虞邦映+李阿利+陳華忠+樊留博

[摘要] 發(fā)熱伴血小板減少綜合征是由一種新布尼亞科病毒引起的疾病，以發(fā)熱、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，病死率約12%～30%，部分患者病情加重會(huì)出現(xiàn)神志不清、抽搐、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。我院近1年來收治了 1例新型布尼亞病毒感染引起腦炎患者，采用高壓氧配合臨床的綜合治療，取得了滿意的療效。現(xiàn)回顧性分析患者的診治經(jīng)過并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對該疾病合并腦炎的認(rèn)識(shí)及診治，做到早診斷，早治療，以降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 新型布尼亞病毒； 發(fā)熱伴血小板減少綜合征； 高壓氧； 腦炎

[中圖分類號(hào)] R373 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0132-03

Hyperbaric oxygen therapy for a new type of Bunia virus infection complicated with cerebralitis： A case report and literature review

YU Bangying1 LI Ali2 CHEN Huazhong2 FAN Liubo1

1.Department of Rehabilitation，Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Infectious Diseases， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Fever complicated with thrombocytopenia syndrome is a disease caused by a new type of Bunia virus， with fever， thrombocytopenia and multiple organ dysfunction as the main clinical manifestations. The onset is acute， and the disease progress is rapid， with the mortality rate of about 12%-30%. Some patients with exacerbations will appear unconscious， convulsions， irritability and other neurological symptoms. Our hospital admitted one patient with encephalitis caused by a new type of Bunia virus infection within a year. Hyperbaric oxygen combined with clinical comprehensive treatment was applied， and satisfactory results were obtained. Now the patient's diagnosis and treatment are retrospectively analyzed， and the literature is reviewed， so as to improve the understanding of the disease complicated with encephalitis and diagnosis and treatment， and achieve early diagnosis and early treatment to reduce mortality.

[Key words] New type of Bunia virus； Severe fever with thrombocytopenia syndrome； Hyperbaric oxygen； Encephalitis

近幾年來，我國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病病例，后經(jīng)證實(shí)新型布尼亞病毒是該疾病的病原體。該病毒所引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合征（severe fever with throbocytopenia syndrome，SFTS）的病死率為12%～30%[1]，嚴(yán)重危害人類的生命安全，引起廣泛關(guān)注。自2011年6月我院感染科明確診斷了浙江省首例新型布尼亞病毒感染引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例以來[2]，我院確診新型布尼亞病毒感染病例數(shù)逐漸增多，現(xiàn)將高壓氧治療新型布尼亞病毒感染并發(fā)腦炎1例報(bào)道如下。

