不阻斷腎蒂技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應(yīng)用

徐祥云 傅斌 王共先 劉偉鵬 張成 周曉晨 王義兵

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 330006 南昌

不阻斷腎蒂技術(shù)在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的應(yīng)用

徐祥云1傅斌1王共先1劉偉鵬1張成1周曉晨1王義兵1

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 330006 南昌

目的探討經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)的手術(shù)效果、安全性及可行性。方法2013年3月～2015年9月，同一術(shù)者對27例T1N0M0期腎腫瘤行后腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)(不阻斷腎蒂組)。以同期36例T1N0M0期腎腫瘤后腹腔鏡全阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)(阻斷腎蒂組)為對照進行臨床數(shù)據(jù)分析。結(jié)果全部患者手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。阻斷組平均熱缺血時間為(21.6±5.3)min。不阻斷組術(shù)中出血量顯著多于阻斷組(113.6±26.3)/(46.2±12.5)ml，(P<0.05)、而且腫瘤切除時間更長(5.3±3.2)/(4.3±1.2)min，(P<0.05)。兩組間的腎實質(zhì)缺損縫合時間、切緣陽性率、術(shù)中輸血、并發(fā)癥及術(shù)后住院時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不阻斷組較阻斷組術(shù)后1周和6個月的患腎eGFR恢復(fù)更好(62.1±8.3)/(46.8±9.1)ml·min-1·1.73 m-2、(72.5±5.7)/(59.5±7.8)ml·min-1·1.73 m-2(P<0.05)；兩組術(shù)后12個月患腎eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(76.5±7.9)/(68.8±9.7)ml·min-1·1.73 m-2(P>0.05)；但術(shù)后不阻斷組患腎eGFR平均變化率較阻斷組(-2.3/-7.6)小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪12個月內(nèi)全部患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論T1N0M0期腎腫瘤行后腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)安全可行、有利于保護患腎功能，但技術(shù)難度更大、更具挑戰(zhàn)性。

腎腫瘤；腎部分切除術(shù)；經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)；不阻斷腎蒂；熱缺血時間

在2010年歐洲泌尿外科學(xué)會指南中腎部分切除術(shù)被推薦為治療T1期腎腫瘤的金標準，而且指南中也提出要盡可能在腹腔鏡手術(shù)方式下完成[1]。近年來，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在較多機構(gòu)已成為T1期腎腫瘤的首選術(shù)式。它不僅可以取得與根治性切除術(shù)相同的手術(shù)效果，且能較大程度地保留殘腎功能，降低遠期慢性腎臟疾病的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量[2, 3]。LPN術(shù)中常規(guī)需要阻斷腎蒂以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，以利于完整切除腫瘤組織、降低切緣陽性率，確保腎實質(zhì)缺損及集合系統(tǒng)的縫合質(zhì)量。其不足之處也非常明顯，易造成腎臟熱缺血的再灌注損傷，其輕則可逆，重則將導(dǎo)致腎臟的不可逆損傷，這將影響腎功能的恢復(fù)及降低LRN的手術(shù)意義?；诖耍緢F隊從2013年3月起開展了后腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)的臨床研究，探討該技術(shù)的可行性、療效及安全性?，F(xiàn)將2013年3月～2015年9月由同一術(shù)者完成的27例腎腫瘤行后腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)和36例腎腫瘤行后腹腔鏡阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

入選63例患者根據(jù)2009年AJCC腎癌的TNM分期標準，均為T1N0M0期，均為單側(cè)單發(fā)腫瘤，對側(cè)腎臟正常。根據(jù)是否阻斷腎蒂分為兩組：不阻斷腎蒂組(off-clamp)27例，男17例，女10例，年齡35～67歲，平均(53.6±8.3)歲。右側(cè)12，左側(cè)15例；腫瘤位于腎上極10例，中部6例，下極11例；腫瘤直徑0.8～4.1 cm，平均(2.7±0.6)cm。阻斷腎蒂組(on-clamp)36例，男23例，女13例，年齡37～71歲，平均(55.3±6.8)歲。右側(cè)15例，左側(cè)21例；腫瘤位于腎上極12例，中部9例，下極15例；腫瘤直徑0.9～6.3 cm，平均(3.6±0.9)cm。兩組的性別、年齡、病理及分期、腫瘤位置均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

術(shù)前均行泌尿系彩超、CT平掃與增強掃描等相關(guān)檢查以明確診斷。常規(guī)行腎CTA檢查以了解腎臟血管走向、分支、腫瘤與集合系統(tǒng)及周圍臟器關(guān)系等情況。術(shù)前均行腎小球濾過率(eGFR)檢測評估患側(cè)腎功能水平。排除標準：①合并有其他重大疾病史，②腎腫瘤轉(zhuǎn)移，③多發(fā)性腎腫。

