王輝斌，李丹峰，馬軍亮

三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌

王輝斌1，李丹峰1，馬軍亮2

目的 探討三孔單向式法與兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的特點(diǎn)。方法 2013年5月至2016年6月對(duì)我院120例確診NSCLC的患者行胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。其中76例行三孔單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)，44例行兩孔解剖性胸腔鏡肺葉切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后胸管留置時(shí)間和引流量、術(shù)后12 h疼痛（VAS評(píng)分）、術(shù)后并發(fā)癥和生存率等指標(biāo)。結(jié)果 兩組均無圍手術(shù)期死亡發(fā)生。兩組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后胸管留置時(shí)間和引流量、術(shù)后并發(fā)癥等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＞0.05）。三孔單向式手術(shù)時(shí)間（118.52±26.84）min，明顯短于兩孔法的（181.51±36.82）min（P＜0.05）。術(shù)后 12 h疼痛評(píng)分比較，三孔組 VAS評(píng)分（3.2±0.7）分，明顯高于兩孔組的（2.5±0.4）分（P＜0.05）。隨訪 1～3 a，三孔單向式隨訪率88.16%（67／76），兩孔法隨訪率84.09%（37／44）。三孔單向式7例，兩孔法4例Ⅱb期患者因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論 三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除相對(duì)于兩孔法手術(shù)時(shí)間短、學(xué)習(xí)操作難度低，更適宜在基層醫(yī)院開展。

電視胸腔鏡手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；肺葉切除術(shù)

Abstract：Objective To investigate the clinical effects of one-way three-hole and two-hole videoassisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection for non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods From May 2013 to June 2016，120 cases of NSCLC were underwent thoracoscopic lobectomy and systematic lymphnode dissection in our hospital，including 76 cases one-way three-port and 44 cases two-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Multiple parameters were compared in two groups，including operative duration，intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，postoperative 12 h pain score（visual analogue scales，VAS），complications and survival rate. Results Patients of two groups had no death and severe complications in perioperative period.There was no statistical significance in intraoperative blood loss，numbers and locations of lymphnodes dissected，duration and drainage volume of the chest tubes after operation，complications between the two groups（all P＞0.05）.The operative duration three-hole groups（118.52±26.84）min was obviously shorten than that of two-port groups（181.51±36.82）min（P＜0.05）.However，the postoperative 12 h pain score（VAS）of three-port groups（3.2±0.7）was higher than that of two-port groups（2.5±0.4）（P＜0.05）.Following up for 1～3 a，the three-hole groups follow-up rate was 88.16% （67／76），and two-hole groups was 84.09% （37／44）.There were 7 cases of stageⅡb of NSCLC in three-hole groups and 4 cases in twohole groups died of cancer recurrence or metastasis.Conclusion Compared with two-hole thoracoscopic lobectomy，one-way three-hole thoracoscopiclobectomy surgery had shorter operative duration and was easier to learn and it was more suitable for primary hospitals.

Key words：video-assisted thoracic operation；non-small cell lung cancer；pulmonary lobectomy

近年來隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的開展和普及，對(duì)于胸部切口的設(shè)計(jì)，國(guó)內(nèi)外各有不同，但總的來說是以3個(gè)切口為主［1］。單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)（三孔法）在國(guó)內(nèi)外得到了應(yīng)用和推廣［2-3］。有研究認(rèn)為VATS手術(shù)治療可切除的肺癌可以替代傳統(tǒng)的肺癌開胸手術(shù)［4］。因其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，可有效降低患者手術(shù)痛苦、利于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）治療首選手術(shù)，并且也是ⅢA非小細(xì)胞肺癌的綜合治療的重要組成部分，NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包括對(duì)原發(fā)腫瘤病灶的切除和同側(cè)淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)的清掃［5］。我科自2013年5月以來采用三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)和兩孔法治療非小細(xì)胞肺癌取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2016年6月我科對(duì)120例確診NSCLC行胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)患者分成兩組，其中三孔單向式法76例（Ⅱa期69例，Ⅱb期7例），兩孔法44例（Ⅱa期40例，Ⅱb期4例）。術(shù)前均行腹部超聲、頭顱CT、骨骼核素掃描等檢查，排除手術(shù)禁忌證。兩組腫瘤直徑、腫瘤部位、年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前 CT提示腫塊≤5 cm；②肺門區(qū)無鈣化淋巴結(jié)；③術(shù)前診斷為cTNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌［6］；④均行肺的單葉切除；⑤術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前未接受過放療、化療等抗腫瘤輔助治療。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術(shù) 選擇腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡觀察孔，長(zhǎng)約1.5 cm；上、中葉肺切除術(shù)取腋前線第3肋間為主操作孔，下葉肺切除取腋前線第4肋間為主操作孔，長(zhǎng)約3.0 cm；副操作孔在腋后線偏后第9肋間，長(zhǎng)約2.0 cm。上、中肺葉切除時(shí)采取從前向后逐步推進(jìn)；下肺葉切除時(shí)為從下向上逐步推進(jìn)；先后按肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈、肺裂的游離及離斷順序。

