ICU：締造生命奇跡

ICU，一個離死亡最近的地方，因為在這里，收治的都是極其危重的病患。

ICU，一個離希望更近的地方，因為在這里，很多人獲得了生的希望……

這里“家屬免進”，患者24小時由護士陪護；這里被戲稱為“燒錢病房”，每天費用動輒數(shù)千甚至上萬；這里的每一個決定，每一次選擇，都事關(guān)生死……因為這所有的方面，這里被掩上了一層“神秘面紗”。

ICU，到底是如何搶救和護理病患的？為什么在這里費用昂貴？它帶給病患生的希望有多大？請看本期特別策劃——

監(jiān)護儀、呼吸機、監(jiān)護病床；護士、醫(yī)生辦公室就設(shè)在病房，24小時與患者零距離；探視人員按了門鈴、穿著鞋套還不能進入病房，只能隔著玻璃探望……一系列不同于普通病房的設(shè)施和規(guī)矩，讓這個被稱為ICU的地方顯得格外神秘與嚴肅。

治療理念的集中與加強

ICU相對于其他臨床學科來說，還比較年輕，從2003年非典之后才在國內(nèi)逐漸被重視，也逐漸開始被大眾所熟知。在2008年汶川地震搶救與收治過程中，ICU對嚴重創(chuàng)傷并伴隨多臟器損害患者的救治起到了十分重要的作用。

ICU，是英文Intensive care unit的首字母縮寫。其中， Intensive，是密集、集中的意思，包含所有事物、人力、設(shè)備等的集中； Care，是關(guān)愛、照料、護理。Intensive care可以翻譯成集中照料、集中管理。最后一個單詞Unit，指的是一個單位、一個單元。Intensive care unit即設(shè)置一個單元，在這個單元里集中救治和管理某些特殊患者。Intensive除了“集中”還有一層意思就是“加強、強化”，加強對某些疾病或者特殊情況的患者進行救治。所以，ICU有“集中”、“加強”照料兩層含義。這就是說，在普通病房不太可能完成的救治，通過集中人力，強化設(shè)備配置，在ICU的單元里展開。

國內(nèi)對ICU的命名經(jīng)歷幾次變更，最早在協(xié)和醫(yī)院建立國內(nèi)第一個ICU時，命名為“加強治療科”，后來有“監(jiān)護病房”、“三衰病房”等稱呼，2007年國務院學位辦授予這個學科是二級學科，正式命名為重癥醫(yī)學科。我國臺灣將其名為“加護病房”，香港稱其為“深切醫(yī)療”，日本則叫“集中治療單元”。

北京天壇醫(yī)院副院長周建新教授介紹，隨著學科的發(fā)展，對于重癥醫(yī)學的理解應該是治療理念的集中和加強。其本身并無“臨終”的意味，而是把有著共同病理生理特點，共同臨床特征的患者集中在一起，由特殊培訓的醫(yī)護人員集中做監(jiān)測治療。其實，ICU中一個較為顯著的特點是體現(xiàn)在Care這個詞，因為其他科室的患者，生活基本是自理或者半自理狀態(tài)，但是ICU的患者生活幾乎不能自理，除了監(jiān)測治療，ICU的醫(yī)護人員還承擔患者全部的照顧，洗涮吃、大小二便，包括剪指甲、擦身子等。在ICU里，儀器很重要，但更重要的是醫(yī)護人員，他們救治重癥的醫(yī)學素質(zhì)，對患者的熱愛，與患者的交流，是ICU最重要的保障。

ICU 也有“兄弟姐妹”

去醫(yī)院探望患者，一些細心的人會發(fā)現(xiàn)這樣一個奇怪的現(xiàn)象：在住院處的心內(nèi)、急診、外科等病房，家屬們明明在電話里告知“病患在重癥監(jiān)護室”，可是到那兒一看，門牌掛的卻不是ICU，而是CCU、MICU或者IICU……這是怎么回事？

哈爾濱市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任李志翔這樣解釋，這要從重癥醫(yī)學“?？啤焙汀熬C合”兩個發(fā)展方向說起。在沒有重癥醫(yī)學科之前，像心內(nèi)、急診、外科等病房已經(jīng)建立起重癥監(jiān)護病房，主要收治一些涉及本科單方面病情比較危重的患者，或者在本科手術(shù)之后生命體征不太穩(wěn)定的患者，這被定義為“?？菩浴钡腎CU。而重癥醫(yī)學科，則是后發(fā)展起來的“綜合性”ICU，收治的都是生命體征不穩(wěn)定、伴有多個臟器損傷或者多個臟器損傷風險的病患。為了從名稱上加以區(qū)分，像外科的重癥監(jiān)護病房被簡稱為SICU，內(nèi)科的簡稱MICU，心內(nèi)的簡稱CCU，急診的簡稱EICU，兒科的簡稱IICU。只有重癥醫(yī)學科的重癥加強治療病房，才是真正的ICU。

