冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接研究初探

冉 密 孟 偉 熊先軍

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100013）

文章從概念入手，并結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)5個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)踐現(xiàn)狀及特點(diǎn)，嘗試從理論層面探討長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)三大保險(xiǎn)制度的關(guān)系與銜接。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；銜接；醫(yī)療保險(xiǎn)；工傷保險(xiǎn)；養(yǎng)老保險(xiǎn)

目前我國(guó)正在探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)），從大健康的角度來(lái)看，其必然與醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)制度等有著必然的關(guān)聯(lián)，從德國(guó)、日本等國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)制度體系發(fā)展來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離成為獨(dú)立的一個(gè)險(xiǎn)種，就必然有其區(qū)別于醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)制度的功能定位，并在政策與管理措施上存在需要處理的銜接問(wèn)題。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障對(duì)象大多數(shù)是失能老人，必然與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度發(fā)生政策關(guān)聯(lián)。作為一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度如何與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度做好政策銜接、管理配套、機(jī)制協(xié)同，是在試點(diǎn)探索中必須回答的問(wèn)題。

1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的概念內(nèi)涵及相互關(guān)系

1.1 概念內(nèi)涵

按照我國(guó)官方對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及基本養(yǎng)老保險(xiǎn)三大制度的解釋?zhuān)夯踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是指按照國(guó)家規(guī)定繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其一定醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保險(xiǎn)制度；工傷保險(xiǎn)制度是指由用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)勞動(dòng)者因工作原因遭受意外傷害或者患職業(yè)病，從而造成死亡、暫時(shí)或者永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，給予職工及其相關(guān)人員工傷保險(xiǎn)待遇的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度；基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是指繳費(fèi)達(dá)到法定期限并且個(gè)人達(dá)到法定退休年齡后，國(guó)家和社會(huì)提供物質(zhì)幫助以保證因年老而退出勞動(dòng)領(lǐng)域者穩(wěn)定、可靠的生活來(lái)源的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

通過(guò)以上概念可以看出，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件至少包括繳納保費(fèi)并發(fā)生就醫(yī)診療活動(dòng)。享受工傷保險(xiǎn)待遇的條件至少包括用人單位繳納保費(fèi)并因?yàn)楣ぷ髟虬l(fā)生傷害。享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的條件至少包括繳納保費(fèi)到法定期限并達(dá)到法定退休年齡。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在我國(guó)剛剛起步，雖然目前還未見(jiàn)官方權(quán)威解釋?zhuān)珡摹度肆Y源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）可以看出，其至少具有以下特征：一是以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象；二是以覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人為突破口，并逐步擴(kuò)大；三是按照互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的原則多渠道籌資。由此，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人享受待遇的條件至少包括繳納保費(fèi)并長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)。

1.2 區(qū)別與聯(lián)系

以下從參保范圍、籌資渠道、待遇給付條件、待遇支付方式以及保障范圍或項(xiàng)目5方面對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行深入分析（見(jiàn)表1）。

從參保范圍來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)展的軌跡一致，從就業(yè)人員起步，逐步擴(kuò)大到非就業(yè)人員。

從籌資渠道來(lái)看，處于起步階段的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與已經(jīng)比較成熟、穩(wěn)定的其他社會(huì)保險(xiǎn)制度相比還存在距離，但未來(lái)方向仍然是一致的，即個(gè)人、單位、政府等多渠道籌資。

從待遇給付條件來(lái)看，四項(xiàng)保險(xiǎn)均以參保繳費(fèi)為條件，不同的是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)須經(jīng)過(guò)需求認(rèn)定、失能等級(jí)鑒定和護(hù)理等級(jí)評(píng)定，其中失能等級(jí)鑒定與工傷保險(xiǎn)制度勞動(dòng)能力鑒定中的生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定有類(lèi)似的含義。

從待遇支付方式來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)似，一般不直接給付參保人現(xiàn)金，而是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，直接與服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。而工傷保險(xiǎn)待遇更多的是現(xiàn)金、津貼待遇，其中，生活護(hù)理費(fèi)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇關(guān)聯(lián)更為密切。

從保障范圍和項(xiàng)目來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)一樣，均有一個(gè)比較明確的保障范圍或項(xiàng)目規(guī)定，只有符合規(guī)定范圍的費(fèi)用才能予以支付，但保障范圍和項(xiàng)目的具體內(nèi)容是有較大區(qū)別的。

