徐蘭枝+高婉麗+張奇

[摘要] 目的 探討妊娠合并顱內(nèi)海綿狀血管瘤的臨床特征、妊娠對顱內(nèi)海綿狀血管瘤的影響、終止妊娠的時機(jī)、分娩方式的選擇、再次妊娠顱內(nèi)出血的風(fēng)險。 方法 以2015年9月～2017年3月期間，我院收治的妊娠合并顱內(nèi)海綿狀血管瘤5例為研究對象，回顧性分析患者的年齡、臨床特征、治療方法、終止妊娠的時機(jī)、分娩方式的選擇。結(jié)果 臨床特征：妊娠合并顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者多無癥狀，常見臨床表現(xiàn)是癲癇及顱內(nèi)出血。終止妊娠時機(jī)：5例均在妊娠36周以后終止妊娠。分娩方式選擇：5例均選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。 結(jié)論 妊娠合并顱內(nèi)海綿狀血管瘤臨床少見，對于其終止妊娠的時機(jī)及分娩方式的選擇目前缺乏大樣本研究，有待多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)一步研究，規(guī)范治療，以改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；顱內(nèi)海綿狀血管瘤；腦血管畸形；良性

[中圖分類號] R651.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）25-0060-03

Clinical analysis and literature review of pregnancy combined with cavernous cerebral malformations

XU Lanzhi GAO Wanli ZHANG Qi

Department of Gynecology and Obstetrics， Beijing Tiantan Hospital， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of pregnancy combined with cavernous cerebral malformations， the effect of pregnancy on cavernous cerebral malformations， the timing of termination of pregnancy， the selection of mode of delivery， and the risk of repeated intracranial hemorrhage during pregnancy. Methods A total of 5 cases of pregnancy combined with intracranial cavernous hemangioma who were admitted to Beijing Tiantan Hospital from September 2015 to March 2017 were selected as the study subjects. Retrospective analysis was carried out for the patients' age， clinical characteristics， treatment methods， the timing of termination of pregnancy， and the selection of mode of delivery. Results Clinical characteristics： the patients with pregnancy combined with cavernous cerebral malformations were mostly asymptomatic， with the common clinical manifestations of epilepsy and intracranial hemorrhage. Timing of termination of pregnancy： 5 cases received termination of pregnancy after 36 weeks of labor. The selection of mode of delivery： 5 cases selected cesarean section to terminate pregnancy. Conclusion Pregnancy combined with cavernous cerebral malformations is rare. For the timing of its termination of pregnancy and the selection of mode of delivery， a large sample study is currently lacking， which needs multi-disciplinary collaboration， further study， and standardization of treatment， so as to improve the prognosis of patients.

[Key words] Pregnancy； Cavernous cerebral malformations； Cerebrovascular malformation； Benign

顱內(nèi)海綿狀血管瘤（caverous cerebral malformations，CCM）屬先天性腦血管畸形的一種，在普通人群中的發(fā)病率約為0.4%～0.8%，占腦血管畸形的10%～25%，屬于良性疾病，約21%的患者無癥狀，常見臨床表現(xiàn)為癲癇及顱內(nèi)出血[1-3]。發(fā)病原因目前尚不明確。本研究回顧性分析了本院收治的5例妊娠合并CCM患者的臨床資料，旨在探討妊娠合并CCM的臨床特征，終止妊娠的時機(jī)、分娩方式的選擇、再次妊娠顱內(nèi)出血的風(fēng)險及預(yù)后等，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對妊娠合并CCM的認(rèn)識，改善患者妊娠結(jié)局，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年9月～2017年3月期間我院收治的妊娠合并CCM患者為研究對象。

