卵巢卵泡膜細胞瘤32例臨床分析

楊 婷，田思娟，賈泓然，趙 娟，李 楊，裴美麗，楊筱鳳

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科,陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710061)

卵巢卵泡膜細胞瘤32例臨床分析

楊 婷1，田思娟1，賈泓然2，趙 娟1，李 楊1，裴美麗1，楊筱鳳1

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科,陜西 西安 710061；2.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710061)

目的回顧性分析32例卵巢卵泡膜細胞瘤的臨床病理資料，以提高卵巢卵泡膜細胞瘤的術前診斷率。方法分析2008年至2014年在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科手術治療，病理診斷的卵巢卵泡膜細胞瘤病例32例。收集患者一般臨床資料、影像學資料和血清標志物、術中情況、手術方式和術后病理資料。結果32例患者發(fā)病年齡28～76歲，中位年齡55歲。癥狀表現多樣，查體發(fā)現12例、盆腔可捫及包塊9例、腹痛5例、絕經后陰道出血者3例、腹脹2例、月經紊亂1例。缺乏特異性血清標志物，12 例檢測血清糖類抗原125(CA125) ，其中9 例大于35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL。超聲影像學輔助診斷意義不大，顯示包塊低回聲者10例、高回聲者2例、混合型包塊13例、囊性5例、2例漏診。術后病理結果單純性卵泡膜細胞瘤19例，混合性卵泡膜細胞瘤13例，包括10 例卵泡膜纖維瘤(細胞生長活躍3例, 合并中分化子宮內膜樣腺癌1例)和3 例粒層卵泡膜細胞瘤(其中1例為低度惡性)1例。合并子宮內膜癌者給予PT方案化療4療程，低度惡性顆粒卵泡膜細胞瘤給予PEB方案化療4療程，隨訪2～6年所有患者均無復發(fā)。結論卵泡膜細胞瘤好發(fā)于生育期和圍絕經期女性，分泌雌激素可能出現絕經后陰道出血或月經紊亂，部分可合并胸腹水及CA125 升高。臨床表現多樣，缺乏特異性術前輔助診斷，確診往往需要術后病理，絕大多數卵泡膜細胞瘤完整切除后不易復發(fā)，但應警惕合并子宮內膜癌和低度惡性顆粒卵泡膜細胞瘤。

卵巢卵泡膜細胞瘤；診斷；影像學檢查；手術治療

卵泡膜細胞瘤占卵巢腫瘤的0.5%～1%，平均發(fā)病年齡59歲，多發(fā)生在絕經后婦女，不到10%的患者小于30歲。腫瘤通常為實性或者囊實性，直徑不超過15cm，90%的腫瘤為單側的，惡性者很少。因為術前可能被誤診為惡性腫瘤或者子宮肌瘤，并可能合并子宮內膜癌，需要臨床引起重視?，F將我院收治的32例卵巢卵泡膜細胞瘤進行回顧性分析。

1對象與方法

1.1對象

選擇2008年至2014年在西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科手術治療，經病理診斷證實為卵巢卵泡膜細胞瘤者32例。

1.2 方法

回顧性分析患者的年齡、主訴、生育史、婦科檢查、輔助檢查，包括超聲、胸片、血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平、術中情況、手術方式和術后病理。病理診斷參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2014年卵巢腫瘤病理學的診斷標準，所有患者病理切片均經病理科專家復核確認，部分難以確定分類輔助免疫組織化學染色結果。

2結果

2.1發(fā)病年齡

32 例首發(fā)者發(fā)病年齡28～76歲，中位數年齡55歲。40 歲以上者29 例( 90.63%) ， 30 歲以下僅2 例，其中21 例絕經( 65.63%) ，絕經10 年以上者11 例，見表1。

