林曉玲， 鄧超文 譯， 胡國(guó)信 審校

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

《2017年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南：彈性成像檢查在評(píng)估肝纖維化中的作用》摘譯

林曉玲1，2， 鄧超文1，2譯， 胡國(guó)信2審校

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院， 廣州 511436； 2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 感染性疾病科， 廣東 深圳 518036)

肝硬化； 彈性成像技術(shù)； 美國(guó)； 診療準(zhǔn)則

本指南由美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association, AGA)提出，旨在明確振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像(vibration-controlled transient elastography，VCTE, 本文譯為超聲瞬時(shí)彈性成像)檢查在評(píng)估肝纖維化中的作用。AGA在制訂本指南時(shí)根據(jù)GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低(表1)，推薦等級(jí)分為強(qiáng)和有條件(表2)。

表1 GRAED系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量的定義

1 前言

在慢性肝功能不全的患者中，評(píng)估肝纖維化的程度具有重要的意義。雖然目前非侵入性檢查技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是在評(píng)估肝纖維化程度上仍然以肝穿刺活組織檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。1923年經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查首次提出后，肝組織學(xué)檢查就開(kāi)始廣泛應(yīng)用于評(píng)估丙型肝炎、乙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化及血色病等疾病的診斷和分期。盡管經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查相對(duì)安全可靠，但仍是一項(xiàng)侵入性操作，超過(guò)30%的患者在術(shù)中感到明顯疼痛，小于1%的患者并發(fā)嚴(yán)重的出血，2%～3%的患者在術(shù)后需要住院進(jìn)一步治療，甚至有0.33%的致死率。此外，經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查還存在著抽樣誤差、標(biāo)本觀察者水平有差異、標(biāo)本量少、難以連續(xù)重復(fù)等缺點(diǎn)。因此，非侵入性檢查在評(píng)估肝纖維化中的重要性越來(lái)越得到美國(guó)乃至全球醫(yī)生的重視，而在歐洲和拉丁美洲已經(jīng)將其列入了臨床實(shí)踐指南。越來(lái)越多的非侵入性肝纖維化評(píng)估技術(shù)得到了發(fā)展，包括直接和(或)間接的肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物、瞬時(shí)彈性成像、2D剪切波彈性成像、聲脈沖輻射力成像、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像以及磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography，MRE)。

表2 GRADE系統(tǒng)對(duì)推薦強(qiáng)度的定義

在美國(guó)，VCTE檢查是應(yīng)用最廣泛的評(píng)估肝纖維化的影像學(xué)方法。VCTE檢查有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)具有可移動(dòng)性，能夠?qū)崿F(xiàn)快速的床旁操作；(2)檢查值具有較廣的參考范圍(2.5～75 kPa)，能夠?qū)崿F(xiàn)在同一觀察者和不同觀察者間重復(fù)操作；(3)在大量的肝病患者中得到有效驗(yàn)證。VCTE檢查通常將M型探頭(25～65 mm)或XL型探頭(35～75 mm)置于右側(cè)第9～11肋間隙的皮膚上，獲取不少于10次的有效肝硬度測(cè)量值(10次測(cè)量值的四分位數(shù)間距與中位數(shù)的比值≤ 30%是最重要的有效性評(píng)價(jià))，設(shè)備根據(jù)所得的測(cè)量值分析得出肝硬度值。但是，VCTE檢查仍存在一定的局限性，如技術(shù)性能上的限制(肋間隙的寬度、肥胖等)；在有明顯肝纖維化、晚期肝纖維化或肝硬化患者的肝臟不同切面會(huì)得出不同的測(cè)量值；在急性肝炎、酗酒、進(jìn)食后2～3 h內(nèi)、充血性心力衰竭和肝外膽汁淤積者中會(huì)出現(xiàn)測(cè)量值不精確的情況。根據(jù)目前的技術(shù)水平和認(rèn)識(shí)，本指南結(jié)合臨床中的主要問(wèn)題提出了相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。

