何朝升

[摘要] 目的 探討單純經(jīng)肛門Soave術(shù)及腹腔鏡輔助治療先天性巨結(jié)腸患兒的臨床價值。 方法 選擇我院86例先天性巨結(jié)腸患兒隨機分為觀察組（行腹腔鏡輔助Soave術(shù)）與對照組（單純經(jīng)肛門Soave術(shù)）各43例。對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，檢測肛門靜息壓，采用Wingspread 評分評估患兒肛門功能，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組總手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P<0.05）。觀察組切除病變腸管長度、肛門操作時間、術(shù)后住院時間均短于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后3、6個月肛門靜息壓高于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)后3、6、12個月肛門功能評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 相比于單純經(jīng)肛門Soave術(shù)，腹腔鏡輔助Soave術(shù)術(shù)中出血少，肛門操作時間、術(shù)后住院時間均較短，對肛門功能損傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] Soave術(shù)；腹腔鏡；先天性巨結(jié)腸；并發(fā)癥

[中圖分類號] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）25-0008-03

Clinical study of simple Soave and laparoscopic assisted abdominal surgery in the treatment of Hirschsprung's disease

HE Zhaosheng

Department of Pediatric Surgery，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of simple Soave and laparoscopic assisted abdominal surgery in the treatment of Hirschsprung's disease. Methods A total of 86 cases of Hirschsprung's disease in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group，with 43 cases in each group. The observation group underwent laparoscopic assisted Soave and the control group was treated with Soave alone. The two groups were compared with the surgical indices. Anal resting pressure was measured and Wingspread score was used to evaluate the anal function. The incidence of postoperative complications was recorded. Results The total operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group（P<0.05）. In the observation group， the length of bowel resection， operation time and postoperative hospital stay were shorter than those of the control group（P<0.05）. The resting pressure of the observation group was higher than that of the control group at 3 and 6 months after surgery（P<0.05）. The difference was no statistically significant between the two groups in the anal function score at 3， 6 and 12 months after operation（P>0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group（P<0.05）. Conclusion Compared with Soave alone， laparoscopic assisted abdominal Soave surgery can reduce intraoperative bleeding， shorten operation time and postoperative hospitalization time. It can reduce the injury of anal function and the incidence of postoperative complications.

[Key words] Soave operation；Laparoscope；Hirschsprung's disease；Complicationsendprint

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的胃腸道畸形之一。傳統(tǒng)主要采用腹會陰手術(shù)治療，該術(shù)式創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多，現(xiàn)已不作為治療先天性巨結(jié)腸的首選術(shù)式[1]。近年來多采用Soave一期根治手術(shù)進(jìn)行治療，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛，但術(shù)后易發(fā)生小腸結(jié)腸炎、污糞、便秘等并發(fā)癥，影響患兒康復(fù)[2]。因此臨床需進(jìn)一步尋找療效好、并發(fā)癥少的治療方法。部分研究報道[3，4]，采用腹腔鏡輔助Soave術(shù)更能體現(xiàn)其微創(chuàng)優(yōu)勢，但并不確定其是否優(yōu)于單純經(jīng)肛門改良Soave術(shù)。故本文選取86例先天性巨結(jié)腸患兒為研究對象，對兩種術(shù)式進(jìn)行對照研究，評價其應(yīng)用價值，為臨床治療提供一定依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年3月～2015年3月間收治的86例先天性巨結(jié)腸患兒隨機分為觀察組與對照組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患兒均經(jīng)直腸活檢、鋇灌腸確診為先天性巨結(jié)腸；（2）患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；（2）其他肛腸道疾??；（3）有腸造瘺等其他腹部手術(shù)史。觀察組男27例，女16例；年齡1個月～5歲，平均（1.62±0.58）歲；體質(zhì)量7.20～20.30 kg，平均（7.83±2.69）kg；病變類型：短段型9例；普通型30例，長段型4例。對照組男25例，女18例；年齡3個月～5歲，平均（1.67±0.63）歲；體質(zhì)量7.50～20.60 kg，平均（7.92±2.54）kg；病變類型：短段型7例；普通型33例，長段型3例。兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、病變類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等，注意糾正低蛋白血癥、貧血，適當(dāng)補充維生素，常規(guī)清潔灌腸1周。（1）對照組行經(jīng)肛門Soave術(shù)：麻醉后留置導(dǎo)尿管，取膀胱截石位，然后將手指伸入肛門擴肛，在肛門內(nèi)置入4針牽引線后將肛門牽開，然后用電刀切開直腸黏膜，并將其與肌層分開。將直腸黏膜分離至6.0 cm，切開直腸肌層后再將漿肌層環(huán)形切斷，然后結(jié)扎直腸上段與乙狀結(jié)腸腸系膜，在近端腸壁行冰凍活檢。切除部分后壁直腸肌鞘，確保無活動性出血后，將拖出的結(jié)腸與直腸肌鞘進(jìn)行縫合固定，然后在結(jié)腸活檢處近側(cè)距肛緣0.6 cm處切除結(jié)腸，采用4-0可吸收線間斷縫合結(jié)腸段端、直腸齒線黏膜1周，留置肛管。（2）觀察組行腹腔鏡輔助Soave術(shù)：麻醉后留置導(dǎo)尿管，取平臥位，于臍環(huán)上緣0.5 cm處切開切口，氣腹針穿刺入腹腔，置入5 mm Trocar及腹腔鏡，建立氣腹，采用腹腔鏡探查腹腔，冰凍活檢確定結(jié)腸病變部位及切除范圍，采用超聲刀游離直腸系膜，然后切開直腸側(cè)韌帶游離左半結(jié)腸，將游離結(jié)腸經(jīng)肛門牽引出，再采取經(jīng)肛門Soave術(shù)，手術(shù)方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組總手術(shù)時間、肛門操作時間、術(shù)中出血量、切除病變腸管長度、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。（2）比較兩組肛門靜息壓及肛門功能評分。采用 ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測儀檢測肛門靜息壓。采用Wingspread評分[5]評估肛門功能，分優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：排便有節(jié)制，無便秘；良：有便秘，可通過藥物緩解，無污糞；可：排便無節(jié)制，間斷出現(xiàn)污糞；差：持續(xù)出現(xiàn)污糞。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。隨訪1年，每個月進(jìn)行門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間對比進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組總手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量低于對照組（P<0.05）。觀察組切除病變腸管長度、肛門操作時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組肛門靜息壓及肛門功能評分比較