“?？啤焙汀熬C合”的關(guān)系，往往是相互配合、分工協(xié)作。以闌尾炎為例，患者因為就醫(yī)不及時出現(xiàn)感染性休克后，如果時間較短，沒有危及其他臟器，?？漆t(yī)生會通過手術(shù)把感染病灶切除，然后通過輔助治療，幫助患者恢復健康。但是，如果休克時間較長，已經(jīng)引起其他臟器損傷，貿(mào)然手術(shù)反而會危及生命，此時就需要重癥醫(yī)學科的醫(yī)生先讓病患的各項生命體征達到平穩(wěn)，這是保命；然后再通過治療達到手術(shù)時的身體耐受度，為?？漆t(yī)生營造出手術(shù)成功的更大可能性，這是治病。

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院ICU主任許峰教授認為，ICU尤其需要跨學科的團隊協(xié)作，ICU醫(yī)生不能只會按各種設(shè)備的按鈕，而是必須掌握人體各器官功能狀態(tài)，工作側(cè)重點是如何維持器官功能，為專科醫(yī)生后續(xù)治療贏得寶貴時間?！癐CU是多學科交叉的綜合性學科，不能以單一器官、功能為出發(fā)點，要關(guān)注患者生命整體。”

并非危重癥患者都要進ICU

上面的介紹算是打開了重癥醫(yī)學的大門，知道重癥醫(yī)學是干什么的，那打開這扇大門，里面住著誰呢？衛(wèi)生部2009年9號文件明確了重癥醫(yī)學科的學科規(guī)范化名稱、學科和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、范圍等，并印發(fā)了《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》。

《指南》中明確規(guī)定了重癥醫(yī)學科患者收治標準：

1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

3.在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。endprint

4.其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。

《指南》明確指出：慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任張震環(huán)表示，ICU對危重患者的搶救義不容辭，但對很多晚期腫瘤的患者來說，從專業(yè)的角度是不期望他們被送到ICU的，這樣的患者往往是花了錢，最后人財兩空。即使在ICU所得到的治療也是有限的，往往只起到延緩生命的作用，晚期腫瘤一般是不可逆的，想要“起死回生”幾乎不可能。

《指南》還明確規(guī)定了患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科標準：

1.急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療。

2.病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

3.患者不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益。

“燒錢病房”究竟貴在哪

ICU病房一天的花費少則幾千，多則上萬，許多人都感到好奇，ICU究竟貴在哪里呢？

李志翔主任介紹，進入ICU的病患都是病情極其危重的患者，病情變化很快，需要非常精準的監(jiān)測和治療（每個病床旁都配備了心電、血壓、脈搏、血氧飽和度及有創(chuàng)壓力監(jiān)護儀、中心監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫器、輸液泵、氣管插管及氣管切開所需急救器材等十幾種設(shè)備，這些設(shè)置的費用高達近百萬）。而這些監(jiān)測都是靠儀器檢查和密集的身體指標化驗來完成的，僅這兩項的費用就很大；再加上病患們往往都是涉及多個器官障礙，在用藥上也要比其他病房更多更好，所以花費也頗多。至于精密的監(jiān)護，護理成本其實和普通科室相差并不多。

那么，ICU的高花費到底怎么解決？周建新教授認為：對于ICU的轉(zhuǎn)入，應該強調(diào)早，強調(diào)及時發(fā)現(xiàn)，一旦患者生命體征出現(xiàn)急驟的變化，應盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。在ICU，患者會獲得比較好的轉(zhuǎn)歸，治療時間及治療費用都會大大縮短。首都醫(yī)科大學復興醫(yī)院院長席修明教授介紹，我們可以看看國外的做法，他們是用投資效益比來做分析，按照不同的病種進行分析，分析得出究竟哪一類病種在ICU進行治療，整體醫(yī)療花費少而且降低了病死率。也就是說，哪類病種在ICU治療后，雖然花了錢但是可以明顯降低病死率。比較后發(fā)現(xiàn)，投資效益比最差的是癌癥晚期患者、肝硬化患者，最好的是創(chuàng)傷患者，其次是胃腸手術(shù)患者。這也是從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度去評判一個醫(yī)療花費是不是合理的一個辦法。

