馬建文，李 玉，曹志強，黃 勇

·論 著·

手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復(fù)治療分析

馬建文，李 玉，曹志強，黃 勇

目的研究手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復(fù)方案的治療效果。方法選擇2014年1月—2016年1月青海大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者63例，根據(jù)損傷肌腱部位按照解剖區(qū)域分為Ⅰ～Ⅴ五區(qū)。隨機分為治療組32例和對照組31例。其中，治療組采取分期改良手術(shù)即一期植入硅膠管、二期植入掌長肌(由可吸收生物膜即腦磷脂和卵磷脂材料包裹)重建其屈指肌腱結(jié)構(gòu)并恢復(fù)其功能；對照組患者給予延遲活動治療。兩組患者術(shù)后通過總主動活動度(total active movement, TAM)測定以及功能獨立性評定(functional independence measure，F(xiàn)IM) 綜合評估患者屈指肌腱功能重建情況，分析治療效果。結(jié)果隨訪第12周，TAM評級治療組為優(yōu)者26例，對照組7例，治療組明顯優(yōu)于對照組(χ2=15.00，P<0.05)；FIM評分治療組(36.1±6.2)，對照組(24.8±8.3)，治療組活動度范圍顯著優(yōu)于對照組(t=5.97，P<0.05)，治療組其術(shù)后功能重建效果滿意。結(jié)論改良手術(shù)能夠明顯提高手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者的重建修復(fù)效果，手術(shù)效果的提升得益于肌腱粘連的避免，值得臨床深入研究和推廣。

肌腱斷裂； 屈指； 重建

手部肌腱斷裂嚴重影響患者手部功能，使其日常生活質(zhì)量明顯下降，不僅給生活帶來諸多不便，同時嚴重影響其自理能力及心理健康[1]。目前，陳舊性肌腱損傷治療難點主要在于肌腱損傷后易粘連且重建后功能恢復(fù)情況較不理想，患者往往存在活動受限以及患指無功能的情況。隨著隔阻法概念的提出，越來越多的術(shù)式將重點集中于防止術(shù)后粘連方面并取得了良好效果[2]。本研究通過對手部陳舊性屈指肌腱斷裂的重建修復(fù)手術(shù)進行改良，明顯提高患者術(shù)后功能重建效果。

臨床資料

1一般資料

選取2014年1月—2016年1月收治的手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者63例，隨機分為治療組32例：其中男性20例，女性12例；年齡14～48歲，平均28.9歲；碾壓傷19例，爆炸傷5例，切割傷8例；受傷至接受一期手術(shù)治療時間3～19個月，平均5.3個月。對照組31例：男性15例，女性16例；年齡17～51歲，平均26.1歲；碾壓傷15例，爆炸傷8例，切割傷8例；受傷至接受一期手術(shù)治療時間3～15個月，平均4.9個月。兩組患者屈肌腱損傷區(qū)域和受傷手指見表1、2。兩組患者一般資料、現(xiàn)病史、既往史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者屈肌腱損傷區(qū)域分布

表2 兩組患者受傷手指分布

2治療方法

對照組：采用延遲活動治療方法，即采取傳統(tǒng)術(shù)后制動，待修復(fù)重建(未進行滑車重建)徹底完成后再進行功能恢復(fù)鍛煉，同時參照Vucekovich治療方法，第一階段：對于斷面整齊容易對合的肌腱，可輕微切除陳舊性殘端使其易于對接后再進行縫合，對于斷面復(fù)雜難以接近原長度縫合的肌腱可取部分掌長肌進行替代移植后縫合。以屈腕45°，掌指、指關(guān)節(jié)微屈位將手以石膏固定。第二階段：術(shù)后21d患者在石膏保護下做手指各關(guān)節(jié)被動運動，10次一組，5組/d。第三階段：術(shù)后28d去除石膏，主動進行關(guān)節(jié)活動，囑患者不要同時伸直手腕和手指各關(guān)節(jié)，期間給予具有舒筋通絡(luò)功效的中醫(yī)藥物進行輔助治療。

