黃冬悅 ，周文杰，鄒盛杰，于凡

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院a.檢驗(yàn)科,b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

·質(zhì)量管理研究·

通過(guò)參加美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)能力驗(yàn)證活動(dòng)提高實(shí)驗(yàn)室寄生蟲檢驗(yàn)水平

黃冬悅a,b，周文杰a，鄒盛杰a，于凡a

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院a.檢驗(yàn)科,b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

目的通過(guò)參加美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(College of American Pathologists,CAP)能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)活動(dòng)，評(píng)價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室寄生蟲檢驗(yàn)水平并改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。方法將CAP寄生蟲PT標(biāo)本按常規(guī)標(biāo)本分析，在10個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向CAP報(bào)送結(jié)果，根據(jù)回報(bào)結(jié)果分析臨床實(shí)驗(yàn)室寄生蟲檢驗(yàn)水平。結(jié)果2011至2015年75份PT標(biāo)本中5份鑒定錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率為6.3%；15份因未能獲得80%一致的結(jié)果，CAP未給予評(píng)價(jià)結(jié)果。結(jié)論臨床實(shí)驗(yàn)室寄生蟲檢驗(yàn)水平有待提高。

寄生蟲；形態(tài)；能力驗(yàn)證；美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)

隨著世界范圍內(nèi)交流的增多，輸入性寄生蟲的增加，寄生蟲病的診斷和流行區(qū)域的關(guān)聯(lián)逐漸被減弱，呈現(xiàn)出復(fù)雜性與多樣性的變化。寄生蟲的實(shí)驗(yàn)室檢查仍然是臨床實(shí)驗(yàn)室的重點(diǎn)工作，由于國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)來(lái)自患者的寄生蟲標(biāo)本用于質(zhì)量控制活動(dòng)，而衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”)臨床檢驗(yàn)中心下發(fā)的寄生蟲圖片無(wú)法滿足提高寄生蟲檢測(cè)水平的質(zhì)量控制需求。因此，我檢驗(yàn)科參加了美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(College of American Pathologists,CAP)關(guān)于寄生蟲的能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，現(xiàn)將收獲與同行交流，以供參考。

1 材料與方法

1.1儀器 尼康Ci-S照相顯微鏡，5%復(fù)方碘溶液。

1.2資料 2011至2015年CAP寄生蟲PT標(biāo)本共75份，代碼為P3。

1.3方法 CAP每年發(fā)放3次寄生蟲PT標(biāo)本，編號(hào)分別為P-A、P-B和P-C。按照糞便濕片標(biāo)本檢測(cè)方法將標(biāo)本混勻，滴一滴于載玻片上，蓋上蓋玻片，用城垛法瀏覽全片。在低倍鏡下發(fā)現(xiàn)疑似寄生蟲后，再用高倍鏡確認(rèn)，同時(shí)計(jì)數(shù)全片寄生蟲數(shù)量。查見(jiàn)1～2個(gè)寄生蟲為少量(few)，3～9個(gè)寄生蟲為中量(moderate)，10個(gè)及以上為大量(many)，若全片未查見(jiàn)寄生蟲則上報(bào)未見(jiàn)(no parasites seen)。

工作人員在收到標(biāo)本時(shí)，先檢查包裝是否有破損，觀察標(biāo)本數(shù)量、代碼是否正確。在上報(bào)截止日期前檢測(cè)完畢，將試驗(yàn)結(jié)果相應(yīng)代碼輸入CAP網(wǎng)站，確認(rèn)后上傳結(jié)果。一個(gè)月之后可進(jìn)入CAP網(wǎng)站查看結(jié)果反饋，實(shí)驗(yàn)室再根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)。

CAP寄生蟲PT結(jié)果評(píng)價(jià)前提為至少80%的參考實(shí)驗(yàn)室結(jié)果一致。參加了1年以上CAP寄生蟲PT活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室，將被隨機(jī)選為參考實(shí)驗(yàn)室。若CAP發(fā)放的某一標(biāo)本的結(jié)果未能獲得80%一致的結(jié)果，則該標(biāo)本不參與結(jié)果評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