1臨床資料

男性，55歲，農(nóng)民，發(fā)病前一直在山林中工作，否認(rèn)蜱蟲叮咬史。因“腹瀉4 d，發(fā)熱、頭痛3 d，神志不清半天”入院?；颊哂?016年5月20日無誘因下出現(xiàn)腹瀉，次日出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，有惡心嘔吐數(shù)次。5月22日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)WBC 2.3×109/L， PLT 73×109/L，大便常規(guī)、頭顱CT均未見異常；給予“利巴韋林、頭孢曲松針”治療后無改善。半天前突然出現(xiàn)四肢抽搐，神志不清，長按人中穴后抽搐停止。于2016年5月24日入住我院。既往體健。入院查體：體溫38.6℃，血壓117/78 mmHg，神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸項(xiàng)強(qiáng)直，壓眶反射陽性，雙肺聽診未聞及啰音，律齊，腹軟，左側(cè)上下肢癱瘓?jiān)囼?yàn)陽性，右上肢無自主運(yùn)動(dòng)，右下肢刺激后可水平運(yùn)動(dòng)。入院后輔助檢查：血糖 6.78 mmol/L；頭顱MRI提示右外囊部及中腦炎癥；腦脊液：色略黃，透明，細(xì)胞數(shù)20×106/L，葡萄糖3.25 mmol/L，蛋白1.0 g/L，氯化物125 mmol/L；血常規(guī)：WBC 1.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.9×109/L，PLT 58×109/L；凝血功能：PT 15.5s，APTT 65 s；肝腎功能：ALT 187 U/L，AST 302 U/L，TB 10.8 μmol/L，LDH 376 U/L，CKMB 87 U/L，Cr 103 μmol/L；PCR檢測外周血發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（severe fever with throbocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）核酸陽性；BNP 440 pg/mL，TnI正常；尿蛋白（+）；心電圖：竇性心律；骨髓報(bào)告：粒系、核系成熟障礙，可見嗜血現(xiàn)象；CRP 8.2 mg/L；PCT 0.31 ng/mL；血培養(yǎng)、出血熱抗體等陰性；診斷為新型布尼亞病毒感染并發(fā)病毒性腦炎。住院期間給予甘露醇降顱內(nèi)壓、鼻飼營養(yǎng)、吉粒芬針升白細(xì)胞、利巴韋林針抗病毒、神經(jīng)節(jié)苷酯鈉營養(yǎng)腦細(xì)胞、輸注免疫球蛋白、激素、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療，同時(shí)給予高壓氧輔助治療。高壓氧治療壓力為2.0 ATA，每日1次，10次為1個(gè)療程?；颊咧委?個(gè)療程后神志恢復(fù)正常，肌張力、肌力逐漸有所恢復(fù)，無再發(fā)肢體抽搐，復(fù)查頭顱MRI提示右外囊部及中腦炎癥較前明顯改善，復(fù)查腦脊液各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞、血小板，肝功能、心肌酶、乳酸脫氫酶、凝血功能、肌酐等均恢復(fù)正常，于2016年7月15日出院。出院后繼續(xù)門診行高壓氧治療2個(gè)療程，隨訪半年，患者肌力、肌張力均恢復(fù)正常，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。endprint

2 討論

發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SFTS）是一種由新型布尼亞病毒感染引起的新發(fā)自然疫源性疾病。SFTSV感染最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、消化道癥狀、肌痛、淋巴結(jié)腫大，神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)也很常見。實(shí)驗(yàn)室檢測最常見的異常為白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶、CK升高等[3]。根據(jù)近年來的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，目前已在河南、安徽、遼寧、湖北、山東、江蘇、浙江等7省發(fā)現(xiàn)SFTS病例，主要分布上述省份的山區(qū)及丘陵地帶的農(nóng)村。發(fā)病高峰在5～9月份。該疾病潛伏期尚不明確，可能為1～2周[4]。SFTS的傳播途徑目前尚不明確，部分病例發(fā)病前有明確的蜱蟲叮咬史[2，5，6]，并從該病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離出該病毒，因此蜱蟲叮咬可能是主要傳播途徑之一[7]。本報(bào)道中的患者為中年人，發(fā)病時(shí)間為該疾病的發(fā)病高峰季節(jié)，雖否認(rèn)蜱蟲叮咬史，但發(fā)病前一直在山林中工作，考慮可能存在其他一些傳播方式，如傳染源分泌物污染食物經(jīng)消化道傳播或在空氣中形成氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播等。

SFTSV屬于布尼亞病毒科，白蛉病毒屬，是由我國學(xué)者Yu L等[1]首次從患者血液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。該病毒具有泛嗜性[8]，可導(dǎo)致消化道、心臟、肝臟、腎臟、胰腺、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能異常。SFTS病情較兇險(xiǎn)，少數(shù)重癥患者因多臟器功能衰竭而死亡[9-12]。本研究中的患者臨床表現(xiàn)如下：急性起病，畏寒發(fā)熱、嘔吐、全身乏力、腹瀉等消化道癥狀，無明顯腹痛；血小板、白細(xì)胞下降顯著；凝血功能異常，PT、APTT輕度延長；輕微的腎臟損害如以尿蛋白陽性為主，血肌酐輕度升高，未出現(xiàn)明顯少尿、無尿等癥狀；肝功能輕中度異常，以酶代謝異常為主，膽紅素代謝基本正常；有心肌損害即早期出現(xiàn)BNP輕度升高，AST、LDH、CKMB升高明顯；最為顯著特點(diǎn)即出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為神志不清、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴有肌力、肌張力的異常，腦脊液及頭顱MRI檢查呈現(xiàn)出病毒性腦炎的改變。目前新型布尼亞病毒導(dǎo)致的病毒性腦炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，但以往有研究報(bào)道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，漢坦病毒可引起乳鼠腦部（以皮質(zhì)層和海馬部為主）的神經(jīng)細(xì)胞凋亡以及缺氧性的改變[13]，提示SFTS的神經(jīng)系統(tǒng)損害可能由于病毒本身的侵襲所致?？傊?，其發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究明確。