治療組：采用改良后術(shù)式[3-5]，具體操作如下：

第一期：常規(guī)術(shù)前消毒麻醉，切除無法修復(fù)的肌腱殘端以及周圍瘢痕組織，切口主要選取手指旁正中切口以及平行于掌紋的橫切口，小指和食指的切口可選擇橈側(cè)和尺側(cè)與手掌切口相連接(圖1)。切開時應(yīng)注意下刀力度，確保逐層切開。充分給予傷口組織清理和止血處理后以等長于缺損肌腱長度的硅膠管植入殘留腱鞘及滑車內(nèi)，其遠端與肌腱或指骨向縫合或固定，近端應(yīng)達到前臂遠端橫腕掌紋5cm附近。植入完成后，觀察損傷手指有無變形或變彎傾向，同時，牽拉硅膠管以確保原有結(jié)構(gòu)的通暢。根據(jù)不同損傷情況進行指神經(jīng)修復(fù)，止血處理后逐層縫閉傷口。術(shù)后給予潔凈敷料加壓包扎并于手指(掌)背側(cè)加石膏板固定各關(guān)節(jié)空間位置(腕關(guān)節(jié)屈曲35°，掌指關(guān)節(jié)屈曲60°～70°，指間關(guān)節(jié)伸直)。術(shù)后7～10d進行指關(guān)節(jié)被動運動，注意手法輕柔避免誤傷。定期檢查傷口愈合情況，注意硅膠管位置是否正常，28d后根據(jù)傷口愈合情況去除石膏固定，采取主、被動結(jié)合的手指功能恢復(fù)訓(xùn)練，同時可配合一定具有舒筋通絡(luò)功效的中醫(yī)藥物進行治療。

滑車重建具體方法：(1)指淺屈肌腱重建a2滑車： 在屈肌腱分叉位置處離斷一束并將其與對側(cè)a2滑車殘端對接縫合。(2)游離肌腱移植重建滑車：在殘留a2、a4鞘管壁面上小心開若干小孔，取患者掌長肌腱并按照肌腱紋理縱行將其切開，將一半掌長肌腱交叉穿過殘留鞘管壁上的小孔后調(diào)節(jié)其松緊程度，縫合并固定。(3)游離肌腱移植環(huán)繞指骨重建滑車：當無指淺屈肌腱時或鞘管壁無任何殘留時，可以按照此種方法處理。

以上處理過程均需結(jié)合患者個人情況，嚴格手術(shù)適應(yīng)證以及禁忌證，著重注意保護滑車功能和避免肌腱粘連且重建滑車時其肌腱松緊程度應(yīng)適中。

圖1 改良重建修復(fù)手術(shù)

第二期：一期手術(shù)2～3個月后，取出硅膠管，移植肌腱，行二期手術(shù)(此時患者傷口周圍皮膚柔軟、瘢痕軟化、各關(guān)節(jié)屈曲能力接近正常)。取患者掌長肌以備用，如不具備條件可取患者2～4趾趾長伸肌腱、跖肌腱以做備用(拇指手術(shù)須在患者腕部作“?！毙吻锌诒┞肚撮L肌腱近端并以此切口取掌長肌腱)。以生物膜包裹移植肌腱，其近端與硅膠管縫合，通過牽拉硅膠管，由遠端取出移植肌腱并與硅膠管分離。最后，縫合移植肌腱、屈肌腱殘端。縫合手法采用改良Kessler交叉縫合法，具體如下：(1)取2個針頭臨時橫向穿過肌腱殘緣，同時以0#或者3-0肌腱套線做Kessler縫合(圖2a)；(2)翻轉(zhuǎn)肌腱至垂直位后作與上一Kessler縫合平面垂直的第二Kessler縫合平面(圖2b)；(3)間斷縫合肌腱殘緣周圍，留置引流條后逐層閉合手術(shù)切口(圖2c)。術(shù)后患者繼續(xù)外固定5～7d后開始被動手指活動，視個人恢復(fù)情況于28～30d后解除外固定，開始主、被動結(jié)合功能恢復(fù)鍛煉，期間注意用力大小、活動幅度，避免過度活動導(dǎo)致?lián)p傷。

a b c

圖2 改良Kessler交叉縫合法

3觀察指標及評價標準

分別于術(shù)后8、12周進行總主動活動度(total active movement，TAM)評級以及功能獨立性評定(functional independence measure，F(xiàn)IM)評分。TAM評級中，“優(yōu)”為患側(cè)活動程度正常、“良”為患側(cè)活動能力超過健側(cè)75%、“可”為患側(cè)活動能力超過健側(cè)50%、“差”為患側(cè)活動能力未能達到健側(cè)50%。FIM評分中通過自主進食、洗漱、穿衣、如廁等項目以量化評估患者日常自理能力，分數(shù)7～42分。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