2.2臨床表現

首發(fā)主訴絕經后體檢發(fā)現12例、自行捫及包塊9例、腹痛9例、陰道出血者3例、月經紊亂1例，見表1。

表1卵泡膜細胞瘤的臨床特征

Table 1 Clinical features of ovarian thecoma

臨床特征病例數(百分比)年齡(歲) <403(9．37) ≥4029(90．63)絕經后21(65．63)絕經>10年11(37．38)臨床癥狀 絕經后陰道出血3(9．37) 月經紊亂1(3．13) 捫及包塊9(28．12) 腹脹2(6．25) 腹痛5(15．63) 體檢發(fā)現12(37．50)血清CA125 >35．00IU/mL9(28．13)超聲 混合性13(40．63) 囊性5(15．63) 低回聲10(31．25) 高回聲2(6．25) 未發(fā)現2(6．25)

2.3腫瘤標記物

12 例檢測血清CA125水平，9 例超過35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL，平均136.42IU/mL，見表1。

2.4影像學檢查

所有患者術前均進行彩色超聲檢查，低回聲包塊10例、高回聲包塊2例、混合型包塊13例、囊性5例、2例漏診者均在術中發(fā)現。 8例術前CT檢查，8例均考慮卵巢占位病變，其中2例有惡性影像學特征。1例術前磁共振(magnetic resonance，MR)檢查結果考慮纖維瘤。術前胸部X線檢查有胸腔積液者2例，其中1例屬于大量胸腔積液。

2.5術前初步評估

術前診斷卵巢腫瘤者27例(其中3例考慮卵巢囊腫蒂扭轉、3例因大量腹水伴CA125升高考慮上皮性卵巢惡性腫瘤)、1例診斷為腹膜后腫瘤、2例診斷為闊韌帶肌瘤、2例術前漏診。

2.6 手術探查結果和手術病理特點

2.6.1術中探查情況和手術方式

所有患者均行手術，術中探查單側30例，雙側2例，其中3例發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉。腫瘤直徑4～20cm，平均為9.80±4.20cm，多數質地偏硬，呈圓球狀、橢圓狀或者有分葉，灰白色，包膜完整，與周圍組織多無粘連，如圖1。1例蒂扭轉壞死后組織水腫壞死，包膜破裂。6例合并腹水，其中2例同時合并胸腔積液。其中全子宮加雙側附件切除術18例、患側附件切除術12例、雙側附件切除術1例，卵巢囊腫剝除術1例，見表2。

注：A.術中所見卵巢卵泡膜細胞瘤，直徑約8cm，橢圓狀，灰白色，包膜完整，與周圍組織多無粘連;B.術中所見卵巢卵泡膜細胞瘤，直徑約10cm，球形，質硬

表2 卵巢卵泡膜細胞瘤手術及病理結果所見[n(%)]

2.6.2手術病理結果

32例患者中單純性卵泡膜細胞瘤19例、混合性卵泡膜細胞瘤13例；后者包括10 例卵泡膜纖維瘤(細胞生長活躍3例)和3 例粒層卵泡膜細胞瘤(其中1例為低度惡性)。離體標本巨檢特點均為：腫瘤以實性為主, 多為淡黃色、灰黃色或灰白色, 可見纖維交叉如編織狀, 多有囊性區(qū), 流出淺黃色液。顯微鏡檢發(fā)現瘤細胞為肥胖短梭狀, 細胞核圓形或卵圓形, 細胞質呈細網狀, 細胞束交叉排列, 瘤細胞被纖維結締組織分隔,見圖2, 行網織纖維染色可見網狀纖維包繞每一個瘤細胞。32例中1例合并中分化子宮內膜樣腺癌、2例合并子宮內膜腺囊樣增生過長、1例合并對側卵巢漿液性囊腺瘤。

注：A.瘤細胞為肥胖短梭狀, 細胞核圓形或卵圓形, 細胞質呈細網狀, 細胞束交叉排列，瘤細胞被纖維結締組織分隔;B.蘇丹III染色灶狀(+)(HE×10)