表1 不阻斷腎蒂組與阻斷腎蒂組的臨床資料比較 例(%)

1.2手術(shù)方法

在患者氣管插管、靜脈麻醉成功后，取90°健側(cè)臥位，以左側(cè)為例，見圖1A。

不阻斷腎蒂技術(shù)：常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾后，在腋后線肋緣下腰大肌前緣縱行切開皮膚及皮下組織，長約3 cm(a孔)。鈍性分開肌肉及腰背筋膜，分離至后腹腔，置入氣囊擴張器注入600～800 ml空氣擴張后腹腔。在手指引導(dǎo)下，分別在腋中線髂嵴上2 cm(b孔)、肋下腋前線(c孔)置入10 mm、5 mm Trocar，并留置套管。b孔為腹腔鏡孔。在腋中線與腋前線之間另外放置一枚5 mm Trocar以做助手操作孔(d孔)。充入CO2，建立人工氣腹，壓力維持1.596 kPa(12 mm Hg)。

在腎中極水平腰大肌內(nèi)側(cè)找到并游離腎動脈(圖1B)。游離腎動脈以備特殊情況下使用。游離腎臟，找到瘤體并予以充分暴露，清除腫瘤周圍的脂肪組織。沿腫瘤基底用電剪電凝做一環(huán)形標志線。左手用雙極，右手用電剪，緊貼腫瘤與正常腎實質(zhì)交界處輕輕地推切(圖1C)。切除面為正常腎實質(zhì)，切除的厚度盡量控制在2 mm左右，以隱約見到腫瘤包膜為定位標志，從而最大程度保留正常腎實質(zhì)。明顯出血處用電剪和(或)雙極電凝出血點。無法凝固出血點時，由助手用吸引器壓迫出血點，2-0薇蕎線縫合創(chuàng)面出血點。完整切除腫瘤后，根據(jù)缺損具體情況選擇單層法或雙層法縫合腎實質(zhì)缺損。如果缺損面大，或腫瘤浸及深度達集合系統(tǒng)附近，可用2-0薇蕎線或3-0倒刺線連續(xù)縫合內(nèi)層以關(guān)閉集合系統(tǒng)和血管破損處，再采用1-0薇蕎線或2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實質(zhì)外層缺損。反之，如果缺損面較小較淺時，可用2-0薇蕎線或3-0倒刺線單層法縫合腎實質(zhì)缺損(圖1D)。經(jīng)腋后線穿刺處取出標本，蒸餾水沖洗浸泡創(chuàng)面。觀察創(chuàng)面有無止血，切緣表面覆蓋止血紗布。留置腎周引流管，退出Trocar，清點器械紗布無誤后，分層縫合切口。

阻斷腎蒂技術(shù)：后腹膜腔建立方法同前。貼腎表面游離腎臟，找到瘤體并予以充分暴露。游離出腎動脈，用哈巴狗鉗夾閉腎動脈。用剪刀緊貼腫瘤與正常腎實質(zhì)交界處切除腫瘤。明顯出血處需雙極電凝出血點。完整切除腫瘤后，腎實質(zhì)缺損的關(guān)閉方法同前。行雙層縫合法時，在縫合內(nèi)層后，取出血管夾，再行外層縫合。行單層縫合法時則在縫合結(jié)束后取出血管夾。如果縫線間有明顯出血且難以壓迫止血時則需加強縫線以徹底止血。后續(xù)步驟同前。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對兩組不同手術(shù)臨床資料進行比較，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組63例患者手術(shù)均獲得較滿意效果，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組在手術(shù)縫合時間、切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時間等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與阻斷腎蒂組相比，不阻斷腎蒂組的腫瘤切除時間更短(P<0.05)、術(shù)中出血量更少(P<0.05)。不阻斷腎蒂組的術(shù)后7 d及術(shù)后6個月患腎eGFR要高于阻斷腎蒂組(P<0.05)。術(shù)后12個月兩組患腎eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但不阻斷腎蒂組的術(shù)后患腎eGFR平均變化值較阻斷腎蒂組更小(P<0.05)，具體結(jié)果詳見表2。不阻斷腎蒂組有1例術(shù)后感染；阻斷腎蒂組術(shù)后1例術(shù)后腎周血腫，囑咐平臥休息，引流6 d病情好轉(zhuǎn)出院，1例術(shù)后創(chuàng)口較大面積紅腫，予以創(chuàng)口切開引流加抗感染5 d后癥狀好轉(zhuǎn)復(fù)查血常規(guī)正常后出院。術(shù)后病理結(jié)果為60例腎癌，3例腎血管平滑肌脂肪瘤(表1)。術(shù)后隨訪12個月均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，腎功能檢查正常范圍。

