李昕原 梁騰霄 王蘭

侵襲性肺部真菌感染的中醫(yī)證素特點研究

李昕原 梁騰霄 王蘭

目的 總結侵襲性肺部真菌感染患者中醫(yī)證素特點。方法 收集北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2012年1月1日至2013年12月31日符合侵襲性肺部真菌感染臨床診斷住院患者進行回顧性調查,選取其中病例記錄全面詳實、能完整體現患者整體狀態(tài)、符合納入標準者共175例,統(tǒng)計分析患者侵襲性肺部真菌感染前后及感染不同真菌菌屬后證素變化,總結中醫(yī)證素特點。結果(1)侵襲性肺部真菌感染病人病位證素涉及廣泛,主要在肺、脾、胃、腎等。(2)病性虛實夾雜,以虛為主,證素在痰、濕、熱、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、血瘀等。(3)白假絲酵母菌與非白假絲酵母菌在病位證素脾、胃、腎及病性證素濕、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、血瘀上均存在統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。結論 侵襲性肺部真菌感染患者有其中醫(yī)證素特點,值得進一步挖掘,同時也應加強對不同真菌菌屬相應特點的研究,更好的服務臨床。

肺部感染; 真菌; 中醫(yī)證候; 白假絲酵母菌

近年來由于廣譜抗菌藥、激素、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑廣泛使用,各種介入性操作大量開展,人口老齡化等因素,導致免疫力低下人群增多,真菌感染日益增加,真菌感染幾乎遍布醫(yī)院各個專業(yè)科室。同時病原菌種類不斷變化,菌株耐藥現象日益嚴重,真菌感染診斷及治療都十分困難,真菌感染已成為院內感染的主要死亡原因之一,肺部真菌感染更是內臟真菌感染之首位,其中,念珠菌屬已成為院內感染的重要病原體[1]。本文對北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院符合臨床診斷侵襲性肺部真菌感染的175例病人資料進行回顧性調查分析,總結侵襲性肺部真菌感染的中醫(yī)證素特點。

1 對象與方法

1.1 對象

從北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2012年1月1日至2013年12月31日1607例肺部感染住院患者中選取符合侵襲性肺部真菌感染臨床診斷標準的住院病人為研究對象,共175例患者。其中男性病人81例,平均年齡76.53歲,大于65歲以上患者65例;女性患者94例,平均年齡77.53歲,大于65歲以上患者80例。對兩組性別進行卡方檢驗,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。對兩組年齡進行t檢驗,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義。入選病例分布在全院多個科室,其中呼吸科55例,CCU及心內科共13例,ICU16例,急診19例,腦病科30例,血液腫瘤科39例,普外科1例,腎病科1例,周圍血管科1例?；悸曰A病,同時合并三種系統(tǒng)以上基礎疾病患者152例,占86.9%。其中患有惡性腫瘤病人62例,占35.4%。所有入選病例觀察期間均聯(lián)合應用抗生素治療,平均應用天數17.2天,聯(lián)合3種及以上抗生素患者131例,占74.9%。平均住院日為20.8天,平均入院后5.4天出現侵襲性肺部真菌感染。其中治愈65例,好轉58例,未愈19例,死亡33例。

1.2 納入標準

年齡≥18歲;符合臨床侵襲性肺部真菌感染診斷標準;住院時間≥1周。侵襲性肺部真菌感染的診斷標準[2]：確診：至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學或組織病理學依據。臨床診斷：至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征及1項微生物學檢查依據。擬診：至少符合1項宿主因素,肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征。

表1 侵襲性肺部真菌感染診斷標準

1.3 排除標準

同時感染兩種及以上真菌患者;病例資料不完善者。

1.4 證素確定標準

采用《證素辨證學》癥候辨證素量表及證素診斷標準[3],臨床運用時將患者每項癥狀及體征等病情資料按提示的證素分別進行加權求和,以確定各證素的總權值,從而對證素做出判斷。證素診斷的標準一般以14作為通用閾值,即各癥狀對各證素的貢獻度之和達到或超過14時,即可診斷為這些證素。并可根據權值之和區(qū)分證素的輕重,即總權值＜14,該證素的診斷不成立。總權值在14～20,該證素成立屬于較輕證素,總權值在21～30,該證素成立,屬于明顯證素,總權值＞30,該證素成立,屬于嚴重證素。

1.5 調查方法

根據《證素辨證學》證素診斷標準,制訂侵襲性肺部真菌感染住院病歷中醫(yī)證素回顧性調查表,記錄患者一般情況,發(fā)病節(jié)氣,患者入院時相關癥狀及臨床診斷為侵襲性肺部真菌感染后相關癥狀體征等信息,按照量表提示對應分值并計算。

表2 患者侵襲性肺部真菌感染前后中醫(yī)病位證素對比(n=175)

表3 患者侵襲性肺部真菌感染前后中醫(yī)病性證素對比(n=175)