兩組術(shù)后3、6個月肛門靜息壓均低于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后12個月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后3、6個月肛門靜息壓高于對照組（P<0.05）。見表2。觀察組術(shù)后3、6、12個月肛門功能優(yōu)良率分別為58.14%（25/43）、83.72%（36/43）、95.35%（41/43）。對照組肛門功能優(yōu)良率分別為51.16%（22/43）、69.77%（30/43）、90.70%（39/43）。兩組術(shù)后3、6、12個月肛門功能評分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組1年內(nèi)共發(fā)生7例小腸結(jié)腸炎，6例經(jīng)禁食、輸液及保肛治療后均治愈，1例經(jīng)保守治療無效，采取腸造瘺術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1個月發(fā)生7例肛周皮炎，其中5例服用蒙脫石散同時外用氧化鋅軟膏，3個月后好轉(zhuǎn)，2例藥物治療無效后進(jìn)行腸道管理，3個月后好轉(zhuǎn)。3個月內(nèi)發(fā)生4例污糞，經(jīng)灌腸及排便訓(xùn)練等治療后好轉(zhuǎn)。6例便秘、3例吻合口狹窄經(jīng)灌腸、放置肛管及擴肛治療6個月后均好轉(zhuǎn)。見表3。

3 討論

先天性巨結(jié)腸全世界發(fā)病率為1/5000，其中亞洲人群發(fā)病率最高[6]。隨著外科醫(yī)生對先天性巨結(jié)腸認(rèn)識加深及微創(chuàng)科技發(fā)展，腹腔鏡輔助Soave術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多[7]。有大量文獻(xiàn)報道[8-10]，該術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，而且在腹腔鏡直視條件下可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