A:患者體位與trocar布置(左側(cè))。其中b為腔鏡孔，a、c為操作孔，d為助手孔。B：游離顯露腎動脈。不阻斷腎蒂組與阻斷腎蒂組均需如此。C:不阻斷腎蒂時，用電剪與雙極完整切除腫瘤。D:倒刺線連續(xù)縫合腎實質(zhì)缺損。Hem-o-lok夾用于加固縫線與防止切割腎組織。

圖1手術(shù)示意圖

表2 兩組的手術(shù)參數(shù)比較

3 討論

隨著人們健康觀念的轉(zhuǎn)變與體檢的普及，無癥狀性腎癌發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢，其中T1N0M0期腫瘤占63.8%[4]。LPN已成為T1N0M0期腎腫瘤的首選外科治療方式。與經(jīng)腹腔途經(jīng)相比，經(jīng)后腹膜途徑具有一定的技術(shù)優(yōu)勢[5]。

如何確保腫瘤切緣陰性而且最大程度保留正常腎實質(zhì)一直是腎部分切除術(shù)的關(guān)鍵所在。Ljungberg等[1]認為腎腫瘤包膜受侵犯甚至被突破至正常腎實質(zhì)的可能性大，所以需要切除距腫瘤邊緣至少5 mm腎實質(zhì)。Berdjis等[6]則認為只要能完整切除腫瘤即可獲得較好手術(shù)效果。這與切除正常腎組織厚度無明顯關(guān)系，且切緣陽性并不代表有腫瘤殘留。Minervini等[7]研究發(fā)現(xiàn)剜除的腎腫瘤表面存在平均厚度為1.05 mm的假包膜組織已足夠保證切緣陰性。魏東等[8]對61例小于4 cm的腎腫瘤假包膜外側(cè)行病理檢測，未發(fā)現(xiàn)有周圍浸潤及衛(wèi)星灶。Mitsui等[9]報道在切除腫瘤前靜脈注射吲哚青綠可以幫助鑒別腫瘤與正常腎組織的界限，以利于更好的完整切除腫瘤?；谏鲜稣J識，本研究采用“超薄層”腎實質(zhì)切除術(shù)，即盡量控制切除腫瘤邊緣2 mm左右，這樣即可充分保證手術(shù)切緣陰性，又最大程度保留正常腎實質(zhì)。本資料中兩組病例切緣均為陰性。

Ginzburg等[10]的研究顯示LPN術(shù)后保留腎實質(zhì)的比例與患腎長期(術(shù)后半年以上)的腎功能恢復(fù)顯著正相關(guān)，而腎臟熱缺血時間對于腎功能的影響在圍手術(shù)期更顯著。毋庸置疑的是，腎臟熱缺血時間越短，對腎臟的損傷越小，也越有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。有學(xué)者研究表明，腎臟的每一分鐘熱缺血都會對腎功能產(chǎn)生損害[11]，因此應(yīng)盡可能縮短或者避免熱缺血才是對腎功能最好的保護。不阻斷腎蒂LPN的優(yōu)勢在于零熱缺血損傷，腎功能的早期恢復(fù)較阻斷腎蒂LPN優(yōu)勢明顯：本研究結(jié)果顯示不阻斷腎蒂組較阻斷腎蒂組在患腎eGFR的術(shù)后圍手術(shù)期及術(shù)后6個月的恢復(fù)比例及時間都更有優(yōu)勢。

Leslie等[12]認為不阻斷腎蒂利于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)出血點并予以立即止血，可減少術(shù)后出血風(fēng)險。Kopp等[13]研究發(fā)現(xiàn)不阻斷腎蒂組較阻斷腎蒂組術(shù)中失血量平均多100 ml，但術(shù)后各種并發(fā)癥并無差異，且遠期CKD平均發(fā)病率較阻斷腎蒂組低11.9%(12.5%vs. 24.4%，P<0.05)。本研究中不阻斷腎蒂組術(shù)中出血較阻斷腎蒂組術(shù)中出血多，但遠未達輸血指征。為避免不阻斷腎蒂導(dǎo)致術(shù)中出血較多、術(shù)野不清的不利之處，非常有必要增加助手操作孔以壓迫止血和吸引積血，從而確保術(shù)野相對清晰，以及手術(shù)能夠順利進行。