目前新型布尼亞病毒感染臨床上沒有特異的有效治療方法，仍以對癥支持治療為主[14]。Gowen BB等[15]通過體外實(shí)驗(yàn)，提示利巴韋林對布尼亞病毒有抑制作用，應(yīng)盡早抗病毒及對癥支持治療，減少該病毒對臟器功能的損害。但是接受利巴韋林抗病毒治療的患者較沒有接受的患者貧血和高淀粉酶血癥的發(fā)生率高，因此用利巴韋林治療SFTS患者應(yīng)謹(jǐn)慎[16]。絕大多數(shù)SFTS患者通過對癥支持治療之后預(yù)后良好，但既往合并有高齡、基礎(chǔ)疾病、住院延遲、早期出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥、心律失常、心力衰竭等情況往往提示預(yù)后差[4]。本報(bào)道中的患者在病程中并發(fā)了病毒性腦炎，出現(xiàn)神志不清、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌力及肌張力異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在積極抗病毒、降顱內(nèi)壓、輸注丙球、激素抗炎、營養(yǎng)腦細(xì)胞等綜合治療基礎(chǔ)上并給予高壓氧輔助治療，患者神志恢復(fù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年，患者肌力、肌張力均逐漸恢復(fù)正常，未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。病毒性腦炎患者的腦細(xì)胞損傷、鈉源功能失調(diào)、血腦屏障通透性改變以及繼發(fā)腦水腫，整個(gè)過程中缺氧起著非常重要的作用，糾正腦缺氧，則可以逆轉(zhuǎn)以上病變，而高壓氧正好能夠有效的糾正缺氧，聯(lián)合高壓氧治療，有助于解除腦組織缺氧、降低顱內(nèi)壓力，改善腦缺血發(fā)展、減輕腦水腫，對延長腦循環(huán)阻斷安全時(shí)限、促進(jìn)腦復(fù)蘇具有及其重要的作用[17]。本報(bào)道中的患者在出現(xiàn)上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)積極給予高壓氧輔助治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，同時(shí)出院后門診繼續(xù)給予高壓氧輔助治療2個(gè)療程，隨訪半年后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新型布尼亞病毒并發(fā)的病毒性腦炎應(yīng)用高壓氧治療促進(jìn)病情恢復(fù)的機(jī)制可能如下：①高壓氧可顯著改善病變區(qū)域的血氧供應(yīng)，促進(jìn)有氧分解，糾正酸中毒，對神經(jīng)組織再生和側(cè)支循環(huán)建立非常有利，恢復(fù)腦細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)受損腦細(xì)胞的修復(fù)[18]。②高壓氧可以使椎動(dòng)脈血流增加，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干部位氧分壓增高，有助于改善生命機(jī)能活動(dòng)，促進(jìn)昏迷患者蘇醒[19]。此外高壓氧還可以通過提高體內(nèi)免疫細(xì)胞的吞噬能力來恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，從而抵抗病毒的侵犯[20]。

目前高壓氧作為一種無創(chuàng)治療手段，配合藥物治療各種原因引起的急性期、昏迷的病毒性腦炎患者，其在加速蘇醒和促進(jìn)腦功能的恢復(fù)方面效果較好，出現(xiàn)的后遺癥較少。且高壓氧治療無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

至今為止還未研制出應(yīng)用于人類的新型布尼亞病毒疫苗及特別有效的治療方案。所以，我們要依賴于SFTSV的早期快速檢測技術(shù)來對疾病進(jìn)行預(yù)防和控制。同時(shí)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)與指導(dǎo)，做到有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，降低重癥患者的病死率。

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