直面醫(yī)改勇立潮頭敢為先

宋瓊芳

瑞金醫(yī)院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中心、整個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系的中心與樞紐，必須成為“定海神針”。

有人說，瑞金之于上海，如同協(xié)和之于北京，無論醫(yī)療水平抑或科研力量都是航空母艦般的存在，而其根則深深埋于黃浦江畔，海派文化深入骨髓，其中亦蘊(yùn)含著上海的認(rèn)真、細(xì)致與務(wù)實(shí)。

面對“醫(yī)改”這一宏大命題，瑞金亦是如此：大型三甲醫(yī)院的使命、職責(zé)和擔(dān)當(dāng)，從來不曾忘記，無論是上海最早的醫(yī)院集團(tuán)化還是深遠(yuǎn)規(guī)劃的分級診療，無論是超前的醫(yī)院管理理念還是飛速的信息技術(shù)發(fā)展……瑞金總是“言必信，行必果”——唯愿以一己之努力，造福一方之百姓。

?？葡刃校横t(yī)聯(lián)體的“瑞金探索”

“瑞金醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，太方便了，阿拉要給瑞金點(diǎn)贊！”家住老盧灣的蘇老伯夸贊的，正是2011年上海最早成立的“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體。

蘇老伯患有高血壓、糖尿病等多種慢性病，治療、復(fù)查、隨訪，他都要跑到瑞金醫(yī)院，“人多是多得來！”每次他都要抱怨一番，但每次都不得不去排隊(duì)?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體成立后，根據(jù)居民需求，不斷“功能升級”、推出便民舉措。如今，蘇老伯只要去家附近的瑞金醫(yī)院盧灣分院，就可以在門診服務(wù)中心“一站式”完成預(yù)約、檢查、打印報告等步驟，醫(yī)生只需通過電腦系統(tǒng)就可以調(diào)閱他的化驗(yàn)及攝片結(jié)果。

配中藥是蘇老伯的另一難題。在瑞金醫(yī)院盧灣分院配好西藥后，他還要趕往香山中醫(yī)醫(yī)院，再排隊(duì)配中藥。原來，盧灣分院因?yàn)榕f式的藥房庫房缺乏保管大量中藥材的條件，導(dǎo)致部分冷僻藥材匱缺，往往一個方子里有幾味中藥配不齊，患者只能在兩個醫(yī)院之間來回奔波。后來，這個問題也得到解決：兩家醫(yī)院合作，盧灣分院中藥房管理流程簡化而規(guī)范，藥師負(fù)責(zé)登記患者基本信息，定時向受托方發(fā)郵，憑借香山中醫(yī)醫(yī)院中藥房充沛而龐大的藥材儲備量及優(yōu)質(zhì)的煎藥服務(wù)，不再有配藥不全的現(xiàn)象。

“現(xiàn)在都講獲得感，讓我們老百姓來說，什么是獲得感？看病放心、方便、滿意，這就是獲得感！”蘇老伯?dāng)蒯斀罔F地說。

瑞金醫(yī)院院長瞿介明表示，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，瑞金醫(yī)院要明確自身作為公立醫(yī)院的職責(zé)與擔(dān)當(dāng)：“瑞金醫(yī)院是疑難危重疾病診治和研究中心、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中心、整個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系的中心與樞紐，必須成為‘定海神針：一方面，做好二級、一級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診；另一方面，指導(dǎo)和參與二級、一級醫(yī)院的慢病管理、疾病預(yù)防，實(shí)現(xiàn)國家分級診療的戰(zhàn)略目標(biāo)?！?/p>

其實(shí)，早在1999年，瑞金醫(yī)院就開始自發(fā)探索這一角色定位的改革，通過推行醫(yī)院集團(tuán)化改革，當(dāng)時的瑞金醫(yī)院與5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨地區(qū)、跨級別的醫(yī)院重組，首開國內(nèi)醫(yī)院集團(tuán)化先河。