LPN對于直徑<4 cm，位于腎周、表淺外向性生長的腎腫瘤被認為是最理想的。但隨著術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的累積及手術(shù)器械、縫合技術(shù)的創(chuàng)新，其手術(shù)選擇范圍更廣，甚至于T2期及中央型腎腫瘤、多發(fā)性腎腫瘤等。不阻斷腎蒂的LPN不僅適于腎惡性腫瘤，對于有手術(shù)指征的腎錯構(gòu)瘤同樣適用。Wang等[14]研究顯示對于腎腫瘤RENAL 4分以下行不阻斷腎蒂的腹腔鏡手術(shù)較安全可靠，并可盡可能保留較多正常腎組織。采用不阻斷腎蒂技術(shù)對于術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的嫻熟程度要求較高，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。該方式適于外生性腫瘤、直徑較小(小于4 cm)、未侵入集合系統(tǒng)的腎腫瘤；如果腎腫瘤的位置表淺，而且侵入腎實質(zhì)較淺，其最大徑則可適當放寬。該技術(shù)優(yōu)勢明顯：①避免行阻斷腎蒂后的腎臟熱缺血再灌注損傷，更好的保護腎功能；②有助于減緩術(shù)者對腎蒂阻斷時間控制的緊張心理而影響手術(shù)進程；③手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。以下幾點值得關(guān)注：①術(shù)前行腎CTA檢查非常重要。CTA可以明確腎血管變異及腫瘤血供情況，從而幫助術(shù)者根據(jù)患者病情及腫瘤情況綜合考慮制定合適的腎動脈阻斷方式，包括全阻斷、超選擇阻斷與不阻斷；②有必要游離出腎動脈。可以預(yù)備顯著出血情況下阻斷腎動脈。③術(shù)中助手的作用非常重要。助手要及時清洗和壓迫止血以保證手術(shù)進程中術(shù)野的清晰。

綜上所述，對于T1N0M0期腎腫瘤可行后腹腔鏡不阻斷腎蒂腎部分切除術(shù)。該術(shù)式無腎臟熱缺血損傷，較阻斷腎蒂術(shù)式更好的保護腎功能，且未增加切緣陽性率及并發(fā)癥，患者愈后較好，具有較好的手術(shù)效果、安全可行。但對術(shù)者的腔內(nèi)操作技巧與經(jīng)驗要求較高。本研究為不阻斷腎蒂RLPN的初步回顧性對照研究，仍需長期隨訪及前瞻性隨機對照研究。

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Theclinicalanalysisofoff-clampretroperitoneallaparoscopicpartialnephrectomyforT1N0M0renaltumor

XuXiangyun1FuBin1WangGongxian1LiuWeipeng1ZhangChen1ZouXiaochen1WangYibin

(1Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

Fu Bin, urodoc@126.com

Objective: To investigate the effect and feasibility of off-clamp retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy (RLPN) for T1N0M0renal tumors.MethodsRetrospective comparative study was performed for two groups of patients with T1N0M0renal tumors enrolled from March 2013 to September 2015. Off-clamp group was consisted of 27 cases who underwent RRLPN without renal hilar control, and on-clamp group included 36 cases who underwent RRLPN with total hilar control by the same surgeon (Fu Bin).ResultsAll procedures were performed successfully without conversion. The mean warm ischemia time for on-clamp group was (21.6±5.3)min. Off-clamp group had more bleeding, and longer tumor resection time than on-clamp group (113.6±26.3/46.2±12.5 mL; 5.3±3.2/4.3±1.2 min, respectively,P<0.05). There were no significant differences between the two groups in suturing time for renal mesenchymal defect, positive surgical margins, transfusion, complications and postoperative hospital stay time (P>0.05). Compared with on-clamp group, the results of eGFR 7 days and six months after surgery for off-clamp group were better (46.8±9.1/62.1±8.3)mL·min-1·1.73 m-2, (59.5±7.8/72.5±5.7)mL·min-1·1.73 m-2, respectively, (P<0.05)；while the results of postoperative 1-year-eGFR were similar between two groups (76.5±7.9 / 68.8±9.7 mL·min-1·1.73 m-2，P>0.05). Furthermore, the average postoperative change rate of eGFR was statistically significant between off-clamp group and on-clamp group (-2.3/-7.6,P<0.05). No tumor recurrence and metastasis were occurred during 12-months follow-up for these patients.ConclusionsOff-clamp RRLPN is safe and feasible for T1N0M0renal tumor with better renal function preservation, but more technically challenging.

renal tumor; partial nephrectomy; retroperitoneal laparoscopic approach; renal hilar control; warm ischemic time

R737.11

A

傅斌，urodoc@126.com

2017-03-03

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.005