圖2卵泡膜細胞瘤的病理學特征

Fig.2 Pathological features of ovarian thecoma

2.7預后及隨訪

30例卵泡膜細胞瘤術后未進行任何治療，1例失訪，其余29例隨訪2～6年無復發(fā)。1例合并子宮內膜癌者術后給予PT方案(紫杉醇+卡鉑)化療4療程后，隨訪4年無復發(fā)。1例低度惡性顆粒卵泡膜細胞瘤給予PEB方案(順鉑+依托泊苷+博來霉素)化療4周期，隨訪3年無復發(fā)。

3討論

3.1卵巢卵泡膜細胞瘤的臨床特點和誤診分析

卵巢卵泡膜細胞瘤是臨床較為少見的性索間質腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.5%～1.0%。好發(fā)于圍絕經期和絕經后患者，很少發(fā)生在初潮前。根據女性性索間質細胞分類，分為粒層細胞瘤、卵泡膜細胞瘤和纖維瘤，也可有兩種以上組織成分并存情況，混合構成粒層卵泡膜細胞瘤或卵泡膜纖維瘤等。本組患者中位發(fā)病年齡55歲，好發(fā)于圍絕經期和絕經后，30歲以下僅2例， 40 歲以上的患者占90.63%， 其中21例患者已絕經。卵泡膜細胞瘤體積小時，不會產生壓迫癥狀，由于缺乏特征性體征較難早期發(fā)現。本研究32例患者中，12例體檢發(fā)現、9例因為瘤體增大捫及盆腔包塊，2例術前漏診，都因為沒有特異性體征和主訴，術前沒有考慮到性索-間質腫瘤的可能。卵泡膜腫瘤細胞可產生雌激素，具有內分泌活動，本研究中的32例患者中有3例絕經后陰道流血，1例月經紊亂，其中1例術后證實合并子宮內膜癌，2例合并子宮內膜腺囊樣增生過長。

文獻報道影像學檢查對卵巢卵泡膜細胞瘤的定位診斷準確性較高，可達80%～90%，但對于腫瘤性質判斷的準確性差異較大[1-2]。超聲檢查最常用，大多數卵泡膜細胞瘤的影像學的表現有一定的特點：多為實性，邊界清楚，血供不豐富。曹云云等[3]報道其典型的超聲表現為低回聲，后方回聲伴聲衰減，最易誤診為子宮肌瘤與卵巢惡性腫瘤。賈素娟等[4]報道的46例卵泡膜細胞瘤術前診斷符合率極低，主要與本病發(fā)生率低，影像科醫(yī)生經驗不足和對本病重視不夠有關。CT和MRI文獻報道尚不多見，術前對腫瘤性質的判斷亦較難[1-2]。崔延安等[5]報道磁共振檢查中：顆粒細胞瘤有典型的蜂窩征，中等度強化，邊界清等影像特點。卵泡膜-纖維組織腫瘤在T2WI上有低信號(與子宮肌層比)的實性成分，同時呈輕微強化。本研究對32例患者術前影像學資料分析，無論是B超，還是CT或者核磁共振檢查，影像學可以檢出腫瘤的存在，基本判定腫瘤的部位，但難以確定腫瘤的性質，32例中仍有誤判腫瘤部位或漏診者，例如1例誤診為腹膜后腫瘤，2例誤診為闊韌帶肌瘤，2例超聲漏診。本研究中CT檢查8例，8例均考慮卵巢占位病變，其中2例傾向惡性，術后病理證實屬于良性。1例術前MR考慮為纖維瘤，術后病理診斷單純性卵泡膜細胞瘤。影像學檢查的缺陷是由于卵泡膜細胞瘤質地與子宮肌瘤有類似處，所以易與闊韌帶肌瘤誤診，當B超見到盆腔包塊接近而不是與子宮相連，除了考慮漿膜下肌瘤或者闊韌帶肌瘤時，如同側未見到正常卵巢，應考慮卵巢纖維瘤或者卵泡膜細胞瘤可能。黎軍強等[6]報道卵巢卵泡膜細胞瘤的MR動態(tài)增強掃描(dynamic contrast enhancement，DCE)與擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)表現特征影像學，認為DCE表現的持續(xù)性強化特征對定性診斷具有重要價值，DWI所提供的信息能夠為進一步探索該腫瘤與其他卵巢腫瘤鑒別提供研究基礎及方向。

