胎盤絨毛膜羊膜炎的高危因素與新生兒不良結(jié)局的分析

馮子鑒，滕 平，張春磊，周 立，鄭艷艷，張成元

(濰坊市婦幼保健院新生兒科，山東 濰坊 261041)

胎盤絨毛膜羊膜炎的高危因素與新生兒不良結(jié)局的分析

馮子鑒，滕 平，張春磊，周 立，鄭艷艷，張成元

(濰坊市婦幼保健院新生兒科，山東 濰坊 261041)

目的探討發(fā)生胎盤絨毛膜羊膜炎的高危因素及其與新生兒不良結(jié)局的相關(guān)性。方法回顧分析2015年1月至12月在濰坊市婦幼保健院診斷胎盤絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)婦及其新生兒資料，其中病理診斷為絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)婦共189例，作為絨毛膜羊膜炎組，病理證實(shí)無胎盤、胎膜病變者為對照組，共131例，分析引起絨毛膜羊膜炎的高危因素，并比較其與新生兒不良結(jié)局之間的關(guān)系。結(jié)果①絨毛膜羊膜炎組中剖宮產(chǎn)、胎膜早破>24h、產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高的發(fā)生率均高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.665、13.386、18.693、15.933，均P<0.05)，雖然單純胎膜早破>12h無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)胎膜早破<12h并合并母親產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前CRP升高時(shí)，發(fā)生絨毛膜羊膜炎的比例明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為12.694、6.522，均P<0.05)。②絨毛膜羊膜炎組新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)感染性肺炎、圍產(chǎn)期腦損傷及圍產(chǎn)期死亡與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為26.074、31.411、8.928、10.247、8.829、7.155，均P<0.05)。結(jié)論胎盤病理診斷對新生兒發(fā)病病因診斷及預(yù)防、治療新生兒并發(fā)癥具有重要參考價(jià)值。建議胎膜早破>24h，以及雖然胎膜早破時(shí)間短但合并產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前CRP升高、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等均應(yīng)行胎盤病理檢查。對于高危孕婦尤其是合并胎膜早破或產(chǎn)前發(fā)熱者，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血清CRP水平。

絨毛膜羊膜炎；胎膜早破；產(chǎn)前發(fā)熱；C-反應(yīng)蛋白；新生兒窒息；腦損傷

絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是指病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而引起的炎癥。CAM是早產(chǎn)、胎膜早破及母兒感染的重要原因。多項(xiàng)研究表明[1-2]，CAM可導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。CAM分為臨床絨毛膜羊膜炎和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histologic chorioamnionitis，HCA)，隨著對胎盤病理重視程度的提高，HCA的診斷率顯著升高。本研究通過回顧分析189例HCA患者及同期131例非HCA患者的病例資料，旨在探討發(fā)生HCA的高危因素及其對新生兒不良結(jié)局的影響，以期得到臨床上對HCA的重視。

1對象與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至12月在濰坊市婦幼保健院分娩并進(jìn)行胎盤病理檢查的高危妊娠病例共404例，分娩年齡為29.2±4.5歲，分娩孕周為36.3±4.2周；早產(chǎn)179例，足月225例；順產(chǎn)132例，剖宮產(chǎn)272例。妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病30例、妊娠期糖尿病61例，胎膜早破>12h者272例，其中胎膜早破12～24h者67例，>24h者205例。標(biāo)本在產(chǎn)房或手術(shù)室胎盤娩出后征得家屬同意后即送檢。根據(jù)胎盤病理結(jié)果診斷為單純絨毛膜羊膜炎113例，胎盤鈣化76例，胎盤梗死8例，絨毛膜羊膜炎合并胎盤鈣化69例，絨毛膜羊膜炎合并胎盤梗死4例，三者均存在者3例，正常131例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤送病理檢查指征為以下情況之一：臨床羊膜炎、胎膜早破、孕婦產(chǎn)前C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高、胎盤粘連、妊娠合并高血壓、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并膽汁淤積、妊娠合并糖尿病等。臨床羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合以下2個(gè)條件)：孕婦體溫>37.8℃，除外呼吸道、泌尿系和其他局部感染，子宮觸痛，宮腔異味，孕婦心率>100次/min，胎兒心率>160次/min。絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：羊膜和絨毛膜有炎癥細(xì)胞浸潤。

