陸淼炯+李省吾+褚衛(wèi)建+黃海

[摘要] 目的 探討PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)在環(huán)狀混合痔治療中的臨床療效。 方法 將2015年6月～2016年6月入住我院肛腸外科的100例環(huán)狀混合痔患者招募入組。隨機(jī)將患者分為研究組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。研究組行PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)治療，對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察兩組術(shù)后療效、并發(fā)癥及恢復(fù)情況。結(jié)果 研究組治愈率顯著高于對(duì)照組（94% vs 74%，P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥（出血、水腫、延遲拆線）顯著少于對(duì)照組，且住院天數(shù)短于對(duì)照組[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d，P<0.05]。 結(jié)論 PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有療效滿意、術(shù)后并發(fā)癥少、縮短住院天數(shù)等優(yōu)勢(shì)，是治療環(huán)狀混合痔的理想改良術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)狀混合痔；PPH；外痔切除一期縫合術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0056-04

Clinical analysis of 50 cases of annular mixed hemorrhoid treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture

LU Miaojiong LI Xingwu CHU Weijian HUANG Hai

Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture in the treatment of annular mixed hemorrhoids. Methods A total of 100 patients with annular mixed hemorrhoids admitted in the department of anorectal surgery of our hospital from June 2015 to June 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into study group（n=50） and control group（n=50）. The study group was treated with PPH combined with external hemorrhoidectomy primary suture， and the control group was treated with external stripping and internal ligation surgery. The curative effect after surgery， complication and recovery were observed. Results The cure rate of the study group was significantly higher than that of the control group（94% vs 74%， P<0.05）. The postoperative complications（bleeding， edema and delayed stitches） in the study group were significantly less than those in the control group， and the hospital stay in the study group was shorter than that of the control group[（6.7±2.3）d vs （7.8±3.4）d， P<0.05]. Conclusion PPH combined with external hemorrhoidectomy and primary suture for the treatment of annular mixed hemorrhoids has advantages of satisfactory curative effect， less postoperative complications and shorter hospital days. It is an ideal modified procedure for the treatment of circular mixed hemorrhoids.

[Key words] Annular mixed hemorrhoids； PPH； Axternal hemorrhoids resection and primary suture； Complications

有關(guān)痔病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)較多，目前最流行且最被認(rèn)可的是肛墊下移學(xué)說(shuō)[1，2]，即痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，可伴有出血、脫垂等癥狀[3，4]，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病[5]；其發(fā)病率占我國(guó)肛門(mén)直腸疾病的87.25%[6]；其治療上首先采用非手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效后，應(yīng)以手術(shù)治療為主，其手術(shù)原則是：既要消除病灶，又要保護(hù)肛門(mén)功能。這既是我們的初衷，也是我們要追求和研究的目標(biāo)和方向。痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）是在肛墊下移學(xué)說(shuō)上改良創(chuàng)造的一種全新的微創(chuàng)手術(shù)方式[7]，是目前臨床上的主流術(shù)式，對(duì)內(nèi)痔治療的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但同時(shí)又有其局限性，即混合痔的外痔部分不能得到有效根治，若術(shù)中一并切除外痔開(kāi)放創(chuàng)面，則既不符合微創(chuàng)的原理又影響創(chuàng)面愈合時(shí)間及加重術(shù)后出血疼痛水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我科對(duì)2015年6月～2016年6月間收治的50例環(huán)狀混合痔住院患者采用PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)改良治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年6月～2016年6月入住我院肛腸外科的100例環(huán)狀混合痔患者招募入組。隨機(jī)將患者分為研究組（50例）和對(duì)照組（50例）。研究組行PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)治療，對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)。其中研究組男24例，女26例，年齡20～70歲，平均（40.2±19.2）歲，病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)30余年；對(duì)照組男26例，女24例，年齡19～70歲，平均（39.8±18.9）歲，病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)30余年。兩組患者基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《痔臨床診治指南》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～70歲之間；②符合環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③持續(xù)或間斷經(jīng)保守治療無(wú)效；④簽署知情同意書(shū)，并且可以完成隨訪者；⑤同意手術(shù)且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18周歲以下及70周歲以上者；②妊娠期或月經(jīng)期女性；③合并肛周疾病，如肛周腫瘤、肛周膿腫、炎癥性腸病等；④伴有糖尿病、維生素C缺乏、凝血功能異常、過(guò)敏體質(zhì)及瘢痕體質(zhì)以及精神病患者等；⑤伴有嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎等功能性障礙，不能耐受手術(shù)者；⑥合并有梅毒、尖銳濕疣等性病的患者。

