張敏艷 福建省福州兒童醫(yī)院泌尿外科 （福建 福州 350000）

腹腔鏡與下腹部橫紋小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對(duì)比研究

張敏艷 福建省福州兒童醫(yī)院泌尿外科 （福建 福州 350000）

目的：觀察并對(duì)比腹腔鏡與下腹部橫紋小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的不同手術(shù)效果。方法：回顧性分析2016年1月～2017年1月本院治療的小兒腹股溝斜疝141例臨床資料，將其分為腹腔鏡組和小切口組。腹腔鏡組67例，采用經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)；小切口組74例，采用下腹部橫紋小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，比較兩組的手術(shù)情況及預(yù)后情況。結(jié)果：腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為（29.70±10.62）min，術(shù)后住院時(shí)間（2.13±0.55）d；小切口組的手術(shù)時(shí)間為（28.82±11.17）min，術(shù)后住院時(shí)間（2.30±0.61）d；以上指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。小切口組術(shù)后陰囊血腫1例，切口疝0例，切口下線結(jié)反應(yīng)1例，術(shù)后所有患兒隨訪3～12個(gè)月，無復(fù)發(fā)；腹腔鏡組術(shù)后切口疝1例，切口下線結(jié)反應(yīng)1例，陰囊血腫0例，術(shù)后所有患兒隨訪3～12個(gè)月，復(fù)發(fā)0例，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組住院費(fèi)用為（5261.6±105.8）元；小切口組住院費(fèi)用為（4448.6±133.8）元；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)方式各具優(yōu)勢(shì)，需要臨床醫(yī)生結(jié)合自身情況選擇合適手術(shù)方式。

腹股溝斜疝 腹腔鏡 下腹部橫紋小切口 小兒

小兒腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一，這也是兒科臨床屢見不鮮的一種小兒先天性疾病。發(fā)生小兒腹股溝斜疝的主要原因與腹膜鞘狀突未閉合存在密切相關(guān)性，通常腹股溝斜疝自愈幾率小。在臨床上對(duì)腹股溝斜疝的治療主要是采用手術(shù)方式，對(duì)腹壁缺損或薄弱的肌層進(jìn)行修補(bǔ)。但有研究認(rèn)為，由于嬰幼兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口小，手術(shù)治療后比較容易引發(fā)嵌頓，可能會(huì)引起腹腔內(nèi)容物發(fā)生缺血、壞死，出現(xiàn)不良并發(fā)癥[1]。隨著腔鏡技術(shù)的革新與普及，越來越多的小兒腹股溝斜疝采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。為了對(duì)比腹腔鏡與下腹部橫紋小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的不同療效。本研究回顧性分析2016年1月～2017年1月，福建省福州兒童醫(yī)院采用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝67例，并與同期下腹部橫紋切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療74例進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1. 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年1月本院外科141例腹股溝斜疝患兒作回顧性分析，其中，患兒年齡1～9.5歲，排除嚴(yán)重心肺疾病、下腹部手術(shù)史的患兒，所有入組患兒均能耐受CO2氣腹。依據(jù)治療方式將其分為腹腔鏡治療組與下腹部橫紋切口手術(shù)治療組。腹腔鏡治療組67例，男性患兒54例，女性患兒13例，年齡1～9.5歲，平均（4.2±0.1）歲；下腹部橫紋下切口手術(shù)治療組74例，男性患兒65例，女性患兒9例，年齡1～9.5歲，平均（4.3±0.5）歲。檢查顯示患兒腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，透光試驗(yàn)陰性，無嵌頓性疝發(fā)生。對(duì)比兩組患兒的年齡、性別與其他資料，差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；純杭覍倬卺t(yī)師的告知下了解疾病的相關(guān)知識(shí)，自愿簽署知情同意書與納入研究。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式

表1. 兩組患兒住院情況比較(±s)

表1. 兩組患兒住院情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)切口長度(mm) 隱匿疝(例) 住院費(fèi)用 (元)腹腔鏡組 67 29.70±10.62 2.13±0.55 5.2±2.1 19(28.4) 5261.6±105.8小切口組 74 28.82±11.17 2.30±0.61 10.6±5.3 0(0) 4448.6±133.8

在進(jìn)行手術(shù)前，所有患兒均接受血常規(guī)及血液生化等常規(guī)檢查，常規(guī)術(shù)前禁食。腹部橫紋小切口手術(shù)組患兒手術(shù)取全身麻醉+骶管內(nèi)阻滯，腹腔鏡治療組患兒取氣管插管全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法