1.3方法

胎盤娩出后立即取胎盤組織標(biāo)本，留取方法如下：無菌條件下分別留取胎膜5cm×5cm，中央部胎盤組織2cm×2cm大小組織塊，縱貫穿胎盤取材，并立即用預(yù)冷的生理鹽水沖洗3次，去掉附著的血跡，再用消毒的濾紙吸干液體，用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，送病理檢查。由本院2名病理科醫(yī)生進(jìn)行病理診斷。

1.4病例分組

診斷為絨毛膜羊膜炎共189例，作為絨毛膜羊膜炎組，病理證實(shí)無胎盤、胎膜病變者為對照組，共131例，其余84例(胎盤鈣化76例，胎盤梗死8例)不在此研究范圍內(nèi)。絨毛膜羊膜炎組與對照組年齡、分娩孕周等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1絨毛膜羊膜炎與妊娠合并癥及分娩方式的比較

絨毛膜羊膜炎組中剖宮產(chǎn)、胎膜早破(>24h)、產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前CRP升高的發(fā)生率均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。雖然單純胎膜早破>12h無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但當(dāng)胎膜早破>12h，并合并母親產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前CRP升高時(shí)，其發(fā)生絨毛膜羊膜炎的比例明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 絨毛膜羊膜炎與妊娠合并癥及分娩方式的比較[n(%)]

2.2絨毛膜羊膜炎與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系

絨毛膜羊膜炎組新生兒窒息、新生兒宮內(nèi)感染、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、宮內(nèi)感染性肺炎、圍產(chǎn)期腦損傷及圍產(chǎn)期死亡比例高，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 絨毛膜羊膜炎與新生兒不良結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3討論

3.1高危妊娠絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高

本研究中，符合胎盤病理檢查的病例均屬于高危妊娠的范疇，其中HCA發(fā)生率是47%，說明高危妊娠時(shí)炎癥的發(fā)生率是比較高的，而且，其對新生兒容易造成不良結(jié)局。因此，高危妊娠的病例要特別注意絨毛膜羊膜炎的可能。但值得注意的是，在病理結(jié)果未出來之前，CAM的臨床診斷與病理診斷存在較大的差異，多數(shù)孕婦未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多以隱性感染為主[3]，所以尋找HCA的高危因素至關(guān)重要。本研究通過對高危妊娠病理診斷為HCA的病例進(jìn)行分析，尋找其臨床上與之相關(guān)的高危因素，以及對娩出新生兒可能發(fā)生的不良結(jié)局進(jìn)行分析探討，從而可以更好地對這部分患者進(jìn)行預(yù)測和干預(yù)，防止發(fā)生嚴(yán)重不良后果，為臨床提供一定的理論依據(jù)。

3.2胎膜早破與絨毛膜羊膜炎關(guān)系密切

胎膜早破與CAM相輔相成，一方面CAM易造成胎膜早破；另一方面胎膜早破后細(xì)菌可直接經(jīng)陰道、宮頸口進(jìn)入羊膜腔，加重感染[4]。本組資料顯示，具有臨床癥狀的胎膜早破(如產(chǎn)前發(fā)熱)，其HCA的檢出率高，這與臨床診斷絨毛膜羊膜炎相一致。但目前隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及抗生素的應(yīng)用，具有臨床表現(xiàn)的絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率有下降趨勢。鄭小東于2006年研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破發(fā)生胎盤炎的感染率為56%，但胎膜早破的胎盤胎膜感染在病理結(jié)果沒有出來之前，臨床診斷率為9.1%，與病理診斷差異較大。近75%的孕婦有組織學(xué)絨毛膜羊膜炎，但未達(dá)到臨床絨毛膜羊膜炎的標(biāo)準(zhǔn)，很多患者沒有臨床癥狀，多表現(xiàn)為亞臨床感染，可能與抗生素的應(yīng)用及感染的病原體有關(guān)。大量資料研究指出，胎膜早破持續(xù)的時(shí)間是羊膜內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[5]。有研究指出一旦胎膜破裂超過24h，胎兒可能受到陰道菌群的上行性感染，導(dǎo)致羊膜、臍帶及胎盤炎癥；胎兒可能吸入被感染的羊水，發(fā)生全身感染，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)或新生兒敗血癥[5]。本研究表明胎膜早破>24h的病理改變以感染為主，絨毛膜羊膜炎在胎膜早破后24h發(fā)生率為72.0%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。因此，破膜>24h胎盤胎膜感染的病理改變較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