2011年1月，緊跟醫(yī)改政策導(dǎo)向，瑞金醫(yī)院又在國內(nèi)率先成立“瑞金—盧灣”醫(yī)聯(lián)體。這是上海首個醫(yī)聯(lián)體，由瑞金醫(yī)院、瑞金醫(yī)院盧灣分院（原盧灣區(qū)中心醫(yī)院）、東南醫(yī)院，以及五里橋、打浦橋、淮海中路、瑞金二路等4家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共7家成員單位組成，涵蓋一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是上海根據(jù)國家衛(wèi)生規(guī)劃探索分級診療的勇敢實(shí)踐。

醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)之難，在于各方“全憑自愿”。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于不同的利益主體，如何讓彼此緊密融合、形成有效的分工協(xié)作機(jī)制？瑞金醫(yī)院的探索是：“?？茖？啤?，有的放矢地滲透，使之成為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的“落腳點(diǎn)”。

因此，盧灣分院以“大?？啤⑿【C合”為方向，從瑞金醫(yī)院引進(jìn)近30位主任醫(yī)師，立足內(nèi)科、外科、骨科等重點(diǎn)學(xué)科，并以聯(lián)合病房形式擴(kuò)充瑞金醫(yī)院服務(wù)范圍。通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，盧灣分院轄區(qū)居民能在二甲醫(yī)院看三甲專家，分院醫(yī)生的醫(yī)療水平得到提升；而對瑞金醫(yī)院來說，也為其合理分流患者。

2015年，“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)“再升級”。瑞金醫(yī)院盧灣分院中藥房與香山中醫(yī)醫(yī)院托管合作并投入使用。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的影像診斷中心及檢驗(yàn)中心在盧灣分院先后落成，一改以往檢查、就診、出報告在同一醫(yī)院的刻板局面，患者可在盧灣分院或瑞金總院進(jìn)行跨院預(yù)約、檢查、轉(zhuǎn)檢、領(lǐng)取結(jié)果，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)院可獲取其他成員單位的輔助檢查信息，減少不必要的重復(fù)檢查。就診時，盧灣分院和瑞金總院的醫(yī)生也能通過統(tǒng)一信息平臺，即時交流溝通，對影像進(jìn)行會診。檢驗(yàn)中心還承擔(dān)各類醫(yī)聯(lián)體成員單位沒有能力開展的檢驗(yàn)檢測項(xiàng)目。

與此同時，瑞金醫(yī)院以“?？漆t(yī)聯(lián)體”模式不斷探路前行，拓展服務(wù)渠道與方式，造福更多患者。兒科醫(yī)聯(lián)體、血液科醫(yī)聯(lián)體，正是其中典范。

2016年，作為中部兒科醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，瑞金醫(yī)院思考新形勢下的兒科布局：首先，待遇提升，穩(wěn)定隊(duì)伍；其次，提高兒科服務(wù)能力，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展；同時，啟動兒科門急診一體化建設(shè)，打造上海市綜合醫(yī)院兒科示范區(qū)，進(jìn)一步提升兒科重癥、疑難雜癥的診治水平。

瑞金醫(yī)院還承擔(dān)起“輸出兒科”的重要任務(wù)。該院兒科主任許春娣帶著科室醫(yī)生一次次下社區(qū)帶教、看專家門診，提升社區(qū)小兒常見病診治水平。“小兒呼吸道疾病多發(fā)，慢性哮喘如何管理？發(fā)育遲緩的小兒如何正確引導(dǎo)早診早治？為基層醫(yī)院醫(yī)生提升常見兒科疾病診療能力的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)其對疑難雜癥的鑒別能力，也是三級綜合性醫(yī)院兒科應(yīng)該擔(dān)起的責(zé)任?！痹S春娣說。