所有患者均無失訪且研究過程中未出現(xiàn)受傷肌腱意外斷裂。術(shù)后第8周及第12周，相比于對照組，治療組患者TAM評級以及FIM評分改善程度更為顯著(P<0.05)，同時，與術(shù)后8周比較，治療組患者術(shù)后12周TAM評級以及FIM評分改善程度明顯提高(P<0.05)，見表3。關(guān)節(jié)活動度方面，治療組活動度：屈曲平均(21.3±12.1)°，伸展平均(171.1±11.9)°。對照組活動度，屈曲平均(28.9±13.1)°，伸展平均(148.6±11.8)°，兩組比較，治療組患者活動度改善更為明顯(P<0.05)。典型病例見圖3。

表3 兩組患者術(shù)后8、12周TAM評級以及FIM評分結(jié)果(±s)

表3 兩組患者術(shù)后8、12周TAM評級以及FIM評分結(jié)果(±s)

組別TAM評級(例)優(yōu)良可差優(yōu)良率FIM評分治療組 術(shù)后8周2192093.75%23.5±9.3 術(shù)后12周26600100.00%*36.1±6.2#對照組 術(shù)后8周3621129.03%17.5±9.8 術(shù)后12周71113058.06%*24.8±8.3#χ2/t值15.005.97P值0.0010.001

與術(shù)后8周比較：*P<0.05，#P<0.05

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圖3 患者男性,40歲,左手示指陳舊性屈肌腱斷裂。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)圖片

討 論

手部外傷中，“無人區(qū)”段外傷由于深、淺屈肌腱被包裹于窄小的腱鞘中，損傷或離斷后極易產(chǎn)生粘連，使得患者手部功能重建過程受限進而影響外科治療效果。研究發(fā)現(xiàn)[6]，針對新發(fā)傷的屈肌腱做一期修復(fù)并結(jié)合術(shù)后功能恢復(fù)性訓(xùn)練能夠有效避免粘連，但在現(xiàn)實情況中，患者往往因爆炸、碾壓等情況造成較為嚴重且污染的斷面。在上述情況下，患者往往只能接受分期手術(shù)，因此時常出現(xiàn)肌腱攣縮、粘連，最終導(dǎo)致手部功能嚴重受限甚至出現(xiàn)畸形[7]。