1.2 方法

1例妊娠前因腦海綿狀血管瘤癲癇小發(fā)作在我院行海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)后“卡馬西平”治療，妊娠期間順利，觀察至妊娠38周剖宮產(chǎn)。1例妊娠34周出現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤出血，出現(xiàn)頭痛、視物模糊伴左側(cè)肢無力癥狀，逐漸加重半個月，就診我院，診為“腦干海綿狀血管瘤伴陳舊性出血”，急診行剖宮產(chǎn)。1例在妊娠20周行海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，妊娠過程順利，妊娠36周行剖宮產(chǎn)。1例在妊娠前體檢發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤，無癥狀，妊娠過程順利，妊娠37周行剖宮產(chǎn)。1例在妊娠前2年發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤，繼發(fā)癲癇，口服“拉莫三嗪”治療，妊娠期間當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢，因未規(guī)律服藥，發(fā)生意識喪失5次，轉(zhuǎn)至我院，妊娠38周行剖宮產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)

對5例妊娠合并CCM患者的年齡、臨床癥狀、妊娠經(jīng)過、終止妊娠的時間、分娩方式的選擇、再次妊娠情況的資料進(jìn)行回顧性分析。所有入選患者均行頭顱CT和磁共振檢查，確診為CCM。圖1、圖2分別為磁共振及CT下CCM表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床表現(xiàn)

年齡在28～40歲之間；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；3例病例孕期順利，無臨床癥狀。1例孕34周出現(xiàn)頭痛、視物模糊、伴左側(cè)肢體乏力，癥狀逐漸加重。1例因妊娠期間未規(guī)律服藥，妊娠20周起出現(xiàn)意識喪失5次，每次持續(xù)3～5 min自主意識恢復(fù)。

2.2 終止妊娠的時機(jī)

5例患者均維持至妊娠36～39周終止妊娠，母嬰均恢復(fù)良好。

2.3 分娩方式的選擇

5例患者均選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3 討論

近年來，隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的CCM被臨床診斷。CCM是一種發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊類型的腦血管畸形，并非真正意義上的腫瘤，病灶由海綿狀血管腔隙組成，無明顯的供血動脈和引流靜脈，血管間很少有腦實質(zhì)組織存在[4]。目前病因不清，文獻(xiàn)報道40%～60%CCM患者具有家族遺傳傾向，為常染色體顯性遺傳[5]。外傷、顱內(nèi)感染、放射治療有可能誘發(fā)CCM發(fā)生[2]。CCM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，Chan AC等[6]認(rèn)為因CCM病灶內(nèi)缺少平滑肌和彈力纖維，因此反復(fù)出血、鈣化，并在病灶周圍造成膠質(zhì)增生和含鐵血黃素沉積。也有學(xué)者支持基因突變學(xué)說，認(rèn)為基本突變引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞編碼蛋表達(dá)異常，導(dǎo)致了血管通透性增加，CCM的發(fā)生[7]。一般來說，對于無癥狀CCM，建議保守治療。對于出現(xiàn)顱內(nèi)出血、癲癇癥狀者，應(yīng)盡快手術(shù)治療[8]。妊娠合并CCM臨床少見，發(fā)病率為0.3%～0.5%[9]。

CCM的臨床表現(xiàn)主要是癲癇、顱內(nèi)出血、頭痛、局部神經(jīng)功能障礙，年出血率為2.4%[10，11]，約21%的患者無臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。朱家寶等[12]研究了北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科2007年1月～2014年12月手術(shù)治療的CCM合并靜脈性血管畸形患者13例，主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血46%（6/13）、癲癇31%（4/13）、頭痛8%（1/13）、無癥狀15%（2/13）。一般認(rèn)為CCM病灶周圍的含鐵血黃素沉積是引起癲癇的主要原因。出血是引起神經(jīng)功能障礙的主要原因[8]。CCM的臨床癥狀多由急性出血引起。研究發(fā)現(xiàn)無癥狀和未破裂的CCM患者年出血率分別為0.08%～0.20%和0.3%～0.6%，有出血史者再次出血發(fā)生率為4.5%～22.9%。出血的誘因很多，妊娠是一個重要的高危因素[12]。本研究1例CCM患者發(fā)現(xiàn)2年一直保守治療，繼發(fā)癲癇服用抗癲癇藥物，孕期未規(guī)范服用藥物導(dǎo)致癲癇發(fā)作。1例患者孕晚期出現(xiàn)頭痛、視物模糊等癥狀。