腹橫紋小切口手術(shù)組：手術(shù)取仰臥位，于患側(cè)下腹部沿腹橫紋作一長約1 cm左右的切口，然后切開皮膚、皮下組織和深筋膜，用血管鉗向外環(huán)口處分離一隧道。依據(jù)患兒性別手術(shù)方法略有不同，對(duì)男性患兒用一手在陰囊根部或外環(huán)口處觸摸到精索，另一手持血管鉗鉗夾精索外側(cè)，將精索提出切口，找到疝囊并進(jìn)行游離；對(duì)女性患兒用血管鉗在外環(huán)口處鉗夾子宮圓韌帶并經(jīng)切口提出體外，找到疝囊，游離疝囊至腹膜外脂肪，在腹膜外脂肪處縫扎一道，結(jié)扎一道，剪斷遠(yuǎn)端疝囊。術(shù)后常規(guī)止血、縫合。腹腔鏡組：采用仰臥位，經(jīng)臍部置入5mm套管。探查腹腔，注意發(fā)現(xiàn)未閉合的內(nèi)環(huán)口。取腹股溝管內(nèi)環(huán)口體表投影位置切口約2mm，疝氣針帶入雙股線穿刺，進(jìn)入腹部肌層后沿腹股溝管內(nèi)側(cè)壁腹膜下潛行，穿越下壁越過輸精管、精索血管后于外側(cè)壁穿出腹膜，將雙股線頭置于腹腔內(nèi)，退出疝氣針。疝氣針帶單股線再次穿刺，從腹股溝管外側(cè)壁腹膜下潛行，于原腹膜穿出點(diǎn)再次穿出，穿過雙股線，留線頭，退出疝氣針，拔出雙股線，高位結(jié)扎疝囊，打結(jié)于皮下?？晌站€縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患兒的平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口瘢痕、平均住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此次研究的所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 22.0完成數(shù)據(jù)分析。不同組別間的等級(jí)資料采用t檢驗(yàn)，患者年齡、性別、例數(shù)以及其他相關(guān)計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2. 結(jié)果

2.1 住院情況比較

對(duì)比兩組患兒的手術(shù)時(shí)間，顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術(shù)切口手術(shù)切口明顯小于小切口組，并且腹腔鏡組手術(shù)切口位于臍部，比較隱蔽。而且腹腔鏡組對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性疝更有優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后住院時(shí)間方便，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），住院費(fèi)用方面，腹腔鏡組較小切口組費(fèi)用高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表2. 對(duì)比兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率(n,%)

2.2 并發(fā)癥方面情況

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，兩組患兒均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)臍部切口疝1例，切口皮下線結(jié)反應(yīng)1例。小切口組術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫2例。對(duì)比兩組患兒術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率，差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3. 討論

腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一。起發(fā)生率為1%～4%，男孩是女孩的10倍左右，早產(chǎn)而則更高，且可能發(fā)生于雙側(cè)。其主要病因是先天性鞘狀突未閉或者關(guān)閉不全引起。研究發(fā)現(xiàn)，一歲以內(nèi)腹股溝斜疝患兒可能會(huì)自愈，但由于患兒長期哭鬧、不加節(jié)制活動(dòng)會(huì)影響患兒自愈，臨床自愈率低下[2-4]。

目前治療小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)手術(shù)主要有經(jīng)下腹部橫紋小切口入路疝囊高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)兩種。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)和不足。腹腔鏡手術(shù)主要有以下特點(diǎn)：腹腔鏡一般取臍部切口，切口更小，術(shù)后瘢痕更隱蔽，美觀性較好。腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是以人體的腹股溝區(qū)生理解剖為基礎(chǔ)，可避免了因不夠高位結(jié)扎疝囊而出現(xiàn)疝氣復(fù)發(fā)的可能。在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，可清晰觀測(cè)人體解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的像放大、直視下操作優(yōu)勢(shì)，不僅可確保手術(shù)效果，還能避免損傷內(nèi)環(huán)口周圍的血管和輸精管[5-6]。由于腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)操作，對(duì)腹股溝管及陰囊內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)無破壞，降低術(shù)后陰囊血腫、陰囊感染等并發(fā)癥，減輕患兒及家屬的痛苦及焦慮。并且腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝。腹腔鏡手術(shù)需氣管插管全身麻醉，患兒年齡小，氣腹壓力低，腹腔空間有限，手術(shù)耐受性差，所以兒科臨床建議小于1歲的患兒不適合腹腔鏡手術(shù)。在本組研究中，兩組差異具有顯著性意義，這加重家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且腹腔鏡對(duì)設(shè)備及操作人員的技術(shù)水平有要求，這些限制了腹腔鏡小兒腹股溝斜疝手術(shù)的廣泛開展。

經(jīng)下腹部橫紋小切口入路疝囊高位結(jié)扎術(shù)僅需靜脈麻醉，手術(shù)麻醉相對(duì)而言較簡(jiǎn)單，對(duì)手術(shù)室手術(shù)器械要求低，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平?jīng)]有過高的要求，對(duì)患兒家屬而言，手術(shù)費(fèi)用小，更適合臨床應(yīng)用。但該手術(shù)在盲視下將精索提出切口，在尋找結(jié)扎疝囊過程中，可能損傷精索血管及輸精管。在結(jié)扎過程中若結(jié)扎不夠高位，可能導(dǎo)致疝氣復(fù)發(fā)。因此，需盡量高位結(jié)扎疝囊，減少復(fù)發(fā)概率，但有可能將腸管、大網(wǎng)膜一起縫扎，甚至可能損傷膀胱。故手術(shù)中需提高警惕，注意避免。

綜上所述，經(jīng)下腹部橫紋小切口入路疝囊高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)，需要臨床醫(yī)生結(jié)合自身情況選擇合適手術(shù)方式。

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1006-6586(2017)18-0129-03

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2017-06-26