目前，外科治療屈肌腱斷裂主要采用肌腱移植法重建其結(jié)構(gòu)及功能，但由于陳舊性屈肌腱損傷粘連發(fā)生率高，其手術(shù)效果往往不盡如人意。報道顯示，非生物學替代材料的植入是造成粘連的關(guān)鍵因素[8]，而腱鞘能夠有效隔離周圍瘢痕組織的侵入。因此，如何避免術(shù)后肌腱粘連是目前所有手部外科臨床工作者首先需要解決的問題。隨著對組織工程學的發(fā)展，生物學材料以及自體組織替代材料(即內(nèi)源性材料)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)以避免組織排異反應(yīng)以及組織粘連的發(fā)生。其中，由于硅膠具有相對較好的組織相容性，臨床已經(jīng)有大量研究證實其能有效避免排異反應(yīng)引起的組織滲出、粘連[8-9]。在本研究治療組手術(shù)過程中，以硅膠管植入“無人區(qū)”段腱鞘，其主要目的是為了在一期手術(shù)后的愈合過程中順利重建腱鞘管道性結(jié)構(gòu)，即“假鞘”，并以此為二期手術(shù)行肌腱移植時提供完整而通暢的管腔組織床。在進行二期手術(shù)時，以生物膜包裹移植肌腱從而達到分隔手術(shù)縫合面和周圍結(jié)締組織的效果。這是由于生物膜具有選擇通透性，能在隔離組織的基礎(chǔ)上盡可能不影響水分以及其他營養(yǎng)性物質(zhì)的交換和吸收。最后，通過石膏固定以及被動活動訓(xùn)練，保證肌腱能夠在滑動的過程中進行愈合，從而避免了制動造成的組織粘連。此外，在研究過程中筆者發(fā)現(xiàn)，當生物膜降解后，肌腱與周圍組織之間可存在一定微小間隙，這不僅能夠保證其活動的順暢，也使得血液、組織液能夠充分循環(huán)，確保了營養(yǎng)支持，促進了愈合過程。最后，在實驗結(jié)果中，兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)受傷肌腱意外斷裂。術(shù)后第8周及第12周，治療組患者TAM評級以及FIM評分改善程度更為顯著(P<0.05)，與術(shù)后8周比較，術(shù)后12周TAM評級以及FIM評分改善程度明顯提高(P<0.05)，兩組比較，治療組患者活動度改善更為明顯(P<0.05)?？梢?，通過改善的Kessler縫合并結(jié)合以上手術(shù)方法，陳舊性屈肌腱斷裂損傷患者術(shù)后愈合情況良好且功能重建效果提高明顯，這主要得益于術(shù)中、術(shù)后采取的多項避免組織粘連的相關(guān)措施。在屈肌腱損傷中，嚴重粘連常發(fā)生于“無人區(qū)”，而對于除Ⅱ區(qū)以外的無腱鞘區(qū)域，理論上亦可做“假鞘”修復(fù)，但其是否能夠明顯影響功能恢復(fù)仍有待研究，且硅膠管亦屬于異物，易造成一定的排斥反應(yīng)，因此對于其應(yīng)用范圍仍需要更多深入研究及病例隨訪。最后，對于除上述區(qū)域的I～V區(qū)肌腱損傷的修復(fù)過程，關(guān)于此類術(shù)式的臨床應(yīng)用經(jīng)驗依然較少，其治療效果差異暫時無明確報道，仍需深入探討各區(qū)域治療效果的差異及術(shù)后恢復(fù)特點。

綜上所述，改良手術(shù)能夠明顯提高手部陳舊性屈指肌腱斷裂患者的重建修復(fù)效果，并極大程度地避免了組織粘連,明顯提高了患者的治療效果，其臨床應(yīng)用價值顯著，值得深入研究和推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Analysisoftheeffectofreconstructionschemeinoldhandflexortendonfracture

MAJian-wen,LIYu,CAOZhi-qiang,HUANGYong

(Department of Traumatic Orthopedics,Hospital of Qinghai University,Xining 810000,China)

ObjectiveTo analyze the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture.MethodsTotally 63 cases(Traumatic Department of Orthopedics，Hospital of Qinghai University，Jan. 2014 to Jan. 2016) with old hand flexor tendon fracture were selected into our study，who were randomly divided into 2 groups (32 cases in the treatment group and 31 cases in the control group). According to the anatomical region，patients with injury of tendon lesions were divided into area Ⅰ-Ⅴ. The treatment group was treated by staged operation. The first stage was implantation of silicone rubber tube and the second was implantation in the palm long muscle，which was wrapped by biofilm(lecithin and cephalin) for reconstruction. The control group was treated by delayed activity therapy. Total active movement (TAM) and functional independence measure (FIM) were taken to estimate the effect of reconstruction scheme in old hand flexor tendon fracture treatment.ResultsAfter 12-week follow-up，TAM of excellent in the treatment group was 26 and was 7 in the control group，which could be seen as a significant promotion(χ2=15.00，P<0.05) .FIM in the treatment group was (36.1±6.2) and was (24.8±8.3) in the control group，indicating that the treatment group had a wider range of finger movement(t=5.97，P<0.05) and better curative effect.ConclusionThe improved operation in reconstructing old hand flexor tendon fracture can significantly promote the curative effect，which is worth further studying and promoting during the clinical work.

rupture of flexor tendon; flexion; reconstruction

R 686.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.009

1009-4237(2017)10-0754-04

810000 西寧，青海大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

2017-02-23；

2017-04-21)