表4 患者侵襲性肺部真菌感染后不同菌屬間病位對比

表5 患者侵襲性肺部真菌感染后不同菌屬間病性對比

1.6 統(tǒng)計學處理

應用Epidata軟件建立數據庫,逐一錄入患者資料,并就相關內容進行頻數統(tǒng)計。應用SPSS 20.0軟件對患者感染真菌前后數據進行卡方檢驗;就其存在統(tǒng)計學差異的數據再進一步按白假絲酵母菌組及非白假絲酵母組進行分組并進行卡方檢驗。

2 結果

入選的175例侵襲性肺部真菌感染患者中,感染白假絲酵母菌121例,占69.1%;感染非白假絲酵母菌54例(包括光滑假絲酵母菌13例,熱帶假絲酵母菌38例,克柔假絲酵母菌2例,近平滑假絲酵母菌1例),占30.9%。

2.1 侵襲性肺部真菌感染前后中醫(yī)病位證素對比

患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染前后病位證素有變化,肺、脾、胃、腎證素比例明顯升高(P＜0.05)。見表2。

2.2 侵襲性肺部真菌感染前后中醫(yī)病性證素對比

患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染前后病性證素有變化,熱、氣虛、血瘀、血虛、陰虛、濕、陽虛、痰等證素比例明顯升高(P＜0.05)。見表3。

2.3 侵襲性肺部真菌感染后不同菌屬間病位對比

不同真菌菌屬引起的侵襲性肺部真菌感染其中醫(yī)病位證素有差異,非白假絲酵母菌組脾、胃、腎證素發(fā)生比例均高于白假絲酵母菌組(P＜0.05)。見表4。

2.4 侵襲性肺部真菌感染后不同菌屬間病性對比

不同真菌菌屬引起的侵襲性肺部真菌感染其中醫(yī)病性證素有差異,非白假絲酵母菌組痰、濕、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、血瘀等證素發(fā)生比例均高于白假絲酵母菌組(P＜0.05)。見表5。

3 討論

中醫(yī)理論認為,推動人體疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸之一切因素皆與邪正盛衰密不可分,可將一切對人體有害的外部致病因素稱為“邪氣”,將機體內部的抗病能力,對損傷的修復,對陰陽的調節(jié)等稱之為“正氣”?！罢龤獯鎯?邪不可干”,疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸取決于正邪相互作用的結果。本院2012年至2013年臨床診斷侵襲性肺部真菌感染患者,均存在醫(yī)院真菌感染高危因素[4-5],本身便有正氣不足,臟器衰危的中醫(yī)病理基礎,易被外界致病物質侵襲,且感受外邪后免疫力更加低下,使其正氣愈虛,邪實更勝,從正邪角度上講,患者臟器內虛,功能失調,感受外邪,導致虛實夾雜,本次調查研究175例侵襲性肺部真菌感染患者虛實夾雜證者170例,虛證者5例,且以虛為主,符合中醫(yī)傳統(tǒng)認識。

本文主要研究對象為臨床診斷侵襲性肺部真菌感染病患,病位證素在肺,病性證素以熱多見。但值得注意的是,侵襲性肺部真菌感染患者病位證素涉及廣泛,腎、脾、胃者顯著增多;病性呈現復雜特點,氣虛、血虛、陰虛、陽虛、濕、熱、痰、瘀者比例顯著增多。

根據中醫(yī)基礎理論,臟與臟之間雖然各具有不同的生理功能和特有的病理變化,但相互之間不是孤立的,臟與臟之間相互滋生,相互制約,生克乘侮,存在著非常密切的聯(lián)系。本文主要研究對象為臨床診斷肺部侵襲性真菌感染病患,此類患者多患有呼吸系統(tǒng)慢性基礎病,且合并多種真菌感染危險因素,免疫力低下,肺臟本身就具有肺葉嬌嫩,不耐寒熱,易被邪侵的特點,故可知此類患者肺臟多屬于長期虛衰且受外邪侵襲類型,《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,肺脾之間關系密切,肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,脾為氣血生化之源,后天之本,主運化,升清和統(tǒng)攝血液。此類病人多肺臟宣降失常,肺氣不足,肺臟受損日久,子盜母氣,終致脾失健運,引起津液代謝障礙,水液停滯,聚而生痰,又再度影響肺的宣發(fā)和肅降,使肺臟受損更甚,肺氣更虛,各方因素相合而出現痰、咳、喘等表現,由此也解釋了為何患者實邪多以痰為主,且由于機體氣的生成,主要依賴于肺的呼吸功能和脾的運化功能,肺的呼吸功能和脾的運化功能是否健旺,與氣的盛衰密切相關,肺脾二臟在病理上的互相影響惡性循環(huán),也解釋了為何此類患者氣虛者多見。在中醫(yī)理論當中,氣虛、陰虛多密切相關,但此175例患者陰虛相對較少,推測可能為本院治療方法以中西醫(yī)結合為主,現代醫(yī)學治療發(fā)熱感染類疾病,多采用靜脈輸液及應用抗生素等方法,改善了陰虛及津傷的癥狀,故而陰虛證患者并不多見。病位中夾有胃,考慮為脾胃同為“后天之本”,胃主要生理功能是受納與腐熟水谷,胃以降為和,若脾為濕困,運化失職,清氣不升,可影響胃的受納與和降,反之,若飲食失節(jié),食滯胃脘,胃失和降,亦可影響脾的升清與運化,兩者相互影響使脾胃兩者日虛,且更進一步加重肺臟之虛衰。病位中也有腎臟,腎藏有先天之精,為“先天之本”,主要功能為藏精,主生長、發(fā)育、生殖和水液代謝,與肺相合共同調節(jié)水液代謝和呼吸運動?！胺螢闅庵?腎為氣之根”,肺、脾、胃日虛,久則及腎,若腎精不足,攝納無權,氣浮于上,或肺氣久虛,可導致腎不納氣。脾為后天之本,腎為先天之本,脾陽根于腎臟,脾腎相互滋養(yǎng)促進,腎中精氣得水谷滋養(yǎng)才得充沛,同時腎陽充足才可溫煦脾陽,可謂環(huán)環(huán)相扣一損俱損,進一步加重咳嗽氣喘等癥狀。且肺、腎、脾、胃虛衰日久化痰,痰凝可致血瘀,血瘀久而化熱,成為一個又一個惡性循環(huán),最終出現較為嚴重的發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現。