我檢驗(yàn)科2011至2015年參加CAP寄生蟲PT成績(jī)見(jiàn)表1。

75份標(biāo)本中5份鑒定錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率為6.7%；15份因未能獲得80%一致的結(jié)果，CAP未評(píng)價(jià)。在5份鑒定錯(cuò)誤的標(biāo)本中，2次漏檢了十二指腸賈第蟲包囊；1次誤檢，將大便中的纖維絲誤認(rèn)為糞類圓線蟲幼蟲，同時(shí)漏檢十二指腸賈第蟲包囊；1次錯(cuò)檢，將結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體誤鑒定為日本血吸蟲蟲卵；最后一次是將微小膜殼絳蟲卵錯(cuò)誤鑒定為縮小膜殼絳蟲卵。

75份標(biāo)本中查見(jiàn)寄生蟲的有51份，未查見(jiàn)寄生蟲的有24份。涉及蠕蟲11種，其中，蛔蟲卵出現(xiàn)4次，鉤蟲卵出現(xiàn)5次，鞭毛蟲卵出現(xiàn)5次，肺吸蟲卵出現(xiàn)1次，帶絳蟲卵出現(xiàn)2次，布氏姜片吸蟲卵出現(xiàn)2次，肝片吸蟲卵出現(xiàn)1次，微小膜殼絳蟲卵出現(xiàn)1次，縮小膜殼絳蟲卵出現(xiàn)2次，闊節(jié)裂頭絳蟲卵出現(xiàn)4次，糞類圓線蟲蚴蟲出現(xiàn)5次。涉及原蟲4種，結(jié)腸內(nèi)阿米巴包囊出現(xiàn)4次，溶組織阿米巴包囊出現(xiàn)1次，藍(lán)氏賈第蟲包囊出現(xiàn)2次，結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體出現(xiàn)1次，藍(lán)氏(或)十二指腸賈第蟲包囊出現(xiàn)4次。

從2014年的P-A開始，CAP將候選項(xiàng)更改為：藍(lán)氏(或)十二指腸賈第蟲包囊，藍(lán)氏賈第蟲包囊不再單獨(dú)列出。

表1 2011至2015年我室CAP寄生蟲PT成績(jī)

續(xù)表

注：*，參加實(shí)驗(yàn)室未能達(dá)到80%一致的意見(jiàn)，故CAP未評(píng)分，CAP默認(rèn)結(jié)果正確。

3 討論

糞類圓線蟲幼蟲呈長(zhǎng)線形，大小約為1.0×(0.05～0.075)mm，頭部鈍圓，尾端尖細(xì)[1-2]，見(jiàn)圖1。纖維絲折光性強(qiáng)，不具有頭部鈍圓，尾部尖細(xì)的特征。結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體存在大小明顯差異的兩種類型[3]，大滋養(yǎng)體體長(zhǎng)約150 μm，小滋養(yǎng)體在50 μm以下，外形為卵圓形或橢圓形[4-5]。圖2為同一標(biāo)本內(nèi)高倍鏡視野下查見(jiàn)的結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體，其全身披有纖毛，前端有一凹陷的胞口(cytostome)，胞口處纖毛長(zhǎng)而致密，胞肛(cytopyge)位于后端，是食物殘?bào)w排出的通道，可見(jiàn)有大量食物泡(food vacuole)。而日本血吸蟲卵蟲卵大小為89×67 μm，兩者外部結(jié)構(gòu)有較大差別。

微小膜殼絳蟲卵大小為(48～60)×(36～48)μm，無(wú)色透明，圓形或近圓形，卵殼薄，其內(nèi)有較厚的胚膜，胚膜兩端略突起并由該處各發(fā)出4～8根絲狀物，彎曲延伸在卵殼和胚膜之間，胚膜內(nèi)含有一個(gè)六鉤蚴[6]?？s小膜殼絳蟲卵(見(jiàn)圖3)比微小膜殼絳蟲卵稍大，大小為(60～79)×(72～86)μm，多為長(zhǎng)圓形，黃褐色，卵殼較厚，胚膜兩端無(wú)絲狀物，但卵殼與胚膜間有透明膠狀物，人體感染較少見(jiàn)，二者較易混淆。