瑞金的血液科聞名全國，每年初診患者上千名，一年門診量達(dá)10萬人次，但只有112張床位，每年能住院治療的僅6000人次。針對血液病患者“住院難”，2016年3月，瑞金醫(yī)院牽頭啟動血液病醫(yī)聯(lián)體：聯(lián)合第九人民醫(yī)院、新華醫(yī)院等9家醫(yī)院，進(jìn)行亞?？苹尼t(yī)療資源再分配。患者在瑞金醫(yī)院進(jìn)行診斷和數(shù)次治療后，可根據(jù)既定治療和隨訪方案，到相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)院進(jìn)一步治療。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，瑞金醫(yī)院開展了一場意義非凡的遠(yuǎn)程醫(yī)療，2017年9月8日，一場特殊的會診在滬藏兩地同時進(jìn)行，王振義院士和6位專家“坐鎮(zhèn)”瑞金醫(yī)院遠(yuǎn)程診療會診中心，會診5000公里外的西藏日喀則市人民醫(yī)院的紅細(xì)胞增多癥患者。病例討論歷時近三個小時，王振義院士在現(xiàn)場對其病因、發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)行了深入的剖析。此舉充分體現(xiàn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療在整合醫(yī)療資源和直接幫扶基層醫(yī)院中的巨大優(yōu)勢和作用。endprint

為了將血液疾病診斷治療的能力輻射到全國，瑞金醫(yī)院血液病?？漆t(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院數(shù)目擴(kuò)大到28家，涵蓋河北雄安新區(qū)、西藏、新疆、海南等全國多地各個層級的醫(yī)院。

“瑞金血液病醫(yī)聯(lián)體是對深化醫(yī)療體制改革的積極探索，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配的重要舉措。”瞿介明表示，“瑞金醫(yī)院先行先試，希望為其他的專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，形成可復(fù)制可推廣的成功模式，使更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠更大范圍地惠及百姓。”

協(xié)作有序：分級診療的“瑞金理念”

在瞿介明看來，落實(shí)各自功能定位、優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程——這是醫(yī)聯(lián)體發(fā)展越來越明晰的脈絡(luò)：三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病患者比例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病、康復(fù)期、老年病及晚期腫瘤患者等，提供治療、康復(fù)、護(hù)理的連續(xù)性服務(wù)。

分工明確、因地制宜、循序漸進(jìn)——瑞金醫(yī)院正以此為準(zhǔn)則，不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的深化改革進(jìn)程。在“瑞金-盧灣”醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，一家二級醫(yī)院的“華麗轉(zhuǎn)身”，正是“瑞金理念”的寫照。

2015年8月，東南醫(yī)院正式更名為瑞金康復(fù)醫(yī)院，依托瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，致力成為專業(yè)康復(fù)醫(yī)院?！耙环矫媸菫獒t(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級醫(yī)院探索一條轉(zhuǎn)型的道路，另一方面是為瑞金醫(yī)院調(diào)整?？萍夹g(shù)力量、服務(wù)于上海老年化社會和參與分級診療工作提供正確的方向。”瞿介明表示。

據(jù)統(tǒng)計預(yù)測，全國有12%的人口存在康復(fù)需求：除了5000多萬殘疾人，還有7000多萬60歲以上的老年人。面對過億人的康復(fù)需求，至今從全國乃至上海層面來看，專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院和康復(fù)人才仍然缺乏。

“隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展，我國對康復(fù)的需求將不斷增大?！比鸾疳t(yī)院康復(fù)科主任謝青表示，“上海近幾年的老齡化程度已接近世界人口老齡化最高的國家水平，人口老齡化程度23%-25%，比全國高近1倍。同時，我們看到，人們對于健康的期望值越來越高，不僅要求沒有疾病和沒有虛弱狀態(tài)，而且要在身體、心理和社會生活上都處于良好的狀態(tài)，對康復(fù)等健康相關(guān)服務(wù)也已由過去潛在的需求轉(zhuǎn)化為直接、現(xiàn)實(shí)的社會需求?？祻?fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，不僅為滿足殘疾預(yù)防和功能恢復(fù)的需要，也將成為一種高品質(zhì)的生活方式?！?/p>