本次調查結果顯示感染不同菌屬的侵襲性肺部真菌感染患者,其中醫(yī)病位證素和病性證素均有不同。這一現象提示不同真菌菌屬作為中醫(yī)的某一種“外感邪氣”應有其獨特的“病邪”屬性。既往研究也嘗試賦予流感病毒中醫(yī)病邪屬性[6]。

綜上所述,侵襲性肺部真菌感染涉及病位廣泛,病性復雜,虛實夾雜,以虛為主。臨床工作中,治療侵襲性肺部真菌感染應時刻關注患者正邪虛實狀態(tài),辨明虛實主次,先后緩急,以補為主,攻補兼施,達到“邪去正自安”“正足邪自去”,還應根據不同真菌菌屬感染后特點進行辨證論治。本調查歷時較短,病例數較少,所得結論有待進一步深入研究及驗證。

[1] 鐘南山.深部真菌感染新的挑戰(zhàn)與展望[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(5)：289-290.

[2] 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志,2006,45(8)：697-700.

[3] 朱文鋒.證素辨證學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：88-228.

[4] 李新華,張玉珍,高秀華,等.醫(yī)院真菌感染高危因素調查分析[J].中華醫(yī)學感染學雜志,2005,15(3)：280-281.

[5] 劉神幼,劉力,鄭紅艷,等.老年患者侵襲性肺部真菌感染得高危因素分析[J].中國綜合臨床,2009,25(1)：57-59.

[6] 梁騰霄,李雁,劉言,等.北京地區(qū)2010～2011年冬季150例流行性感冒樣病例中醫(yī)證候分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(3)：168-170.

Study on the characteristics of TCM syndrome factors of invasive pulmonary fungal infection

LI Xinyuan,LIANGTengxiao,WANGLan.
Dongzhimen hospital of Beijing University of Chinese Medicine,100700 Beijing,China

LINANGTengxiao,E-mail： 13601133923@163.com

Objective To summarize characteristics of TCM syndrome factors of patients with invasive pulmonary fungal infections.Methods Retrospective study of patients with invasive pulmonary fungal infection were selected from January 1,2012 to December 31,2013 in Dongzhimen hospital of Beijing University of Chinese Medicine.175 cases of complete case notes were accordance with the inclusive criteria.The changes of TCM syndrome factors at before and after infection were analyzed,and the characteristics of TCM syndrome elements was summarized.Results (1)Disease location of syndromeelements in patients with invasive pulmonary fungal infections were involved in a wide range,mainly in the lung,spleen,stomach,kidney,etc.(2)Nature of disease was intermingled deficiency and excess,most cases were deficiency,syndrome element including：phlegm,damp,heat,qi-deficiency,yang-dificiency,blood-dificiency,yin-deficiency,blood stasis,etc.(3)Location of TCM syndrome factor was sleen,stomach,kidney,and nature of TCM syndrome factor was damp,qi-deficiency,yang-deficieny,blood-deficiency,yin-deficiency,blood-stasis,etc.There were statistical difference between candida albicans infection and non-candida(P＜0.05).Conclusion Invasive pulmonary fungal infection patients have the characteristics of TCM syndrome factors,it is worthy of further investigation,and should strengthen the research on characteristics of different fungi,to provide better service to the clinic.

Pulmonary infection; Fungus; TCM syndrome factors; Candida albicans.

R563.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.004

2016-09-18)

(本文編輯：禹佳)

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項(JDZX2015301,JDZX2015304);北京中醫(yī)藥大學薪火傳承研究課題;北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程

100700 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院急診科(李昕原、梁騰霄、王蘭),熱病研究所(梁騰霄、王蘭)

李昕原(1987-),女,碩士,住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療急危重癥。E-mail：xinyuanhappy0219@163.com

梁騰霄(1976-),博士,副主任醫(yī)師,副教授,碩士生導師。研究方向：中西醫(yī)結合救治急危重癥和名老中醫(yī)經驗傳承研究。E-mail：13601133923@163.com