綜上，由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的制度目標(biāo)不同，其待遇給付條件、支付方式、保障范圍或項(xiàng)目與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度有比較明顯的區(qū)別，但同時(shí)在參保范圍、籌資渠道等方面也有很多一致的地方，這是由社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)、互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的總體特征決定的。從概念層面厘清長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的區(qū)別和聯(lián)系有助于我們進(jìn)一步做好銜接。

2 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接現(xiàn)狀

表1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)的關(guān)系

表2 5市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度基本政策

本部分選取國(guó)家開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)以后，目前已經(jīng)發(fā)生待遇支付的荊門(mén)、承德、上饒、安慶、成都5個(gè)城市進(jìn)行分析。

2.1 國(guó)家試點(diǎn)后地方實(shí)踐的現(xiàn)狀

以下從參保范圍、籌資渠道、待遇申請(qǐng)條件、需求認(rèn)定機(jī)構(gòu)、保障水平、保障范圍或項(xiàng)目、提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)以及待遇銜接8個(gè)方面進(jìn)行分析（見(jiàn)表2）。

從參保范圍來(lái)看，5個(gè)城市均從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人起步，規(guī)定參加職工醫(yī)保的同時(shí)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

從籌資渠道來(lái)看，5個(gè)城市均通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)助等多渠道籌資。但目前個(gè)人繳費(fèi)部分基本從醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，單位繳費(fèi)部分基本通過(guò)劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以體現(xiàn)。荊門(mén)、承德對(duì)退休人員繳費(fèi)也有明確說(shuō)明。

從待遇申請(qǐng)條件來(lái)看，5市均強(qiáng)調(diào)保障重度失能人員。不同之處在于：一是荊門(mén)、成都分別借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)政策的做法，規(guī)定了等待期和繳費(fèi)年限；二是上饒市將重度失智人員也納入保障對(duì)象。

從需求認(rèn)定機(jī)構(gòu)來(lái)看，除安慶、上饒市由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)以外，荊門(mén)市由縣、市兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)和勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行初評(píng)和復(fù)審，成都由人社局、衛(wèi)計(jì)委、民政局成立的委員會(huì)負(fù)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)，委托第三方機(jī)構(gòu)具體評(píng)定。

從保障水平來(lái)看，荊門(mén)、承德、安慶、上饒均按服務(wù)方式的不同實(shí)行按日或月等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額或限額支付，只有成都市除按服務(wù)方式進(jìn)行分類(lèi)以外，還區(qū)分照護(hù)等級(jí)設(shè)置不同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額支付。5市均不設(shè)起付線，支付水平總體要求均在70%左右。

從保障范圍和項(xiàng)目來(lái)看，荊門(mén)、上饒將符合規(guī)定的床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備費(fèi)、耗材納入保障范圍，安慶、成都市分別未將護(hù)理耗材費(fèi)和床位費(fèi)納入，承德只是將護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入保障范圍。這里需要說(shuō)明的是，5個(gè)城市中，上饒市將藥品也納入了保障范圍。

從提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)來(lái)看，5市基本包括符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、福利院等，而承德明確符合護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的企業(yè)也可以參與，成都也將能夠提供居家照護(hù)服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)納入。

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇銜接來(lái)看，5市均強(qiáng)調(diào)不支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)以及應(yīng)由第三方依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用。而成都在參保環(huán)節(jié)要求已經(jīng)按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷職工不再參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

2.2 主要特點(diǎn)

2.2.1 關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保范圍、籌資渠道與醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，需求認(rèn)定機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)兩者之間也有較大的關(guān)聯(lián)。但可以看出，這5個(gè)城市的政策從各個(gè)環(huán)節(jié)盡量與醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行區(qū)分。尤其是在待遇享受條件、保障范圍、與其他社會(huì)保險(xiǎn)銜接方面的政策，新啟動(dòng)試點(diǎn)的城市都特別強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)立性。

2.2.2 關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)的銜接

5市均明確規(guī)定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不支付應(yīng)由工傷保險(xiǎn)制度承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)、照護(hù)費(fèi)用。但這種簡(jiǎn)單易操作的方式是否合理，值得商榷。如果享受工傷保險(xiǎn)待遇的參保職工也同時(shí)參加了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，卻在滿足長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇支付的條件下沒(méi)有權(quán)利享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇，這似乎與社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)相對(duì)應(yīng)的規(guī)則不符。此問(wèn)題將在本文第三部分予以詳述。