3.3 C-反應(yīng)蛋白對絨毛膜羊膜炎的預(yù)測價(jià)值高

目前用于監(jiān)測宮內(nèi)感染的臨床指標(biāo)包括：母體體溫、心率，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP，而診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是產(chǎn)后胎盤的病理檢查。但絨毛膜羊膜炎的臨床征象常出現(xiàn)在宮內(nèi)感染的晚期，存在一定的滯后性，并且組織學(xué)上有絨毛膜羊膜炎的患者中僅有25%出現(xiàn)臨床征象[3]，所以尋找有效的感染監(jiān)測指標(biāo)是目前的一個(gè)難題。有研究認(rèn)為CRP對絨毛膜羊膜炎的預(yù)測價(jià)值高，在母體發(fā)熱前21～34h或子宮收縮前17～28h即已經(jīng)出現(xiàn)CRP的升高[6]。也有類似報(bào)道認(rèn)為CRP、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞值的增加預(yù)示宮內(nèi)感染的存在，可提示胎膜炎的發(fā)生[3]。本研究認(rèn)為母親產(chǎn)前CRP升高，尤其是胎膜早破合并母親產(chǎn)前CRP升高，其胎盤病理顯示絨毛膜羊膜炎的診斷率高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測高危孕婦尤其是胎膜早破或產(chǎn)前發(fā)熱孕婦的血清CRP水平，有利于早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎，對改善妊娠結(jié)局和指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥具有重要的意義。

3.4胎盤絨毛膜羊膜炎可引起新生兒不良結(jié)局

本研究發(fā)現(xiàn)，189例絨毛膜羊膜炎孕婦所生新生兒，發(fā)生宮內(nèi)感染的96例，發(fā)生率為50.8%，其中宮內(nèi)感染性肺炎發(fā)生率為18.5%(35例)。有研究顯示，新生兒感染以新生兒肺部感染居首位，新生兒肺炎的發(fā)生與宮內(nèi)感染、胎齡小有關(guān)。馬延敏2000年研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)B族溶血性鏈球菌(group B streptococcus，GBS)陽性的母親，有41.7%的新生兒攜帶與母體相同血清型的GBS，帶菌母親的新生兒帶菌率比不帶菌母親的高，證明母體垂直傳播是新生兒感染的主要途徑。故胎盤送檢提示炎癥改變時(shí)，要注意圍產(chǎn)兒先天感染，做到及時(shí)診治，提高圍產(chǎn)保健質(zhì)量。本文結(jié)果也提示，并非所有存在胎盤病理炎癥者均發(fā)生新生兒感染，而胎盤病理無炎癥改變者同樣也存在新生兒感染的情況。推測可能的原因是，宮內(nèi)感染并不單純僅限于胎盤部位的炎癥，病原體也可能直接通過胎膜或羊水引起新生兒感染。

胎盤絨毛膜羊膜炎與新生兒窒息、圍產(chǎn)期死亡、圍產(chǎn)期腦損傷密切相關(guān)。絨毛膜羊膜炎可影響母體與胎兒間營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的交換，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息，其病理生理機(jī)制主要與絨毛間質(zhì)損傷、纖維蛋白樣變性及胎盤血管病變有關(guān)[7]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致，顯示絨毛膜羊膜炎組發(fā)生新生兒窒息明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，絨毛膜羊膜炎可導(dǎo)致新生兒支氣管肺發(fā)育不良、肺炎、早發(fā)型敗血癥、腦白質(zhì)軟化及腦室內(nèi)出血的發(fā)生率升高，與絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率存在相關(guān)性，但對NRDS的影響并不大[1,8]，其認(rèn)為絨毛膜羊膜炎發(fā)生時(shí)對患者腎上腺產(chǎn)生刺激而導(dǎo)致皮質(zhì)醇大量分泌，促進(jìn)胎肺成熟，從而降低了早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的概率。但本研究發(fā)現(xiàn)，絨毛膜羊膜炎組NRDS的發(fā)生率是明顯升高的，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[8]，分析原因可能與收集的資料中小早產(chǎn)兒病例較多有關(guān)。

本研究結(jié)果提示胎盤絨毛膜炎與新生兒發(fā)病有密切關(guān)系，胎盤病理診斷對新生兒發(fā)病病因診斷及預(yù)防、治療新生兒并發(fā)癥具有重要的參考價(jià)值。建議胎膜早破>24h，以及雖然胎膜早破時(shí)間短但合并產(chǎn)前發(fā)熱、產(chǎn)前CRP升高、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等均應(yīng)行胎盤病理檢查。對于高危孕婦尤其是合并胎膜早破或產(chǎn)前發(fā)熱者，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清CRP水平。

[1]韓彤妍,楊孜,樸梅花.絨毛膜羊膜炎與胎兒及新生兒疾病[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(6):529-534.