卵泡膜細胞瘤出現胸腹水征可能是該患者的瘤體較大所產生的雌激素也較多，從而出現類似卵巢過度刺激綜合征癥狀，致使機體某局部毛細血管通透性增加，進而使體液大量轉移至第三腔隙，而出現胸腹水。本研究中并非所有患者術前進行CA125檢測，12檢測者中9例CA125升高，平均136.42IU/mL，最高值498.10IU/mL。卵泡膜細胞瘤合并胸腹水同時CA125升高時易被誤診為卵巢惡性腫瘤，術中快速冰凍病理可以幫助診斷。 有時卵泡膜細胞瘤中會合并有低度惡性的顆粒細胞瘤成分。本研究中的1例病例因“呼吸困難，大量胸腔積液”入住呼吸內科重癥監(jiān)護室，術前CA125為577.10 IU/mL，盆腔包塊體積較大，超聲測量附件區(qū)包塊直徑約16.5×13.8×13.2cm3，合并中等量盆腔積液，手術切除患側附件，冰凍病理證實為卵泡膜細胞瘤，術后1個月復查胸腔積液完全消失。

3.2 卵泡膜細胞瘤的治療和預后

手術是卵泡膜細胞瘤的首選治療方式，術式選擇取決于患者的年齡、生育狀況，腫瘤的病理類型和是否合并子宮病變。有生育要求者可行單純腫瘤切除或患側附件切除；絕經前無生育要求者原則上采用卵巢腫瘤剝除術或患側附件切除；絕經后患者為避免子宮內膜癌等繼發(fā)病變可行全子宮加雙附件切除術；高齡或體弱者可酌情采用創(chuàng)傷較小的卵巢腫瘤剝除或患側附件切除。本研究中18例行全子宮+雙附件切除術，余14例中8例因未絕經施行患側附件切除術，1例行雙側附件切除術，1例行卵巢腫瘤剝除術。有4例高齡、一般狀況差者行患側附件切除術。因卵泡膜細胞瘤質地較硬，且多為纖維組織，若腫瘤較大，因標本取出困難需謹慎選擇腹腔鏡手術。

絕大多數卵泡膜細胞瘤是良性腫瘤，少部分合并顆粒細胞成分的屬于低度惡性腫瘤，有復發(fā)傾向。Ayhan等在2009年報道了80例粒層細胞瘤，平均隨訪67.5個月，9例復發(fā)，平均復發(fā)時間45.9個月。本研究中29 例單純卵泡膜細胞瘤和卵泡膜纖維瘤隨訪2～6 年均未見復發(fā)，1例合并粒細胞成分低度惡性者，經過手術聯合化療后在隨訪期間未見復發(fā)。合并子宮內膜癌的卵泡膜細胞瘤，子宮內膜癌的期別早晚決定著患者的預后，本研究中1例合并子宮內膜癌患者手術病理分期屬于Ⅰa期，隨訪無復發(fā)。

卵泡膜細胞瘤是功能性卵巢腫瘤，好發(fā)于圍絕經期和絕經后婦女，因為缺乏特征性主訴和體征，影像學沒有輔助診斷價值不大，CA125不能作為特異性腫瘤標志物，因此術前不容易與其他卵巢腫瘤鑒別。卵泡膜細胞瘤可以分泌雌激素可能出現絕經后陰道出現或月經紊亂，可能合并子宮內膜病變。部分可合并胸腹水及CA125 升高，需要與上皮性卵巢癌鑒別。絕大多數卵泡膜細胞瘤完整切除后不易復發(fā)，但應警惕合并子宮內膜癌和低度惡性顆粒卵泡膜細胞瘤的特殊情況。

[1]Shinagare A B,Meylaerts L J,Laury A R,etal.MRI features of ovarian fibroma and fibrothecoma with histopathologic correlation[J].AJR Am J Roentgenol,2012, 198(3):W296-W303．

[2]Li X,Zhang W,Zhu G,etal.Imaging features and pathologic characteristics of ovarian thecoma[J].J Comput Assist Tomogr,2012,36(1):46-53.