圖1 糞類圓線蟲幼蟲(左)和十二指腸賈第蟲(碘染色，×40)

圖2 結(jié)腸小袋纖毛蟲滋養(yǎng)體(×40)

注：A，×10；B，×40。

圖3 縮小膜殼絳蟲卵

衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心下發(fā)的寄生蟲圖片，主要針對(duì)國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的寄生蟲進(jìn)行考核。CAP的寄生蟲PT活動(dòng)提供了一種盲處理的挑戰(zhàn)，需要自行尋找寄生蟲，更加接近實(shí)際工作中的操作，特別是要排除標(biāo)本中含有雜質(zhì)的干擾，對(duì)少見(jiàn)蟲卵的鑒定，對(duì)相似形態(tài)蟲卵的鑒別，標(biāo)本中含有雜質(zhì)的干擾，這些都是在臨床工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題[7]。在2015年P(guān)-B的一例標(biāo)本中同時(shí)檢出了結(jié)腸內(nèi)阿米巴包囊和鞭毛蟲卵，提醒我們寄生蟲的感染并非是單一的，混合型的感染也會(huì)出現(xiàn)，在日常的工作需要特別注意。每一份的PT標(biāo)本都有其對(duì)應(yīng)的描述，如該標(biāo)本來(lái)自于哪個(gè)地區(qū)，患者的基本信息，臨床癥狀等，從側(cè)面也讓我們了解到了寄生蟲的國(guó)際變化趨勢(shì)，例如我們發(fā)現(xiàn)闊節(jié)裂頭絳蟲卵在歷次PT標(biāo)本出現(xiàn)的概率并不低，由闊節(jié)裂頭絳蟲寄生于人體小腸引起的疾病，多見(jiàn)于亞寒帶及溫帶的湖泊水域，歐洲、北美和亞洲的一些國(guó)家，如日本及菲律賓就有流行，我國(guó)報(bào)道的病例很少，由于PT標(biāo)本是在美國(guó)制作并發(fā)放給參加PT活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室，可見(jiàn)該寄生蟲的感染在北美較為常見(jiàn)，但隨著我國(guó)已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，人員出入境也將會(huì)更加頻繁，對(duì)這些輸入性的寄生蟲我們應(yīng)該保持警惕。在目前臨床檢驗(yàn)工作中，大量自動(dòng)化和智能化儀器的應(yīng)用，不僅提高了工作效率，而且提高了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度，但是檢驗(yàn)人員的形

態(tài)學(xué)辨識(shí)能力卻因?yàn)樽詣?dòng)化程度的提高而呈下降的趨勢(shì)。形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是臨床檢驗(yàn)診斷的基礎(chǔ)，是最經(jīng)典、最直接、最有效、最經(jīng)濟(jì)的疾病診斷和鑒別診斷手段，有時(shí)甚至是診斷疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是專業(yè)性和技術(shù)性較高的檢驗(yàn)項(xiàng)目。形態(tài)學(xué)檢查不同于一般的臨床檢驗(yàn)，操作者需要具備一定的臨床知識(shí)和綜合分析能力，保持對(duì)寄生蟲形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)，故而通過(guò)參加CAP寄生蟲PT活動(dòng)，我室人員相關(guān)的檢驗(yàn)?zāi)芰σ搏@得提升，并制定出符合自身的培訓(xùn)計(jì)劃，促使我們持續(xù)改進(jìn)，這達(dá)到了預(yù)期目的。

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R446;R53

A

2017-07-11)

(本文編輯王海燕)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.15

黃冬悅,1985年生，男，技師，大學(xué)本科，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

于凡，主管技師，E-mail:29105978@qq.com。