瞿介明透露，瑞金康復(fù)醫(yī)院將在“十三五”期間打造一所承接瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、骨科及外科術(shù)后康復(fù)職能的專業(yè)康復(fù)醫(yī)院，緩解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，提高其床位周轉(zhuǎn)率，讓大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多發(fā)揮其治療疑難雜癥的作用，將治療后的康復(fù)職能移交給專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院。

為了提升康復(fù)類醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)能力，瑞金醫(yī)院與美國德州大學(xué)休斯敦健康科學(xué)中心簽署神經(jīng)及康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的合作意向，就雙方共同提升康復(fù)醫(yī)學(xué)的醫(yī)教研能力進(jìn)行合作，為今后黃浦區(qū)打造“瑞金康復(fù)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—家庭病床”三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。未來，在黃浦區(qū)內(nèi)任何一家三級醫(yī)院出院的康復(fù)患者，都可以前往區(qū)域下屬的10家社區(qū)基層醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)評估與治療。

“我們將進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，創(chuàng)新服務(wù)模式和手段，強(qiáng)化‘以病人為中心的服務(wù)理念，為區(qū)域居民提供分級有序、全程連續(xù)、節(jié)約高效的醫(yī)療服務(wù)?！?瞿介明表示。

無遠(yuǎn)弗屆：信息化建設(shè)的“瑞金模式”

醫(yī)改，離不開一個巨大的“引擎”——信息化建設(shè)?！爸贫?科技”，互為支撐，不可或缺。

近年來，瑞金醫(yī)院信息化建設(shè)突飛猛進(jìn)，全院建立“5+1”數(shù)字化支撐平臺，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)字化平臺、醫(yī)療設(shè)備數(shù)字化平臺、醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化平臺、運(yùn)營管理數(shù)字化平臺、醫(yī)院大數(shù)據(jù)數(shù)字化平臺和醫(yī)療資源共享數(shù)字化平臺，共58個系統(tǒng)493個模塊。這些系統(tǒng)高度集成、無縫連接，全方位覆蓋“醫(yī)、教、研、人、財、物”各方面，形成從醫(yī)療到服務(wù)到管理的立體縱深數(shù)字化體系，全國領(lǐng)先。這也為醫(yī)院的精細(xì)化管理提供前提條件。

“現(xiàn)代醫(yī)院管理實(shí)踐證明，無論醫(yī)學(xué)流程改善、服務(wù)能力提升，還是患者診療效果、預(yù)防和健康管理，都離不開精細(xì)化管理。而在信息技術(shù)不斷發(fā)展的今天，醫(yī)院的精細(xì)化管理更如同插上飛躍的翅膀?！宾慕槊髡f。

在瑞金醫(yī)院，電子病歷就是一道獨(dú)特風(fēng)景。該院的電子病歷嵌入病史文書時間限制、環(huán)節(jié)限制、內(nèi)容依賴性限制、用藥安全、抗生素管理等知識庫，為醫(yī)生在診療過程中提供決策輔助，也為醫(yī)療管理部門提供跟蹤、考核依據(jù)。2015年，瑞金醫(yī)院通過國家電子病歷應(yīng)用水平分級測評六級，也是目前上海唯一通過六級的醫(yī)院。

為向醫(yī)護(hù)人員提供床邊診療支持，瑞金醫(yī)院引入移動醫(yī)護(hù)系統(tǒng)，采用不同移動終端解決方案，滿足醫(yī)護(hù)人員的需求。其中，醫(yī)生采用移動推車，可實(shí)現(xiàn)床旁的醫(yī)囑錄入和病史查閱，并采用平板電腦實(shí)現(xiàn)臨床信息瀏覽和警示；而護(hù)士采用PDA加腕帶，可實(shí)現(xiàn)患者身份確認(rèn)、醫(yī)囑執(zhí)行、體征錄入和護(hù)理評估等功能。目前，全院已推廣醫(yī)生移動推車200余臺，護(hù)理PDA250余臺。