2 臨床問(wèn)題

臨床問(wèn)題1：VCTE檢查與APRI指數(shù)(AST與PLT比值)在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問(wèn)題2：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見(jiàn)：AGA建議診斷慢性丙型肝炎患者肝硬化，應(yīng)用VCTE檢查優(yōu)于其他非特異性、非侵入性檢查方法，如血清學(xué)檢驗(yàn)(APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù))等。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等)

臨床問(wèn)題3：成人丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到多少可以明確診斷肝硬化，可以避免肝穿刺活組織檢查，并開(kāi)始治療？

推薦意見(jiàn)：AGA建議慢性丙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問(wèn)題4：經(jīng)抗病毒治療后達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的成人慢性丙型肝炎患者，VCTE檢查肝硬度值多少以內(nèi)可以排除肝硬化的進(jìn)展，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)？

推薦意見(jiàn)：經(jīng)抗病毒治療后達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答的非肝硬化慢性丙型肝炎患者，AGA建議經(jīng)治療后完善VCTE檢查，肝硬度值<9.5 kPa可排除肝硬化進(jìn)展。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

注釋：應(yīng)用VCTE檢查肝硬度值<9.5 kPa的非肝硬化患者，進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查和肝纖維化指標(biāo)檢查無(wú)太大意義，但為預(yù)防原發(fā)性肝癌的發(fā)生，建議可繼續(xù)住院進(jìn)一步?？圃\治。

臨床問(wèn)題5：VCTE檢查與APRI指數(shù)在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

臨床問(wèn)題6：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人慢性乙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見(jiàn)：AGA建議診斷慢性乙型肝炎患者肝硬化，應(yīng)用VCTE檢查優(yōu)于其他非特異性、非侵入性檢查方法(如APRI指數(shù)、FIB-4指數(shù)等)。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問(wèn)題7：成人慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見(jiàn)：AGA建議慢性乙型肝炎患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到11.0 kPa可診斷肝硬化。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問(wèn)題8：VCTE檢查與APRI指數(shù)在診斷成人非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)肝硬化的比較？

臨床問(wèn)題9：VCTE檢查與FIB-4指數(shù)在診斷成人NAFLD肝硬化的比較？

推薦意見(jiàn)：AGA目前無(wú)法明確VCTE檢查在診斷成人NAFLD肝硬化中的作用。(無(wú)推薦；缺乏證據(jù))

臨床問(wèn)題10：成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到多少可以診斷肝硬化，并可以避免肝穿刺活組織檢查？

推薦意見(jiàn)：AGA建議成人慢性酒精性肝病患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到12.5 kPa可診斷肝硬化。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

臨床問(wèn)題11：懷疑肝硬化代償期的成人患者行VCTE檢查肝硬度值達(dá)到多少可以明確排除高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張，并可以避免進(jìn)一步行常規(guī)內(nèi)鏡檢查？

推薦意見(jiàn)：AGA建議肝硬化代償期患者行VCTE檢查，肝硬度值達(dá)到19.5 kPa則需行電子胃腸鏡檢查以評(píng)估食管靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)性。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

注釋：合并有食管靜脈曲張或門靜脈高壓的肝硬化患者，VCTE檢查肝硬度值<19.5kPa時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，內(nèi)鏡檢查的價(jià)值更高，可選擇內(nèi)鏡檢查。

臨床問(wèn)題12：對(duì)于懷疑慢性肝病并經(jīng)歷非肝臟手術(shù)治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度值達(dá)到多少能夠臨床診斷門靜脈高壓(出現(xiàn)食管靜脈曲張)，可以減少對(duì)門靜脈高壓的常規(guī)侵入性檢查(如內(nèi)鏡、肝門靜脈壓力測(cè)定)？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于懷疑慢性肝病并經(jīng)歷非肝臟手術(shù)治療的成人患者，VCTE檢查肝硬度達(dá)17.0 kPa能夠臨床診斷門靜脈高壓,同時(shí)需要外科進(jìn)一步處理。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