護理要求多達7000條

前面說了，ICU更多的特點是體現(xiàn)在其中的Care，即關(guān)愛、照料、護理。這個方面，發(fā)揮主要作用更多的是醫(yī)護人員，因為病患的成功救治，和醫(yī)護的精細處置護理關(guān)系更大。在 ICU這道神秘大門里面，醫(yī)護人員每天工作的日常與其他科室看起來并無太多差異。但與普通科室比起來，ICU里的患者病情危重，情況瞬息萬變，又與家屬處于分離的特殊狀態(tài)，患者及家屬都需要醫(yī)護人員給予更多的關(guān)懷和照護，對醫(yī)患之間的相互理解和信任也有著更高要求。據(jù)了解，ICU里護理要求多達7000條，甚至已具體到了每個動作，照顧精細度家屬遠不能企及。

ICU是一個與外界近乎阻隔的世界，為保證室內(nèi)空氣凈化，減少交叉感染的機會，以利于患者康復，家屬每天下午只有15分鐘的探視時間。24小時由護士、護工負責照料，病房里的患者，能否得到精心的照顧？護士們都會做些什么呢？

為了還原護士們在ICU里的工作狀態(tài)，記者被“特批”進入某醫(yī)院的ICU病房。里面，一道玻璃墻，把辦公區(qū)和病房有序地劃分開來。“今天病房尚有兩位危重患者未脫離生命危險，一個是肺感染引發(fā)感染性休克、多器官衰竭的患者，另一個是慢阻肺導致的呼吸衰竭患者?！弊o士長指著病房里護士忙碌的身影說，患者較少時，我們要求這里每個患者至少配1名護士和1名護工；患者較多時，每兩張床也至少要有1名護士和1名護工，這是人員配置的底線。因為除了參與搶救和正常的生活護理外，如翻身叩背、霧化吸痰、給藥注射至少都要每小時1次，而像各種引流管的護理、病情觀察、采血化驗，則是隨時的，這些都必須確保床前24小時不離護士，而且還要精細照顧、隨時發(fā)現(xiàn)病患的不適和異常體征。

在護士的辦公室里，十幾本有關(guān)各種情況的護理要求，引起了記者的注意，其中一些條款的要求甚至精細到了具體動作，而這樣具體的要求，足有7000條。有一份ICU普通的護理記錄，也清楚地記錄了護士們一天的工作量：2床患者瀉稀水樣便7次，護士為其擦洗7次；監(jiān)測并記錄血壓、呼吸、脈搏、瞳孔等生命體征每小時1次；氣切吸痰150次……護士長說，其實我們的精細護理，是家屬根本無法勝任的。

ICU是“九死一生”還是“起死回生”

有人說，ICU是一個“危險”的地方，病患一腳是生，一腳是死，推進去了，有的也搶救不過來，結(jié)果是人財兩空。也有人認為，這里更像一座生命“安全島”，雖然離死亡很近，但離生的希望更近。那ICU帶給患者生的幾率到底有多大呢？

誠然，沒有醫(yī)生能用數(shù)字來回答這個問題，因為其中的不確定因素太多。ICU病房收治的患者多是一個器官或者同時幾個器官衰竭，或者出現(xiàn)器官功能障礙，在這種條件下他需要很多生命支持和技術(shù)手段輔助治療。這就需要ICU醫(yī)生系統(tǒng)綜合地看問題，也需要各個專科醫(yī)生協(xié)調(diào)在一起對患者實施最有效最有序的治療，這其中不僅包括臨床各科醫(yī)生，還會包括營養(yǎng)師、康復師、臨床藥師都集中在一起，由ICU來協(xié)調(diào)整個醫(yī)師團隊合作救治重癥患者。

周建新教授表示，疾病本身都有一個死亡率，不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率，ICU的目的是降低這些患者的不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率，往理想的狀態(tài)走，但它不是萬能的，它是跟醫(yī)學本身的發(fā)展密切相關(guān)的。

席修明院長指出，我們現(xiàn)在是用國際通行的一套重癥評分來校正ICU病死率，目前比較高的ICU病死率在20%，低的只有百分之幾。但不是病死率高的ICU就差，一個醫(yī)院的ICU病死率高，可能因為它收治的患者病情都非常重。

張震環(huán)主任表示，ICU救治很多是帶有創(chuàng)傷性的，而創(chuàng)傷性的治療是柄雙刃劍，傷口感染、并發(fā)癥、出血等風險較大，給患者帶來機會的同時也會存在風險。

【編后】ICU是一個與死神搶奪生命的地方，是沒有硝煙的戰(zhàn)場，醫(yī)務人員是與死神搏斗的戰(zhàn)士，他們承擔著腦力和體力的雙重考驗，用精準的醫(yī)術(shù)和高強度的工作，盡力為危急重癥患者守住生命的最后一道防線。我們希望，在這里，每天都能上演生命的奇跡。endprint