[2]Kim C J,Romero R,Chaemsaithong P,etal.Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical significance[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4 Suppl):S29-S52.

[3]Mitchell C M,Haick A,Nkwopara E,etal.Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in non-pregnant women[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(5):611.e1-611.e9.

[4]Kim S M,Romero R,Park J W,etal.The relationship between the intensity of intra-amniotic inflammation and the presence and severity of acute histologic chorioamnionitis in preterm gestation[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(13):1500-1509.

[5]Cordeiro C N,Althaus J,Burke A,etal.Herpes simplex virus cervicitis mimicking preterm premature rupture of membranes[J].Obstet Gynecol,2015,126(2):378-380.

[6]謝愛蘭,狄小丹,陳小鳴,等.未足月胎膜早破患者發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的影響因素及新生兒結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(2):105-109.

[7]Lee J Y,Ahn T G,Jun J K.Short-term and long-term postnatal outcomes of expectant management after previable preterm premature rupture of membranes with and without persistent oligohydramnios[J].Obstet Gynecol,2015,126(5):947-953.

[8]鐘元枝,肖體海.絨毛膜羊膜炎的新生兒結(jié)局[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):334-335.

[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Highriskfactorsofplacentalchorioamnionitisandthecorrelationwithneonataladverseoutcomes

FENG Zi-jian, TENG Ping, ZHANG Chun-lei, ZHOU Li, ZHENG Yan-yan, ZHANG Cheng-yuan

(DepartmentofPediatrics,WeifangMaternityandChildCareHospital,ShandongWeifang261041,China)

ObjectiveTo discuss the high risk factors of placental chorioamnionitis and the correlation with neonatal adverse outcomes.MethodsA retrospective study was conducted on data of pregnant women diagnosed with placental chorioamnionitis in Weifang Maternity and Child Care Hospital and their neonates during January to December in 2015. There were 189 cases pathologically diagnosed with chorioamnionitis (chorioamnionitis group) and 131 cases without placental or fetal membrane lesions confirmed by pathology (control group). The high risk factors of chorioamnionitis were analyzed and their correlation with neonatal adverse outcomes was compared.ResultsThe incidence of cesarean delivery, premature rupture of membranes (>24 hours) , prenatal fever and prenatal elevated CRP in chorioamnionitis group was higher than in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 5.665, 13.386, 18.693 and 15.933, respectively, allP<0.05). Although simple premature rupture of membranes>12h was not statistically significant, the cases with premature rupture of membranes<12h combined with maternal prenatal fever and prenatal elevated CRP had higher incidence of chorioamnionitis with significance (χ2value was 12.694 and 6.522, respectively, bothP<0.05). The differnces in neonatal asphyxia, neonatal intrauterine infection, neonatal respiratory distress syndrome, intrauterine infectious pneumonia, perinatal brain injury and perinatal death were statistically significant between two groups (χ2value was 26.074, 31.411, 8.928, 10.247, 8.829 and 7.155, respectively, allP<0.05).ConclusionPlacental pathologic diagnosis is of importance to the diagnsis and prevention of neonatal disease etiology and treatment of neonatal complications. It is suggested to take placental pathological examination when premature rupture of membranes happened more than 24 hours before and when premature rupture of membranes happened later but complicating prenatal fever, prenatal elevated CRP, neonatal asphyxia and perinatal death. For high risk pregnant women, especially in case of premature rupture of membranes or prenatal fever, serum CRP level should be monitored dynamically.

chorioamnionitis; premature rupture of membranes; prenatal fever; CRP; neonatal asphyxia;brain injury

R714.5

A

1673-5293(2017)10-1288-03

2017-04-21

濰坊市科技局資助項(xiàng)目(2014WS077)

馮子鑒(1988—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事晚期早產(chǎn)兒腦損傷的研究。

張成元，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.043