1.5中止標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能繼續(xù)者；②依從性差，不配合治療，不能完成隨訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前常規(guī)檢查：三大常規(guī)、生化全套、凝血全套、輸血前檢查、胸片、心電圖檢查，根據(jù)病情決定是否需要做腹部B超、纖維結(jié)腸鏡等，排除手術(shù)禁忌證。②術(shù)前簽手術(shù)知情同意書(shū)。③術(shù)前禁食禁水6 h以上，術(shù)晨開(kāi)塞露灌腸，行腸道準(zhǔn)備。④術(shù)前常規(guī)肛周備皮。⑤圍手術(shù)期使用抗生素治療。

1.6.2 腰麻麻醉 ①體位：我科均采用俯臥折刀位。②吻合器器械為蘇州法蘭克曼手術(shù)器械廠生產(chǎn)的直徑33或34 mm的PPH手術(shù)吻合器。

1.6.3手術(shù)方法

1.6.3.1研究組行PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù) ①腰麻成功后，采用俯臥折刀位，常規(guī)肛周直腸PVP消毒鋪巾，行擴(kuò)肛至4指左右。②用圓形擴(kuò)肛器涂上石蠟油后導(dǎo)入肛內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)肛，同時(shí)復(fù)位脫垂的痔組織。③在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入透明肛鏡，使其置于齒線上方，有利于后面的荷包縫合。若脫垂的痔組織過(guò)多，透明肛鏡無(wú)法置入合適的位置，可用無(wú)齒組織鉗向外牽拉脫垂的痔組織，使其順利插入至合適位置，固定后再?gòu)?fù)位牽出的組織，一般用7號(hào)絲線于肛旁縫扎固定，再次消毒痔上黏膜區(qū)。④無(wú)齒組織鉗輕輕提起痔上黏膜區(qū)，用2-0可吸收線于齒線上約2～2.5 cm處（俯臥折刀位9點(diǎn)位）進(jìn)針，按順時(shí)針?lè)较蛟陴つは聦有泻砂p合，約4～5針后于進(jìn)針處出針，縫針間保持相同間距且在同一水平面，同時(shí)不得過(guò)深損傷肌層或過(guò)淺僅在黏膜層，在3點(diǎn)位距齒線上約2～2.5 cm處即同一水平面縫合一針做牽引線，一般不需要使用肛鏡縫扎器，只有透明肛鏡不能很好的插入至齒線上的情況下才使用。⑤檢查吻合器沒(méi)有問(wèn)題后，旋開(kāi)圓形吻合器至最大位置，將釘鉆頭置入至荷包線的上方，慢慢收緊荷包線使痔上組織完全進(jìn)入空腔中并打結(jié)，用帶線器將縫線和牽引線尾端從吻合器兩側(cè)孔拉出并打結(jié)做牽引用，開(kāi)始旋緊吻合器的同時(shí)適度牽拉荷包縫合線，旋緊至安全擊發(fā)范圍后，打開(kāi)保險(xiǎn)，一次性用力擊發(fā)，擊發(fā)后保持閉合狀態(tài)30 s，擊發(fā)前女性患者必須做陰道檢查，防止傷及陰道后壁，旋開(kāi)吻合器，慢慢從肛管退出。⑥檢查切除的痔上黏膜環(huán)完整后，同時(shí)檢查吻合口黏膜是否完整，若吻合口有出血，用3-0可吸收腸線行“8”字縫扎止血；仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，退出透明肛鏡。⑦提起外痔，在其外側(cè)作一放射狀“V型或梭型”切口，銳鈍性分離靜脈曲張組織并切除，然后用3-0可吸收腸線于外痔切口處從里到外行連續(xù)縫合，同法處理其余點(diǎn)位外痔，一般于術(shù)后5～7 d拆線。術(shù)畢用敷貼貼敷創(chuàng)面。

1.6.3.2 對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù) ①麻醉后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，顯露內(nèi)痔。在痔塊基底部?jī)蓚?cè)皮膚用小剪刀作V形切口，注意只剪開(kāi)皮膚，不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離痔靜脈叢，沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側(cè)黏膜切開(kāi)少許，充分顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌下緣。③用彎血管鉗夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號(hào)粗絲線結(jié)扎一道，再貫穿縫合結(jié)扎一道，防止結(jié)扎不牢出血，最后剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0號(hào)腸線連續(xù)縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。④用同法切除其他兩個(gè)母痔。一般在切除的兩個(gè)痔塊之間，必須保留一條寬約1 cm的正常黏膜和皮膚，以免發(fā)生肛門(mén)狹窄。創(chuàng)面敷以凡士林紗布。

