為雙管征及梗阻性黃疸，但梗阻程度及癥狀較導(dǎo)管腺癌要輕。遠(yuǎn)端胰腺的萎縮、出血、鈣化等表現(xiàn)較為罕見。

胰腺腺鱗癌需與以下胰腺疾病相鑒別：①胰腺導(dǎo)管腺癌，典型的胰腺癌發(fā)生壞死囊變的概率較低。位于胰頭部的腫瘤更易出現(xiàn)雙管征，擴(kuò)張更明顯。病灶遠(yuǎn)端的胰腺常發(fā)生萎縮，遠(yuǎn)端胰管發(fā)生擴(kuò)張。而腫塊邊界模糊，侵犯胰周組織及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胰腺腺鱗癌的影像學(xué)表現(xiàn)相似。若胰腺腺鱗癌未發(fā)生中心壞死囊變，兩者較難鑒別。② 實(shí)性假乳頭狀瘤，常發(fā)生于年輕女性，腫塊多呈膨脹性生長，邊界清晰，可發(fā)生囊變壞死及鈣化。通常因腫塊較大，壓迫膽、胰管發(fā)生梗阻，較少侵犯膽、胰管。而胰腺腺鱗癌呈惡性浸潤性生長，邊界模糊，腫塊多累及膽、胰管發(fā)生擴(kuò)張，較少出現(xiàn)鈣化。胰腺腺鱗癌CA19-9升高也有助于兩者的鑒別診斷。③ 腫塊性慢性胰腺炎：腫塊性慢性胰腺炎的病灶邊界較光整，內(nèi)部多見鈣化，增強(qiáng)后早期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期逐漸輕度均勻強(qiáng)化。常伴有主胰管串珠樣的擴(kuò)張及沿胰管內(nèi)分布的鈣化灶。

綜上所述，胰腺腺鱗癌作為一種罕見的胰腺腫瘤，與胰腺導(dǎo)管腺癌具有共同的臨床癥狀及實(shí)驗室檢查表現(xiàn)，且兩者治療方案相似。CT檢查對胰腺腺鱗癌的診斷具有提示作用：胰腺腺鱗癌腫塊體積較大，常發(fā)生中心壞死囊變，呈環(huán)形漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，且多見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。

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Manifestations of pancreatic adenosquamous carcinoma on dynamic contrast-enhanced CT

FU Yi1, XIAO Yaoxing2, ZHANG Xi1
(1. Department of Diagnostic Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Pathology,Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University,Shanghai 200032, China)

ZHANG Xi E-mail: zhangxi0009@163.com

Objective:To analyze the manifestations of pancreatic adenosquamous carcinoma on dynamic contrast-enhanced CT.Methods:Nine patients (6 men and 3 women; mean age, 58.7 years; range, 44-73 years) with pancreatic adenosquamous carcinoma confirmed by pathological examination underwent CT examination. The location, size, margin, contrast enhancement were evaluated.Results:The masses were localized in the pancreas (head in 3 cases, body and tail in 6 cases). The tumor size ranged from 2.0 cm×2.0 cm to 10.0 cm×6.6 cm, with an average size of 3.7 cm×4.8 cm. All masses were ill-de fined. Five masses invaded the peripancreatic tissues. The solid components’ CT values were (30.7±4.7) Hu, (60.2±14.5) Hu and (71.2±21.4) Hu on plan scan,arterial phase and portal vein phase. Eight masses with the presence of central necrosis showed heterogeneous and poorly enhanced areas. Only one tumor was moderately enhanced. Two patients with lesions in the head of pancreas had liver and lung metastases.Conclusion:CT imaging can provide useful information in the diagnosis of pancreatic adenosquamous carcinoma.

Pancreatic neoplasm; Computed tomography; Pancreatic carcinoma

R445.3

A

1008-617X(2017)04-0301-05

2016-12-25

2017-02-03）

國家自然科學(xué)基金項目(No：81271574)；上海市自然科學(xué)基金項目(No：11ZR1407800)

張汐 E-mail：zhangxi0009@163.com