[3]曹云云, 牛建梅, 劉曉雯,等. 卵巢卵泡膜-纖維瘤組腫瘤的超聲表現及臨床特點[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2015, 31(3):241-243.

[4]賈素娟, 王治潔, 張美琴,等. 卵巢單純性和混合性卵泡膜細胞瘤46例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志, 2014, 30(6):431-434.

[5]崔延安, 李靜, 袁翠平,等. 卵巢性索間質類腫瘤的CT、MRI特征及相關臨床病理[J]. 臨床放射學雜志, 2017, 36(1):74-79.

[6]黎軍強, 黃欣, 韋進軍,等. 卵巢卵泡膜細胞瘤MR動態(tài)增強與擴散加權成像的表現特征[J]. 放射學實踐, 2015,30(6):666-669.

[專業(yè)責任編輯： 張忠明]

Clinicalanalysison32casesofovarianthecoma

YANG Ting1, TIAN Si-juan1, JIA Hong-ran2, ZHAO Juan1, LI Yang1, PEI Mei-li1, YANG Xiao-feng1

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.ReproductiveCenter,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo retrospectively analyze clinical and pathological data of 32 cases of ovarian thecoma so as to improve its preoperative diagnostic rate.MethodsThirty-two cases of ovarian thecoma operated in gynecology and obstetrics department in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University and confirmed by pathologic diagnosis from 2008 to 2014 were retrospectively analyzed. General clinical data, imaging data, serum markers, intraoperative conditions, operation methods and postoperative pathological data were collected.ResultsOnset age of 32 patients ranged 28-76 years old, with median age of 55 years old. Symptoms were various. Twelve cases were found through physical examination, pelvic palpable masses were found in 9 cases, abdominal pain was experienced in 5 cases, postmenopausal vaginal bleeding in 3 cases, abdominal distension in 2 cases and menstrual disorders in 1 case. Specific serum markers were absent. Serum CA125 was detected in 12 cases, and that of 9 cases was more than 35.00 IU/mL. The highest value was 498.10 IU/mL. Diagnostic value of ultrasonography was not significant. Ultrasound examination showed hypoechoic mass in 10 cases, hyperechoic mass in 2 cases, mixed-type mass in 13 cases, and cystic mass in 5 cases, and 2 cases were missed diagnosed. Postoperative pathological examination found 19 cases of simple ovarian thecoma, 13 cases of mixed type of ovarian thecoma, including 10 cases of thecofibroma (3 cases with active cell growth and 1 case with moderately differentiated endometrioid adenocarcinoma), 3 cases of granulosa theca cell tumor (1 case with low grade malignancy). Cases associated with endometrial cancer were given PT chemotherapy for 4 courses, and cases of low grade malignant granulosa theca cell tumor were treated with PEB chemotherapy for 4 courses. All cases did not have recurrence in 2-6 years of follow-up.ConclusionOvarian thecoma is usually found in women in reproductive period and perimenopausal period. Secretion of estrogen may cause postmenopausal vaginal bleeding or menstrual disorders. Some cases could be complicated with ascites and pleural effusion and increase of CA125. Its clinical manifestations are various and specific preoperative auxiliary diagnosis is absent. Its detection needs postoperative pathological examination. Most of theca cell tumor is not likely to recur after being removed completely, but combination of endometrial cancer and low malignant granulosa theca cell tumor should arouse alarm.

ovarian thecoma; diagnosis; imaging tests; surgical treatment

R711.7

A

1673-5293(2017)10-1262-03

2017-06-26

西安交通大學第一附屬醫(yī)院青年創(chuàng)新基金資助項目(2016QN-27)

楊 婷(1982—)，女，主治醫(yī)師，在職博士，主要從事婦科腫瘤的研究。

楊筱鳳，研究員，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.033