本研究顯示，觀察組先天性巨結(jié)腸患兒的總手術(shù)時間為（152.39±37.24）min，明顯長于對照組先天性巨結(jié)腸患兒的（130.28±35.95）min，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組先天性巨結(jié)腸患兒的術(shù)中出血量為（45.16±6.85）mL，明顯低于對照組先天性巨結(jié)腸患兒的（75.27±11.68）mL，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組先天性巨結(jié)腸患兒的切除病變腸管長度、肛門操作時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組先天性巨結(jié)腸患兒，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡輔助Soave術(shù)可在直視下充分游離系膜血管，止血效果好，并且在直視條件下使用超聲刀分離直腸，操作更加準(zhǔn)確，可明顯縮短經(jīng)肛門操作時間，減輕對肛門括約肌的損傷，創(chuàng)傷相對較小，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時間。腹腔鏡輔助還可較好地確定結(jié)腸擴張段、狹窄段位置，冰凍活檢時能更加精確地判斷結(jié)腸病變部位及切除范圍，最大限度切除無功能的擴張段結(jié)腸，故腹腔鏡直視下切除腸管長度比單純經(jīng)肛門Soave術(shù)長。但腹腔鏡手術(shù)操作較復(fù)雜，且手術(shù)時間與手術(shù)者熟練程度有關(guān)，手術(shù)時間長于單純經(jīng)肛術(shù)，與禚保彪等[11]研究報道結(jié)果相符。兩組患兒術(shù)后3、6個月肛門靜息壓均低于術(shù)前，提示手術(shù)創(chuàng)傷可影響患者肛門功能。兩組術(shù)后3、6、12個月肛門功能評分優(yōu)良率比較均無顯著差異，但觀察組術(shù)后3、6個月肛門靜息壓高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明腹腔輔助對患兒肛門功能影響較小，其原因可能為腹腔鏡輔助可減輕術(shù)中牽拉對肛門括約肌的損傷，故肛門靜息壓優(yōu)于對照組，而單純經(jīng)肛門Soave術(shù)術(shù)后3、6個月肛門靜息壓過低，易增加便秘、污糞等并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)中過分牽拉易損傷肛門括約肌，增加小腸結(jié)腸炎及肛周皮炎發(fā)生率。趙成鵬等[12]研究顯示，腹腔鏡輔助對肛門括約肌損傷較小，可降低小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。劉遠(yuǎn)梅等[13]研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助還能在一定程度上降低吻合口狹窄風(fēng)險[14-15]。endprint

綜上，腹腔輔助Soave術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，可減輕肛門損傷，促進(jìn)患兒快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余奕，馮杰雄，卞紅強，等.經(jīng)臍單部位腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療巨結(jié)腸及同源病的臨床療效比較[J].臨床外科雜志，2015，23（11）：821-823.

[2] 肖尚杰，楊文熠，原麗科，等.新生兒巨結(jié)腸一期根治術(shù)時機的探討[J]. 中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1160-1164.

[3] 李玉峰，浦澗，呂昌恒，等. 小兒先天性巨結(jié)腸腹腔鏡輔助下改良Soave手術(shù)的臨床治療效果[J].結(jié)直腸肛門外科，2016，22（S1）：95-96.

[4] 石群峰，曾甜. 腹腔鏡輔助Soave手術(shù)與開腹手術(shù)治療小兒結(jié)腸冗長癥的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2014， 19（3）：197-201.

[5] Moore SW，Albertyn R，Cywes S，et al. Clinical outcome and long-term quality of life after surgical correction of Hirschsprungs disease[J]. J Pediatrurg，1996，31（11）：1496-1502.

[6] 黃小鐘，楊軍，蘇寶山，等.甲苯胺藍(lán)染色在先天性巨結(jié)腸及其類緣病診斷中的應(yīng)用[J].診斷病理學(xué)雜志，2015， 22（9）：575-576.

[7] 周麗霞.腹腔鏡下行改良Soave術(shù)治療新生兒先天性巨結(jié)腸臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（27）：3573-3574.

[8] 王世平，段衛(wèi)星.腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療常見型先天性巨結(jié)腸的療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2017，32（4）：316-317.

[9] 王保烈，陳磊，姜會強.腹腔鏡輔助行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（3）：115-117.

[10] 曾戰(zhàn)東，張宏偉，劉豐麗.腹腔鏡Soave術(shù)治療新生兒長段型巨結(jié)腸療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（10）：32-34.

[11] 禚保彪，張宏偉，李圓，等.腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療新生兒及2月內(nèi)小嬰兒長段型巨結(jié)腸療效觀察[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（1）：93-94.

[12] 趙成鵬，段永福，周曉波，等.經(jīng)肛門改良Soave術(shù)Ⅰ期根治小兒先天性巨結(jié)腸的近期療效及影響因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：1999-2001.

[13] 劉遠(yuǎn)梅，金祝，鄭澤兵，等. 腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門逐層梯度切除直腸肌鞘治療先天性巨結(jié)腸[J].中華小兒外科雜志，2013，34（11）：823-825.

[14] 湯紹濤，王國斌.腹腔鏡輔助與單純經(jīng)肛門手術(shù)行一期Soave拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的對比研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（10）：745-748.

[15] 湯紹濤，王國斌，阮慶蘭，等.腹腔鏡輔助技術(shù)在先天性巨結(jié)腸手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華小兒外科雜志，2007，28（7）：347-350.endprint