1.6.4 術(shù)后處理 要及時(shí)觀察創(chuàng)面，查看有無(wú)創(chuàng)面滲血、出血及遲發(fā)性出血。兩組術(shù)后均予抗感染、止血補(bǔ)液1～3 d，術(shù)后第1天予正常飲食及中藥止痛如神湯加減口服，保持大便通暢，每日便后首先使用我院自制中藥制劑痔瘺洗劑熏洗，然后紅光照射創(chuàng)面，再換藥。創(chuàng)面疼痛劇烈難忍者可適當(dāng)服用止痛片或肌注止痛針對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天小便不能自解者可予留置導(dǎo)尿。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)》：治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。即肛門(mén)功能恢復(fù)正常，排便通暢，無(wú)便血，便后無(wú)脫出，肛門(mén)下墜感消失。有效：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈，即肛門(mén)外形基本正常，無(wú)明顯便血及便后痔脫出，肛門(mén)下墜感減輕。無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化[9]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0版本進(jìn)行。滿足正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分類(lèi)數(shù)據(jù)以頻數(shù)表示。連續(xù)性變量?jī)山M間差異比較使用獨(dú)立t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量?jī)山M間比較使用Wilcoxon Mann-Whitney非配對(duì)檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

研究組50例患者治愈47例，有效3例，無(wú)效0例；對(duì)照組50例患者治愈37例，有效13例，無(wú)效0例（表2）。結(jié)果顯示，研究組治愈率顯著高于對(duì)照組（94% vs 74%，P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后出血0例，創(chuàng)面輕度水腫2例，創(chuàng)面延遲拆線1例，無(wú)創(chuàng)面感染患者。對(duì)照組術(shù)后出血1例，創(chuàng)面輕度水腫3例，創(chuàng)面延遲拆線1例，無(wú)創(chuàng)面感染患者（表2）。Wilcoxon Mann-Whitney非配對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究組術(shù)后出血、水腫、延遲拆線等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組平均住院時(shí)間比較

研究組平均住院天數(shù)為（6.6±2.1）d；對(duì)照組平均住院天數(shù)（7.8±3.4）d。研究組平均住院天數(shù)要顯著少于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4隨訪

兩組隨訪半年以上，均無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

1975年Thomson率先提出肛墊下移學(xué)說(shuō)[10]，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，成為現(xiàn)在痔病的主流學(xué)說(shuō)。肛墊由血管、Treitz肌、彈性纖維以及結(jié)締組織構(gòu)成[11-13]。1998年意大利學(xué)者Longo A[14]根據(jù)肛墊下移理論首次提出了PPH術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了痔微創(chuàng)治療的先河，既保留了肛墊及齒線的完整性[15，16]，又減少了疼痛等術(shù)后并發(fā)癥且恢復(fù)快[17-19]。姚禮慶等[20]報(bào)道PPH治療痔60例，術(shù)后有效率為100%，并發(fā)癥少，疼痛輕，恢復(fù)快，顯著改善術(shù)前癥狀，臨床療效良好。但我們通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多患者在使用PPH術(shù)治療后，其混合痔的外痔部分萎縮不明顯或未萎縮，可能與其不能完全阻斷其痔組織血供、伴有結(jié)締組織外痔等因素有關(guān)，因此，有必要術(shù)中一并切除外痔；但單純聯(lián)合外痔切除，首先不符合微創(chuàng)的初衷，其次創(chuàng)面愈合時(shí)間將延長(zhǎng)，術(shù)后疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥方面無(wú)明顯改善，也無(wú)法體現(xiàn)出與傳統(tǒng)手術(shù)相比較的優(yōu)越性；基于以上原因分析，本研究采用PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)改良治療環(huán)狀混合痔，既符合微創(chuàng)治療的初衷，又縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少了術(shù)后疼痛、水腫及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

外痔切除后行一期縫合術(shù)可以減少術(shù)后創(chuàng)面滲血或出血的發(fā)生，加快創(chuàng)面愈合，減輕傷口疼痛，減少創(chuàng)面滲出，降低水腫發(fā)生率；但因?yàn)榇嬖谛g(shù)后傷口可能感染的制約，國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道和研究較少，缺乏與其他手術(shù)療效及并發(fā)癥方面的系統(tǒng)比較。

本研究對(duì)行PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)治療的50例患者進(jìn)行觀察，僅1例患者術(shù)后創(chuàng)面偏紅，提前拆除縫線后見(jiàn)創(chuàng)面未愈合，術(shù)后14 d愈合，其余49例患者均5～7 d拆線，創(chuàng)面愈合佳，未見(jiàn)感染，其中2例創(chuàng)面輕度水腫，外敷消腫軟膏后好轉(zhuǎn)，出血0例，隨訪半年以上，均未見(jiàn)一例復(fù)發(fā)。

綜上所述，PPH結(jié)合外痔切除一期縫合術(shù)改良治療具有操作簡(jiǎn)單、療效滿意、創(chuàng)傷更小、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[21]，是治療環(huán)狀混合痔的理想改良術(shù)式，值得臨床上推廣。

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