注釋：對(duì)于VCTE檢查肝硬度值<17.0 kPa，特別是存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，侵入性檢查(如內(nèi)鏡、肝門靜脈壓力測(cè)定)在評(píng)估臨床門靜脈高壓上并沒(méi)有很高的價(jià)值?；颊咝羞x擇性非肝臟手術(shù)時(shí)，當(dāng)出血發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)小時(shí)可以選擇內(nèi)鏡篩查。

臨床問(wèn)題13：MRE與VCTE在診斷成人慢性丙型肝炎患者肝硬化的比較？

推薦意見(jiàn)：AGA建議成人慢性丙型肝炎患者應(yīng)用VCTE檢查診斷肝硬化優(yōu)于MRE檢查。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

臨床問(wèn)題14：MRE與VCTE在診斷成人NAFLD患者肝硬化的比較？

推薦意見(jiàn)：對(duì)于患有NAFLD并且肝硬化風(fēng)險(xiǎn)較高的成人患者，AGA建議應(yīng)用MRE檢查診斷肝硬化優(yōu)于VCTE檢查。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：低)

對(duì)于患有NAFLD但肝硬化風(fēng)險(xiǎn)較低的成人患者，AGA未提出MRE及VCTE在診斷肝硬化中的優(yōu)劣。(無(wú)推薦；缺乏證據(jù))

注釋：肝硬化高風(fēng)險(xiǎn)人群是指高齡、肥胖(特別是中心性肥胖)、合并糖尿病、轉(zhuǎn)氨酶升高>2倍正常值上限的NAFLD患者，估計(jì)肝纖維化患病率為30%。肝硬化低風(fēng)險(xiǎn)人群是指僅有影像學(xué)資料提示脂肪肝的NAFLD患者，估計(jì)肝纖維化患病率≤5%。

3 總結(jié)

評(píng)估慢性肝病患者肝纖維化程度仍是臨床治療中的重要一環(huán)，需要仔細(xì)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)結(jié)果。雖然肝穿刺活組織檢查仍是急、慢性肝功能不全診斷的重要手段，但需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中更好的運(yùn)用非侵入性檢查對(duì)肝纖維化進(jìn)行評(píng)估。薈萃分析研究表明，VCTE檢查能夠在可接受的范圍內(nèi)診斷慢性肝病患者肝纖維化程度，特別是對(duì)慢性乙型肝炎和慢性丙肝炎患者，而MRE檢查在診斷NAFLD患者肝纖維化的準(zhǔn)確性相對(duì)更高。本指南主要為解決臨床中常見(jiàn)的問(wèn)題，仍有部分不足之處。未來(lái)需要更多研究進(jìn)一步明確VCTE、MRE和其他新興技術(shù)在診斷肝纖維化中的作用，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

[本文首次發(fā)表于Gastroenterology, 2017, 152: 1536-1543]

AnexcerptofAmericangastroenterologicalassociationinstituteguidelineontheroleofelastographyintheevaluationofliverfibrosis(2017)

LINXiaoling,DENGChaowen,HUGuoxin. (GraduateSchool,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China)

liver cirrhosis; elasticity imaging techniques; United States; practice guideline

R575.2

B

1001-5256(2017)10-1895-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.009

2017-06-05；

2017-06-05。

林曉玲(1986-)，女，主要從事肝纖維化方面的研究。

胡國(guó)信，電子信箱：huguoxin8228@sina.com。

引證本文：LIN XL, DENG CW, HU GX. An excerpt of American gastroenterological association institute guideline on the role of elastography in the evaluation of liver fibrosis(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1895-1897. (in Chinese)

林曉玲， 鄧超文， 胡國(guó)信. 《2017年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南：彈性成像檢查在評(píng)估肝纖維化中的作用》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1895-1897.

(本文編輯：王 瑩)