1.2.2 兩孔解剖性胸腔鏡肺葉切除術(shù) 采用雙腔插管，健側(cè)臥位，背部與手術(shù)床呈45°角。觀察孔位于腋中后線之間第7或第8肋間，操作孔選擇在第4肋間或第5肋間腋前線位置，觀察孔切口約1.5 cm，操作孔切口約3.5 cm。術(shù)中采用解剖性肺葉切除術(shù)方法依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管和肺裂。

兩種方法均在行肺葉切除術(shù)后行系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)必須耐心、徹底清掃，清掃淋巴結(jié)時(shí)防止損傷肺門周圍血管和氣管膜部等，腫瘤位于右側(cè)清掃 2、4、7、8、9、10、11及12組淋巴結(jié)，位于左側(cè)清掃 4、5、6、7、8、9、10、11及12組淋巴結(jié)。術(shù)后進(jìn)鏡孔處放置胸腔閉式引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄并比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、胸管留置時(shí)間、胸管術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后12 h疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。兩組術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、胸管留置時(shí)間、術(shù)后引流量和術(shù)后并發(fā)癥等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間（118.5±26.8）min明顯短于兩孔法的（181.5±36.8）min（P＜0.05）。三孔法 VAS評(píng)分（3.2±0.7）明顯高于兩孔法的（2.5±0.4）分（P＜0.05），見表2。三孔單向式組發(fā)生并發(fā)癥9例，其中肺炎4例，心房纖顫1例，肺持續(xù)漏氣 ＞3 d 4例；兩孔法共7例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎3例，心律失?？焖傩姆坷w顫2例，肺持續(xù)漏氣＞3 d 2例。心房纖顫者，給予去乙酰毛花苷0.4 mg靜脈注射或鹽酸胺碘酮等藥物治療，均順利康復(fù)；其他并發(fā)癥均給以相應(yīng)對(duì)癥治療后治愈。術(shù)后隨訪1～3 a，三孔法隨訪率88.16%（67／76），兩孔法隨訪率 84.09%（37／44）。其中，7例三孔法和4例兩孔法Ⅱb期非小細(xì)胞肺癌因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。

表2 兩種手術(shù)方式觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

外科手術(shù)在NSCLC的治療中無疑扮演著重要角色［5］，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期NSCLC治療首選手術(shù)，研究顯示，相比于開胸手術(shù)，VATS是治療早期非小細(xì)胞肺癌更好的選擇，可以作為早期非小細(xì)胞肺癌的常規(guī)治療手段［7-8］。VATS特別是單向式全 VATS肺葉切除加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期NSCLC患者的手術(shù)治療中與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的效果幾乎相同，且創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快，是治療早期肺癌的可靠方法［9］。兩孔法肺葉切除術(shù)微創(chuàng)、安全、淋巴結(jié)清掃徹底、并發(fā)癥少，亦適用于治療早期非小細(xì)胞肺癌［10］。兩孔法手術(shù)能有效減輕患者術(shù)后疼痛，提高手術(shù)后美容效果、舒適程度以及生活質(zhì)量［11］，出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸只要延長(zhǎng)原有的胸部切口而不另外增加手術(shù)額外創(chuàng)傷。本研究中三孔單向式肺葉切除術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于兩孔解剖性肺葉切除術(shù)組（P＜0.05）。三孔單向式法因術(shù)中顯露較好，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，常規(guī)胸腔鏡器械即可滿足手術(shù)要求，操作方便、過程流暢，而且更易學(xué)習(xí)掌握；兩孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除在顯露肺裂內(nèi)各支動(dòng)脈時(shí)，術(shù)中因?yàn)楸┞侗容^困難，往往耗時(shí)較多，術(shù)中有時(shí)需要特殊器械，操作和學(xué)習(xí)難度增大。

對(duì)于手術(shù)治療早期的NSCLC，電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)、三孔法與兩孔法肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)均安全、可靠，且具有相似的腫瘤切除徹底性。三孔法和兩孔法較電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及美容等優(yōu)點(diǎn)。兩孔法較三孔法切口少，且較電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)切口小，但有關(guān)術(shù)后疼痛、上肢功能及康復(fù)方面的指標(biāo)尚不明確［12］。本研究顯示術(shù)后12 h疼痛評(píng)分兩孔法VAS評(píng)分較三孔法明顯降低。而且，兩孔法較三孔法切口疼痛更輕，是因?yàn)楹笮乇诶唛g隙較窄且有多層肌肉，手術(shù)器械對(duì)術(shù)口的擠壓導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷較大所致，故減去后胸壁操作孔患者術(shù)后疼痛也減輕［13］。