CCM對妊娠的影響：臨床工作中，多數(shù)CCM患者無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微頭痛，對于此類患者可考慮保守治療并持續(xù)隨訪，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血或繼發(fā)癲癇癥狀，建議盡早手術(shù)治療。Kalani MY等[13]回顧性分析了64例CCM患者，共計168次妊娠，其中5例妊娠發(fā)生了顱內(nèi)出血，每次妊娠顱內(nèi)出血風(fēng)險是3%。Simonazzi G等[9]研究認(rèn)為對于尚未破裂的CCM患者，當(dāng)妊娠達(dá)到32周，胎兒體重達(dá)到2000 g時，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)或無痛分娩終止妊娠。本研究5例患者，均維持至妊娠36周后終止，可見CCM不是妊娠的禁忌證，但可能會增加早產(chǎn)、低出生體重兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后出血的風(fēng)險及增加剖宮產(chǎn)率。

妊娠對CCM的影響：妊娠期特殊的生理狀態(tài)，雌孕激素升高，體內(nèi)生長因子及胎盤生長因子高度表達(dá)，妊娠期血壓變化及內(nèi)皮細(xì)胞增殖，可能導(dǎo)致CCM體積增大，顱內(nèi)出血發(fā)生率增加[14]。但是也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為妊娠并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[13，15]。由于妊娠合并CCM發(fā)病率低，臨床少見，目前對于妊娠合并CCM的研究目前較少。本研究妊娠合并CCM患者5例，1例因妊娠期間未規(guī)范服用藥物導(dǎo)致癲癇發(fā)作，1例因妊娠合并慢性高血壓，孕34周出現(xiàn)頭痛、視物模糊等癥狀。3例患者在妊娠期間嚴(yán)密隨診，告知有突發(fā)腦出血或腦梗死可能，監(jiān)測血壓，避免血壓過高或過低，避免劇烈用力、勞累、大汗，避免脫水血壓濃縮情況發(fā)生，妊娠過程順利，未發(fā)生顱內(nèi)出血及癲癇發(fā)作。表明妊娠并不加重CCM的病情，但因本病發(fā)病率低，在今后臨床工作中，尚需進(jìn)一步研究，積累更多的臨床資料。

妊娠合并CCM患者分娩方式的選擇：Witiw CD等[15]研究認(rèn)為CCM不是妊娠的禁忌證，也不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，陰道分娩不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。Kalani MY等[13]研究了妊娠合并CCM患者168次妊娠中，有149次妊娠行陰道分娩，未發(fā)生顱內(nèi)出血。本研究5例患者均在妊娠36周后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，表明若患者無其他妊娠合并癥，孕期順利，可期待至妊娠36周后結(jié)束妊娠母兒結(jié)局良好。endprint

由于妊娠合并CCM因發(fā)病率低，目前臨床仍缺乏大樣本研究；另一方面，臨床對CCM的治療也存在很大爭議，這些爭議不會在短時間內(nèi)達(dá)成共識。由于CCM的自然病程受到多種因素的影響，如年齡、發(fā)病部位等，因此，對于CCM的治療也不能一概而論。關(guān)于妊娠合并CCM患者結(jié)束妊娠的時機(jī)及分娩方式的選擇，究竟是選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩終止妊娠，既能避免產(chǎn)婦顱內(nèi)出血，又能減少早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，還需要大樣本研究及婦產(chǎn)科與神經(jīng)外科醫(yī)生加強(qiáng)合作，在臨床工作中積累更多的經(jīng)驗。

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