2.2.3 關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的銜接

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的銜接主要有兩個(gè)點(diǎn)。第一，籌資環(huán)節(jié)，領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的退休人員參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是否應(yīng)該繳費(fèi)的問(wèn)題。第二，待遇支付環(huán)節(jié)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人很有可能同時(shí)享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，而在支付其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的時(shí)候，需要將機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)區(qū)別開(kāi)來(lái)。

3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的銜接問(wèn)題討論

3.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接

3.1.1 關(guān)于籌資渠道

從籌資渠道來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度從醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)部分資金只是當(dāng)務(wù)之急，并非長(zhǎng)久之策。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)功能是化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)基金本身的安全性也需要長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的逐漸建立，建立獨(dú)立的籌資渠道和賬戶是必然選擇，借鑒其他社會(huì)保險(xiǎn)制度籌資方式，就業(yè)人員由雇主和雇員分擔(dān)，非就業(yè)人員由個(gè)人、家庭、政府分擔(dān)，以增強(qiáng)制度的可持續(xù)性。

3.1.2 關(guān)于待遇支付

從以上分析可以看出，新試點(diǎn)的5個(gè)城市在待遇支付環(huán)節(jié)將兩者進(jìn)行了較為明確的劃分。其他城市可以借鑒新試點(diǎn)城市的做法，將參保人經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月治療且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情基本穩(wěn)定作為申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理待遇的條件之一。病情未穩(wěn)定前符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，經(jīng)認(rèn)定病情穩(wěn)定后符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的與參保人基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付。

對(duì)于享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的人員，突然發(fā)生某種疾病需要及時(shí)就醫(yī)的，在就診期間發(fā)生的符合規(guī)定的護(hù)理費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，護(hù)理費(fèi)用轉(zhuǎn)為由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的前提是符合經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定病情基本穩(wěn)定且由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)等條件。

3.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)制度的銜接

3.2.1 關(guān)于參保

就已經(jīng)按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷職工是否應(yīng)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的問(wèn)題，從參保人角度來(lái)講，參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的好處是如果參保人同時(shí)滿足工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)支付生活護(hù)理費(fèi)的條件與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金應(yīng)提供生活護(hù)理服務(wù)的規(guī)定，那么參保人可以選擇更有利于自己的保障待遇。當(dāng)然，工傷職工擁有待遇享受選擇的權(quán)利是以參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并繳納保費(fèi)為代價(jià)的。但從政府管理來(lái)講，明確已經(jīng)按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷職工不再參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，可以完全避免參保人因同一種風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，一定程度上減少了制度銜接帶來(lái)的成本；但同時(shí)也部分剝奪了公民參加國(guó)家社會(huì)保障制度的權(quán)利，引起相關(guān)利益群體質(zhì)疑制度的公平性。另外，未來(lái)仍會(huì)出現(xiàn)同時(shí)參加工傷保險(xiǎn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)并享受工傷保險(xiǎn)待遇的參保人，也不可避免會(huì)涉及兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇銜接的問(wèn)題，因此如此規(guī)定也不是萬(wàn)全之策。

3.2.2 關(guān)于待遇申請(qǐng)

對(duì)于同時(shí)參加工傷保險(xiǎn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的職工在發(fā)生生活不能自理需要護(hù)理時(shí)，就生活護(hù)理問(wèn)題，參保人或所在單位有權(quán)申請(qǐng)其中一項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。這里需要說(shuō)明的是，理論上來(lái)講，針對(duì)同一種風(fēng)險(xiǎn)只能申請(qǐng)一項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，否則可能會(huì)出現(xiàn)保險(xiǎn)收益大于風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失，導(dǎo)致投機(jī)行為的發(fā)生?！豆ｋU(xiǎn)條例》就生活護(hù)理費(fèi)作了詳細(xì)規(guī)定，生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)護(hù)需求認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定，按照失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的護(hù)理等級(jí)由長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。

3.2.3 關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)

從鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以借鑒工傷保險(xiǎn)勞動(dòng)能力鑒定的做法，鑒定機(jī)構(gòu)由各利益相關(guān)主體組成委員會(huì)，委員會(huì)建立具有相關(guān)業(yè)務(wù)能力的專(zhuān)家?guī)欤晌瘑T會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定。從鑒定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，兩者因?yàn)橹贫饶繕?biāo)不同而采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，工傷保險(xiǎn)的勞動(dòng)能力鑒定包括勞動(dòng)能力障礙程度和生活自理能力障礙程度的等級(jí)鑒定，其中勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)，其中勞動(dòng)者生活自理障礙程度是以進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動(dòng)5項(xiàng)內(nèi)容作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)鑒定在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各地均在探索中。但國(guó)際上，幾乎所有國(guó)家都是根據(jù)申請(qǐng)人的日常生活能力（ADL）、日常生活利用器具能力（IADL）來(lái)判定其失能程度，具體每個(gè)國(guó)家依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)有差異。

3.2.4 關(guān)于支付方式

顯然，對(duì)于參保職工遇到的因生活不能自理帶來(lái)的生活護(hù)理問(wèn)題，工傷保險(xiǎn)給予的是現(xiàn)金待遇，而長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)提供的是從第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的護(hù)理服務(wù)。提供現(xiàn)金待遇的好處是參保人及其家屬的可選擇性大，既可以由家屬、親戚提供護(hù)理，也可以購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)化的服務(wù)，但同時(shí)問(wèn)題是當(dāng)參保人缺乏合適的家屬、親戚照顧，并在市場(chǎng)上也購(gòu)買(mǎi)不到合適的護(hù)理服務(wù)時(shí)如何解決。而恰恰長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)直接提供護(hù)理服務(wù)的支付方式能避免出現(xiàn)這種尷尬。因此，當(dāng)工傷保險(xiǎn)現(xiàn)金支付出現(xiàn)上述情況時(shí)，工傷保險(xiǎn)政策可以規(guī)定有以下幾種選擇：一是參保人用工傷保險(xiǎn)支付的生活護(hù)理費(fèi)購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)；二是工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接將參保人應(yīng)該獲得的生活護(hù)理費(fèi)支付給長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；三是改革工傷保險(xiǎn)制度本身的支付方式，由現(xiàn)金給付轉(zhuǎn)為提供服務(wù)。

3.2.5 關(guān)于待遇標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)工傷保險(xiǎn)給予參保職工的生活護(hù)理費(fèi)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)協(xié)議機(jī)構(gòu)提供其生活護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用出現(xiàn)較大差距時(shí)，是否可以允許參保人自由選擇享受哪種待遇。如果可以選擇享受哪種保險(xiǎn)待遇，那么參保人接下來(lái)可能也會(huì)選擇參加待遇更高的保險(xiǎn)制度，出現(xiàn)斷保、退保情況；如果不可以選擇，容易導(dǎo)致同時(shí)參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)的參保人之間待遇不平衡。兩種情況都可能影響制度的可持續(xù)發(fā)展和政府的公信力。實(shí)踐中，需要政府作出選擇。

3.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的銜接

3.3.1 關(guān)于籌資

籌資方面，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的逐步建立，籌資機(jī)制的逐漸完善，領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的退休人員須以養(yǎng)老保險(xiǎn)金為基數(shù)繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)，這是社會(huì)保險(xiǎn)制度的屬性決定的。

3.3.2 關(guān)于待遇支付

兩者銜接的重點(diǎn)是區(qū)分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員提供的是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)還是養(yǎng)老服務(wù)。如果認(rèn)定為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)則由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，若認(rèn)定為養(yǎng)老服務(wù)，則應(yīng)由接受養(yǎng)老服務(wù)的老人或其家屬支付費(fèi)用。其依據(jù)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的需求認(rèn)定和失能等級(jí)鑒定。

[1]人社部辦公廳.人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))[Z].2016.

[2]尹蔚民.中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法釋義[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2010:27-28.

[3]戴衛(wèi)東.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)——理論、制度、改革與發(fā)展[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2014:62-63.

Study on the Connection Between Long-term Care Insurance System and Other Social Insurance System

Ran Mi, Meng Wei, Xiong Xianjun(China Medical Insurance Research Association,Beijing, 100013)

This paper starts from the concept, and combining with the practical situation and characteristics of long-care insurance 5 pilot cities, trying to explore the relationship and connection of long-care insurance with medical insurance, work-related injury insurance and pension insurance from the theoretical level.

long-term care insurance, cohesion, medical insurance, work-related injury insurance, pension insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-15-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.004

2017-9-25

冉密，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)科研工作部主管，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策。