本研究中，兩孔法與三孔單向式法的手術(shù)并發(fā)癥、淋巴結(jié)的清掃數(shù)目相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。三孔單向式法胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中操作方便，對(duì)初學(xué)者來講相對(duì)易于學(xué)習(xí)掌握，能縮短學(xué)習(xí)時(shí)間。兩孔法減少了手術(shù)給患者所帶來的創(chuàng)傷，增加了其術(shù)后皮膚的美觀度，更容易為患者所接受［14］。本研究根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果分析，三孔法和兩孔法術(shù)后 3 a死亡率分別為 10.44%（7／67）和10.81%（4／37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中NSCLC分型為Ⅱa和Ⅱb期有關(guān)。研究顯示，NSCLC電視胸腔鏡手術(shù)TNM分期越早，患者術(shù)后生活質(zhì)量越好、術(shù)后生存期越長(zhǎng)［15］。

綜上所述，三孔單向式法全胸腔鏡肺葉切除和系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、學(xué)習(xí)時(shí)間短，更適宜在基層醫(yī)院開展，待條件成熟后可再后續(xù)開展兩孔甚至單孔胸腔鏡肺葉切除+系統(tǒng)性肺門及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

［1］ 謝志寧.全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（2）：187-190.

［2］ 初向陽，薛志強(qiáng)，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：113-115.

［3］ 蒲強(qiáng)，劉倫旭，馬林，等.單向式胸腔鏡肺葉切除安全性及技術(shù)可行性研究—附1 040例報(bào)告［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（1）：109-113.

［4］ 方子文.電視胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)后生存及預(yù)后因素的研究［D］.廣州醫(yī)學(xué)院，2010.

［5］ 陳賢超，唐小軍.非小細(xì)胞肺癌的外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2016，23（5）：501-505.

［6］ Detterbeck FC，Chansky K，Groome P，et al.The IASLC lung cancer staging project：methodology and validation used in the development of proposals for revision of the stage classification of NSCLC in the forthcoming（eighth）edition of the TNM classification of lung cancer［J］.J Thorac Oncol，2016，11（9）：1433-1446.

［7］ 李健，譚慶偉，顧春東，等.胸腔鏡下和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的 Meta分析［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志，2013，5（3）：145-150.

［8］ 徐月亮，王孝彬，韓勇.早期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)電視胸腔鏡和開胸手術(shù)治療療效的 Meta分析［J］.腫瘤學(xué)雜志，2016，22（7）：583-588.

［9］ 高珂，劉早陽，吳劍，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效分析［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（3）：231-235.

［10］譚群友，鄧波，康珀銘，等.276例單操作孔全胸腔鏡肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的圍術(shù)期效果分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（21）：2181-2183.

［11］宋超，魏益平，喻東亮，等.單操作孔胸腔鏡在肺部手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.江西醫(yī)藥，2015，50（9）：849-851.

［12］袁源.三種胸腔鏡術(shù)式肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌的圍手術(shù)期臨床療效研究［D］.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014.

［13］葉永強(qiáng)，羅忠兵，田克強(qiáng).單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)10例體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：1833-1834.

［14］田文鑫，佟宏峰，孫耀光，等.兩孔、三孔胸腔鏡與開放肺葉切除治療肺癌的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（11）：994-997.

［15］ Yamashita Y，Mukaida H，Harada H，et al.Post-thoracotomy pain and long-term survival associated with video-assisted thoracic surgery lobectomy methods for clinical T1N0 lung cancer：a patient-oriented，prospective cohort study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（1）：e71-76.

One-way Three-hole Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for StageⅡof Non-small Cell Lung Carcinoma

WANG Hui-bin1，LI Dan-feng1，MA Jun-liang2
（1.Department of Thoracic Surgery，Zhongxin Central Hospital，Luoyang 471003，China；2.Department of Thoracic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine，Huaihua 418000，China）

R734.2

B

1672-688X（2017）03-0193-04

10.15926／j.cnki.issn1672-688x.2017.03.010

2017-05-12

1.中信中心醫(yī)院胸外科，河南洛陽471003

2.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，湖南懷化418000

王輝斌（1970—），男，河南睢縣人，副主任醫(yī)師，從事心胸外科臨床工作。

馬軍亮，男，副主任醫(yī)師，E-mail：913577076＠qq.com