另一方面，為提升服務(wù)能力、改善患者就診體驗(yàn)，瑞金醫(yī)院利用信息化手段建立一整套患者服務(wù)體系，通過醫(yī)院門戶網(wǎng)站的自助服務(wù)平臺、手機(jī)端App、微信、支付寶、自助服務(wù)機(jī)、醫(yī)院CRM客戶服務(wù)系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的協(xié)同，為患者就診預(yù)約、在線掛號、排隊(duì)候診、一站式付費(fèi)、檢驗(yàn)檢查報告查詢打印等提供完整的服務(wù)支持。

隨著信息化應(yīng)用向臨床專業(yè)化、移動化方向不斷深入，瞿介明表示，“進(jìn)一步推進(jìn)電子病史結(jié)構(gòu)化，提高病史書寫效率，規(guī)范病史的書寫行為，逐步建立并集成診療常規(guī)、臨床路徑等醫(yī)學(xué)知識庫，探索開展人工智能研究，形成一批計算機(jī)輔助臨床決策支持應(yīng)用，對規(guī)范臨床醫(yī)療行為、輔助醫(yī)護(hù)人員決策提供在線幫助?！彼f，同時建立“患者臨床大數(shù)據(jù)處理平臺”，并不斷發(fā)展與之配套的應(yīng)用服務(wù)，為臨床診療、科研提供數(shù)據(jù)支撐。

此外，為配合公立醫(yī)院改革，瑞金醫(yī)院將逐步理順以人、財、物為代表的醫(yī)院信息資源，發(fā)展預(yù)算管理、設(shè)備物資管理、藥品藥庫管理等能力，探索建立全院性HRP系統(tǒng)，并且進(jìn)一步發(fā)展PC版和移動版輔助決策支持系統(tǒng)。

同時，瑞金醫(yī)院也以信息技術(shù)保障分級診療的積極推進(jìn)。“信息化是病種管理的基礎(chǔ)，瑞金醫(yī)院詮釋病種的DRGs系統(tǒng)，將病種按4個緯度來表達(dá)：第一，滿足各臨床專業(yè)亞?？撇》N均衡，按照國家重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求，每個科室設(shè)定5-10個亞專科，并確定各亞專科病種比例；第二，每個臨床科室要做3-5個疑難病種，這是?？品较?、三級醫(yī)院定位；第三，讓手術(shù)科室多做大手術(shù)，我們把手術(shù)進(jìn)行了分級，全國手術(shù)為四級分類，我們做了八級分類并納入考核；第四，將病種難度系數(shù)（RW）納入績效考核，難度系數(shù)越高，就說明收治病種越復(fù)雜，RW低的病種盡量減少收治。我們用4個緯度來表達(dá)一個臨床科室的一個方向?！痹撛航y(tǒng)計信息科主任孫木介紹，“醫(yī)院要求臨床科室多收疑難危重的患者（RW高的患者），小病種患者則可以到二級醫(yī)院診治。如果‘瑞金模式能得到推廣，勢必對實(shí)現(xiàn)分級診療有所助力?！?/p>

“以信息化平臺為支撐，以精細(xì)化管理為依托，以技術(shù)、人員、流程方面的業(yè)務(wù)整合為切入點(diǎn)，構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密的分工協(xié)作機(jī)制?！宾慕槊鞅硎?，“我們有責(zé)任為建立新的醫(yī)療秩序貢獻(xiàn)力量，充分發(fā)揮我們的輻射效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)管理、技術(shù)、資源等多重輸出，助推當(dāng)下的基層醫(yī)療改革，把慢病、常見病留在基層，把三甲醫(yī)院的醫(yī)生資源留給最需要的病人。只有各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位得到進(jìn)一步落實(shí)，推動資源共享與互利合作，才能實(shí)現(xiàn)急慢分治、防治結(jié)合，促進(jìn)區(qū)域協(xié)同服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)作效率，為群眾提供方便、全程、連續(xù)的健康管理服務(wù)?！眅ndprint